脓毒症及脓毒症液体治疗
中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)
液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 研究发现，大量使用生理盐水或以其为溶媒的液体 进行液体复苏将导致稀释性高氯性酸中毒的发生。
一项前瞻性、非盲、序贯试验对773例干预期（限 氯液体治疗组， 脓毒症患者 55例）和760例对照 期（不限氯液体治疗组，脓毒症患者75例； P＝ 0.08）的危重患者的研究发现：限氯液体治疗组患 者平均肌酐升高水平低于不限氯 液体治疗组，其肾 脏损伤或衰竭的发生率明显低于不限氯液体治疗组 （8.4% 比14%，P＜0.001），其需进行RRT的患 者数量也明显少于不限氯液体治疗组（6.3% 比 10%，P＝0.005），而两组间的院内病死率、住院 时间、ICU住院时间及出院患者RRT治疗率无明显 差异。
我们对CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、 ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5项RCT 研究进行Meta分析显示，应用白蛋白进行液体复苏 并不会增加严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d 病 死率。
因此，严重脓毒症和脓毒性休克患者进行胶体复苏 时可考虑应用白蛋白。 然而目前的结论显示，液体复苏时使用白蛋白并不 能降低患者病死率，且由于其价格较为昂贵，建议 医师在治疗时认真考虑患者病情、药品价格及供应 情况等社会因素。
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍 和/或组织灌注不足 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经 液体治疗后仍无法逆转
明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2 个标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h超 过 20 mL/kg）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。
每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。
与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。
拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。
本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。
本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。
具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。
2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。
3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。
5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。
7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。
二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。
同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-2021年华医网继续教育答案
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）A、根据中心静脉压补液B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500mlE、开始5小时内给晶体液30ml/kg2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）A、胶体液B、白蛋白C、贺斯D、晶体液[正确答案]E、以上都是3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）A、去甲肾上腺素[正确答案]B、肾上腺素C、多巴胺D、血管加压素E、以上都是4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）A、2000年B、2004年[正确答案]C、2008年D、2012年E、2014年5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）A、可降低死亡率B、对危重病人有害C、不降低死亡率[正确答案]D、宜用于轻症病人E、以上都是6、多巴胺适用于下列哪一项病人（）A、快速型心律失常风险很低B、相对或绝对心动过缓C、符合A与B项病人[正确答案]D、低血压病人均适合E、以上都是7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（）A、多巴酚丁胺[正确答案]B、多巴胺C、肾上腺素D、654-2E、去甲肾上腺素8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）A、白蛋白B、晶体液C、羟乙基淀粉[正确答案]D、平衡晶体液E、生理盐水9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（）A、万文B、贺斯C、白蛋白[正确答案]D、低分子右旋糖苷E、胶体液10、对脓毒症与脓毒症休克患者，作病原菌培养的时间是（）A、30分钟内B、45分钟内[正确答案]C、60分钟内D、120分钟内E、90分钟(二)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（二）1、对脓毒症与脓毒症休克尽早给抗生素时间是（）A、30分钟内B、45分钟内C、1小时内[正确答案]D、2小时内E、3小时内2、对大多数严重脓毒症与脓毒症休克，抗生素治疗疗程是（）A、1周B、7-10天[正确答案]C、10-14天D、15天E、20天3、关于念珠菌感染的危险因素说法错误的是（）A、免疫缺陷状态B、长期放置导管；近期大手术C、肠外营养，坏死性胰腺炎D、健康人患肺炎3天[正确答案]E、长期住院4、除哪一项外，余均可静脉注射（）A、阿莫西林B、头孢霉素C、万古霉素[正确答案]D、美罗培南E、青霉素5、延长T>MIC的方法是()A、增大负荷量B、增高峰值C、增加总量D、增多给药次数或持续给药[正确答案]E、减少负荷量6、根据专家共识，除哪一项外，余均为降级治疗的依据（）A、临床症状改善B、生物标记物（降钙素原）提示感染改善C、联合使用抗生素一段固定疗程D、用药3天[正确答案]E、休克缓解，升压药减量7、除哪一项外，余均为选用抗生素的依据（）A、病史过程B、感染部位及抗生素对此部位的穿透性C、感染场所D、性别[正确答案]E、是否并存免疫缺陷(三)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（三）1、使用氢化考的松剂量，24小时是（）A、100mgB、200mg[正确答案]C、300mgD、500mgE、800mg2、对于脓毒症相关的贫血（）促红细胞生成素治疗A、使用B、不使用[正确答案]C、可以使用D、不知道E、以上都是3、对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者采用较高的PEEP（）较低的PEEPA、优于[正确答案]B、差于C、等于D、无法比较E、以上都不是4、对成人脓毒症诱导的严重ARDS（Pao2/Fio2<150）患者，使用神经肌肉阻滞剂要不大于（）hA、6B、12C、24D、48[正确答案]E、965、对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者采用30cmH2O上限平台压（）较高的平台压A、优于[正确答案]B、差于C、等于D、无法比较E、以上都不是6、脓毒症与脓毒症休克使用糖皮质激素的指征是（）A、液体治疗无效B、使用升压药无效C、液体治疗与使用升压药无效[正确答案]D、凡休克病人均需使用E、以上都不对7、下面论述说法正确的是（）A、轻度凝血异常，则应输新鲜血浆B、对脓毒症推荐使用免疫球蛋白C、对脓毒症推荐使用血液净化D、一般情况下，输红细胞的指征是HB<70g/L[正确答案]E、一般情况下，输红细胞的指征是HB<50g/L8、对ARDS病人不推荐无创通气的理由说法错误的是（）A、不能调节低潮气量B、不能调节高PEEPC、病程较长D、不便于沟通[正确答案]E、易出现合并症(四)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（四）1、不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学的pH值是（）A、≧7.00B、≧7.15[正确答案]C、≧7.20D、≧7.25E、≧7.352、对ICU脓毒症患者，控制血糖采用规范化方案，在两次血糖>（）开始胰岛素治疗A、100mg/dLB、120mg/dLC、140mg/dLD、180mg/dL[正确答案]E、200mg/dL3、在不出现低血糖前提下，对选择性病人血糖可控制在（）A、80-120mg/dLB、100-140mg/dL[正确答案]C、140-180mg/dLD、180-200mg/dLE、以上均可4、指南推荐对静脉输注胰岛素病人应该每（）监测1次血糖，直到血糖水平以及胰岛素剂量稳定A、0.5小时B、1-2小时[正确答案]C、2-3小时D、3-4小时E、4-5小时5、脓毒症病人发生应激性溃疡的独立因素是（）A、有肝病B、肾代替治疗者C、脏器衰竭积分高者D、以上均是[正确答案]E、以上均不是6、下列哪些病人需要比外科ICU病人保持较高的血糖（）A、糖尿病B、慢性高血糖C、内科病人D、以上均是[正确答案]E、以上都不是7、对于机械通气的脓毒症患者推荐（）连续性或者间断性镇静A、尽量最小化[正确答案]B、尽量最大化C、不使用D、限制使用E、不确定(五)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（五）1、早期给热量的定义是（）A、12小时内B、24小时内C、36小时内D、48小时内[正确答案]E、96小时内2、指南建议测胃残余量的指征是（）A、常规测定B、喂养不耐受C、反流误吸高风险D、B或C[正确答案]E、以上都是3、下列各组中，12个月入康复医院增多的是（）A、70%热量B、10-20卡/hC、40%-60%热量D、20%热量[正确答案]E、30-40卡/h4、促胃动力学药物的不良反应有(）A、QT间期延长B、室性心律失常C、猝死D、以上均是[正确答案]E、以上都不是5、胃喂养不耐受的高危人群是（）A、胃肌轻瘫B、糖尿病C、接受镇静剂D、以上均是[正确答案]E、以上都不是6、有关脓毒症的营养治疗说法正确的是（）A、推荐使用omega-3脂肪酸B、推荐使用促胃动力药物[正确答案]C、推荐使用静脉硒D、推荐使用精氨酸E、推荐使用激素7、对脓毒症与脓毒症休克病人首选（）A、早期肠外营养B、早期肠道联合营养C、早期肠道营养[正确答案]D、早期宜禁食E、早药物治疗期8、低热量的定义是（）A、70%标准热量[正确答案]B、40%标准热量C、80%标准热量D、50%标准热量E、60%标准热量9、脓毒症与脓毒症休克病人如早期肠道营养不可行，则采用（）A、前7天静脉葡萄糖B、耐受的肠道营养C、A+B项[正确答案]D、肠外营养E、以上都是。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
脓毒症的液体治疗护理课件
护理措施
01
02
03
04
液体治疗
根据患者病情和医生指导，合 理安排输液种类和量，维持水
、电解质平衡。
疼痛护理
评估患者疼痛程度，遵医嘱给 予适当的镇痛药，缓解患者疼
痛。
皮肤护理
保持患者皮肤清洁、干燥，预 防压疮等并发症。
心理护理
关注患者心理状态，给予心理 疏导和支持，帮助患者树立战
胜疾病的信心。
护理评估
年龄与基础疾病
病原体类型与耐药性
老年人和存在基础疾病的患者预后相对较 差。
不同病原体类型和耐药性的影响，也会对 预后产生影响。
05
脓毒症的案例分享
案例一：脓毒症患者的液体治疗护理
01
患者基本信息
患者张某，男性，52岁，因高热、咳嗽、呼吸困难等症状入院。
02 03
液体治疗护理过程
在患者入院后，医生根据病情诊断为脓毒症，并制定了液体治疗方案。 通过监测患者的生命体征和液体平衡状态，及时调整输液量和种类，同 时注意观察患者的反应和症状变化。
护理效果
经过一周的液体治疗护理，患者张某的症状得到明显缓解，体温恢复正 常，呼吸平稳，病情得到有效控制。
案例二：脓毒症患者的护理经验分享
患者基本信息
患者李某，女性，78岁，因肺部感染引发脓毒症入院。
护理经验分享
在患者李某的护理过程中，护士采取了一系列有效的护理措施，如保持呼吸道通畅、定时记录生命体征、观察病情变 化、及时与医生沟通等。同时，护士还对患者进行了心理疏导和健康教育，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
液体治疗的种类
01
02
03
晶体液
如生理盐水、乳酸林格氏 液等，可快速补充血容量 ，但长时间使用可能导致 电解质紊乱。
2012国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南(SSC)
3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）
4a.严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。
3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）
4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）
5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UG）
2.脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）
3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松药（<48h）
血糖控制
1.严重脓毒症患者出现2次连续血糖>180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）
6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。
7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。
8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
脓毒症液体治疗急诊专家共识
脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。
早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。
脓毒症患者液体复苏流程主要推荐意见1、需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。
其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。
”2、在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。
3、（1）首先应当确定患者是否有感染存在。
对于急诊感染患者，可采用qSOFA 评分结合NEWS 或进行病情判断，NEWS 同时作为病情转变的客观指标进行观察。
（2）乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。
4、脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏。
5、（1）晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可以选择人工胶体液；对于明确低蛋白血症的患者可以选择白蛋白。
（2）在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。
6、通过密切监测避免误治，包括休克类型错误及输液过量；可以使用血管活性药物提升血压, 推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg ；尽早对感染等原发病采取处理措施。
专家组建议1、脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。
2、通过发热、白细胞、PCT、CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。
3、病情评估推荐采用qSOFA 或NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。
NEWS 在4~6 分时，应当进行留观和支持治疗；而NEWS ≥7 分，则需要密切监护；NEWS ≥9 分，进抢救室进行全方位抢救支持。
2018脓毒症液体治疗急诊专家共识
2018脓毒症液体治疗急诊专家共识背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，通常由致病菌进入人体导致。
据统计，全球每年有超过180万人死于脓毒症。
然而，脓毒症治疗并非易事，其液体治疗方案一直备受争议，未能达成共识。
为解决这一问题，2018年，脓毒症液体治疗急诊专家共同制定了一份共识，以指导临床治疗。
共识内容液体治疗的目的液体治疗在脓毒症的治疗中有着重要作用。
液体的主要目的是维持循环和组织灌注，同时也可作为输注抗生素的载体。
初始的液体治疗应该提高血压、改善微循环和氧输送，有助于恢复组织功能。
液体治疗的原则液体治疗的原则是以个体为中心，根据患者具体情况，分析其病情、代谢和液体平衡状况、循环容量等各方面因素，制定合理的液体治疗方案。
充分注重液体平衡，保障患者营养、水、电解质平衡，避免并发症的发生。
不应进行过度液体复苏尽管液体治疗在脓毒症治疗中至关重要，但并不意味着应该进行过度液体复苏。
应根据患者的具体情况调整液体剂量和速率，达到维持血流灌注的目的。
同时，尽可能避免出现肺水肿和心力衰竭等并发症。
具体液体治疗的方案感染早期的液体治疗，应关注有效循环血量恢复，输注晶体液或/和天冬氨酸肽类液体，支持动脉压。
之后的治疗，应优先考虑稳定血流动力学和血压的前提下，注重组织灌注、提高生命质量，而不是盲目增加液体治疗的量和速度。
此外，还应根据患者病情等因素确定输液的种类、剂量、速度等因素。
在液体治疗面临许多不确定性风险的情况下，制定全面一致的脓毒症液体治疗急诊专家共识，对于指导临床治疗具有重要意义。
液体治疗的关键点应该在于精准评估病情，科学、有效地制定治疗方案，努力达到治愈和提高生命质量双重目的。
脓毒症液体治疗急诊专家共识
脓毒症液体治疗急诊专家共识1概述脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。
脓毒症被定义为“由感染引起的生理学、病理学以及生物化学异常的临床综合征”或“机体对感染反应失控而引起的致死性器官功能不全”。
脓毒症休克则是由“脓毒症引发的循环、细胞或代谢异常，并由此造成病死率增加”的临床状态[1]。
无论是脓毒症患者还是发展为脓毒症休克的患者，机体对感染的反应均使体内广泛血管扩张、毛细血管渗漏，进而造成有效循环血量不足、微循环功能障碍、电解质紊乱及酸中毒等内环境变化。
因此，脓毒症是急诊科感染性疾病的重要致死因素，受到了急诊医学、重症医学、感染病学等学科专家的广泛关注。
拯救脓毒症患者行动(Surviving Sepsis Campaign, SSC)2004年制定了《国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南》，并在以后的每四年进行一次更新[2]，为脓毒症的临床诊治提供的依据。
中华医学会重症医学分会也曾于2014年制定了《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南》[3]。
同样，中国医师协会急诊分会在2014年也制定《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》[4]。
中外专家制定的指南、共识对脓毒症与脓毒症休克的临床诊断与治疗起到了积极的指导作用。
早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。
其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。
目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。
基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。
为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。
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♞ Bundle的基石----- 创立了重症医学重要的治疗理念
EGDT的争议与挑战
EGDT基于Rivers发表的方案，该推荐描述采用一系列包括CVP和Scvo2在内 的一系列“目标”，但该方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量 RCT试验中未见显著降低死亡率。
前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个 研究的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死 亡率为18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为 18.8%（预期为38%）。
脓毒性休克的诊断标准
1.存在感染或疑似感染。 2.序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分 （SOFA）较基线上升≥２分。
脓毒性休克的临床表现
1.原发感染症状：如发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激等。
2.休克代偿期：血压正常或略低，脉压低，器官灌注减少，苍白、少 尿，心慌烦躁。
3.休克失代偿期：心脑供血减少，烦躁加剧或嗜睡昏迷，持续低血压、 少尿无尿，皮肤花斑湿凉。检查有酸中毒。
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说 ①第一期 ：低灌注，发病6小时 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除， 反向容量复苏。（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
脓毒症休克液体复苏的时机
休克不同阶段，病理生理不同，液体管理策略也不同。目前主 张：
1.早期充分液体复苏（最优先）：早诊断、早补液，及时恢 复氧的输送，逆转组织缺氧，并最大限度地减少线粒体功能障碍。 可以降低病死率。
2.后期限制性输液：后期液体治疗对组织灌注的改善有限， 且病因未除，毛细血管仍扩张和渗漏，过多补液易引起水肿。要参 考血流动力学和灌注指标评估。
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入组SSC数据库的 患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为29%，而低依从性组死亡率达 38.6%，且随着依从性增高，每个季度死亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
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结论
♞更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗 ，与更低的风险调整后死亡率相关。 ♞如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识 别和治疗，可能能减少本可避免的死亡的发生。
• 1h－Bundle:
• 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水 平高于2 mmol/L则予重复测量
• 2. 在给予抗菌药物前获取血培养
要重视脓毒症器官衰竭评分，也要重视临床表现。
指南旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患 者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能 力。
脓毒症/脓毒性休克治疗进展及争议
♞ 2001年，Rivers提出EGDT（早期目标导向治疗）
♞循
证----- SSC指南
♞ 指 南 核 心----- Bundle(集束化治疗)
死率无差别。但是液体复苏的策略仍是积极的。
重症患者易发生容量不足
40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量
创伤、消化道溃疡
手术、产后大出血 急性大失血
体液过丢失
过分的限制液体输注
低血 容量
医源性因素
呕吐、腹泻、脱水、 利尿
血管外渗漏
烧伤、脓毒血症等 导致的毛细血管通 透性增加
液体过负荷对机体同样有负面影响
• 3. 给予广谱抗菌药物
• 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液
• 5. 如果患者在液体复苏期间或之 后仍处于低血压状态，则启用血 管加压药，以维持平均动脉压水 平>/=65 mm Hg
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序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
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两个50%
大约50%脓毒症发展为脓毒症休克。 脓毒症休克的住院病死率接近50%
脓毒症/脓毒性休克患者的液体治疗
保健五匹马，缰绳自己拉
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♞.脓毒症定义、诊断及液体复苏的重要性
♞.液体治疗的相关进展争议及监测指标
♞.脓毒症复苏液体的选择
CONTENTS
♞.总结
脓毒症/脓毒性休克的定义
1.脓毒症：感染+器官功能障碍。 2.脓毒性休克：感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱
4.休克难治期： 循环衰竭：顽固低血压、活性药效不佳。脓毒症休克的临床脓毒症/脓毒症休克诊断思维
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脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的目的
目的： 增加有效循环血量，进而增加静脉回流，提高心输出量，改善
灌注 增加氧的输送，挽救组织器官。 1.改善微循环：毛细血管密度增加，小动脉平均内径增宽。 2.降低病死率。与常规治疗比较，28天病死率33%对49%。 3.EGDT与常规液体治疗的价值受到质疑，主要在60d和90d病
Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 43:3–12