脓毒症及脓毒症液体治疗
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• 3. 给予广谱抗菌药物
• 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液
• 5. 如果患者在液体复苏期间或之 后仍处于低血压状态，则启用血 管加压药，以维持平均动脉压水 平>/=65 mm Hg
单击此处添加标题
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的 观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的 理解您传达的思想。
死率无差别。但是液体复苏的策略仍是积极的。
重症患者易发生容量不足
40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量
创伤、消化道溃疡
手术、产后大出血 急性大失血
体液过丢失
过分的限制液体输注
低血 容量
医源性因素
呕吐、腹泻、脱水、 利尿
血管外渗漏
烧伤、脓毒血症等 导致的毛细血管通 透性增加
液体过负荷对机体同样有负面影响
4.休克难治期： 循环衰竭：顽固低血压、活性药效不佳。 DIC：出血、贫血。 MODS：ARDS、无尿……
脓毒症休克的临床脓毒症/脓毒症休克诊断思维
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。 单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。
结论
♞更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗 ，与更低的风险调整后死亡率相关。 ♞如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识 别和治疗，可能能减少本可避免的死亡的发生。
• 1h－Bundle:
• 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水 平高于2 mmol/L则予重复测量
• 2. 在给予抗菌药物前获取血培养
脓毒性休克的诊断标准
1.存在感染或疑似感染。 2.序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分 （SOFA）较基线上升≥２分。
脓毒性休克的临床表现
1.原发感染症状：如发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激等。
2.休克代偿期：血压正常或略低，脉压低，器官灌注减少，苍白、少 尿，心慌烦躁。
3.休克失代偿期：心脑供血减少，烦躁加剧或嗜睡昏迷，持续低血压、 少尿无尿，皮肤花斑湿凉。检查有酸中毒。
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入组SSC数据库的 患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为29%，而低依从性组死亡率达 38.6%，且随着依从性增高，每个季度死亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
单击此处添加标题
Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 43:3–12
脓毒症/脓毒性休克患者的液体治疗
保健五匹马，缰绳自己拉
1 Con2tents
3
♞.脓毒症定义、诊断及液体复苏的重要性
♞.液体治疗的相关进展争议及监测指标
♞.脓毒症复苏液体的选择
CONTENTS
♞.总结
脓毒症/脓毒性休克的定义
1.脓毒症：感染+器官功能障碍。 2.脓毒性休克：感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱
脓毒症休克液体复苏的时机
休克不同阶段，病理生理不同，液体管理策略也不同。目前主 张：
1.早期充分液体复苏（最优先）：早诊断、早补液，及时恢 复氧的输送，逆转组织缺氧，并最大限度地减少线粒体功能障碍。 可以降低病死率。
2.后期限制性输液：后期液体治疗对组织灌注的改善有限， 且病因未除，毛细血管仍扩张和渗漏，过多补液易引起水肿。要参 考血流动力学和灌注指标评估。
要重视脓毒症器官衰竭评分，也要重视临床表现。
指南旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患 者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能 力。
脓毒症/脓毒性休克治疗进展及争议
♞ 2001年，Rivers提出EGDT（早期目标导向治疗）
♞循
证----- SSC指南
♞ 指 南 核 心----- Bundle(集束化治疗)
脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的目的
目的： 增加有效循环血量，进而增加静脉回流，提高心输出量，改善
灌注 增加氧的输送，挽救组织器官。 1.改善微循环：毛细血管密度增加，小动脉平均内径增宽。 2.降低病死率。与常规治疗比较，28天病死率33%对49%。 3.EGDT与常规液体治疗的价值受到质疑，主要在60d和90d病
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说 ①第一期 ：低灌注，发病6小时 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除， 反向容量复苏。（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。 单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。
Fra Baidu bibliotek
两个50%
大约50%脓毒症发展为脓毒症休克。 脓毒症休克的住院病死率接近50%
♞ Bundle的基石----- 创立了重症医学重要的治疗理念
EGDT的争议与挑战
EGDT基于Rivers发表的方案，该推荐描述采用一系列包括CVP和Scvo2在内 的一系列“目标”，但该方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量 RCT试验中未见显著降低死亡率。
前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个 研究的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死 亡率为18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为 18.8%（预期为38%）。
• 4. 对于低血压或乳酸水平>/=4 mmol / L，开始快速输注30 mL/kg晶体液
• 5. 如果患者在液体复苏期间或之 后仍处于低血压状态，则启用血 管加压药，以维持平均动脉压水 平>/=65 mm Hg
单击此处添加标题
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的 观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的 理解您传达的思想。
死率无差别。但是液体复苏的策略仍是积极的。
重症患者易发生容量不足
40% ~ 72%的ICU患者存在低血容量
创伤、消化道溃疡
手术、产后大出血 急性大失血
体液过丢失
过分的限制液体输注
低血 容量
医源性因素
呕吐、腹泻、脱水、 利尿
血管外渗漏
烧伤、脓毒血症等 导致的毛细血管通 透性增加
液体过负荷对机体同样有负面影响
4.休克难治期： 循环衰竭：顽固低血压、活性药效不佳。 DIC：出血、贫血。 MODS：ARDS、无尿……
脓毒症休克的临床脓毒症/脓毒症休克诊断思维
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。 单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。
结论
♞更快的完成3小时Bundle以及更快给予抗生素治疗 ，与更低的风险调整后死亡率相关。 ♞如果能对脓毒症及脓毒症休克患者作出更迅速的识 别和治疗，可能能减少本可避免的死亡的发生。
• 1h－Bundle:
• 1. 测量乳酸水平，如初始乳酸水 平高于2 mmol/L则予重复测量
• 2. 在给予抗菌药物前获取血培养
脓毒性休克的诊断标准
1.存在感染或疑似感染。 2.序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分 （SOFA）较基线上升≥２分。
脓毒性休克的临床表现
1.原发感染症状：如发热、咳嗽、呼吸困难、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激等。
2.休克代偿期：血压正常或略低，脉压低，器官灌注减少，苍白、少 尿，心慌烦躁。
3.休克失代偿期：心脑供血减少，烦躁加剧或嗜睡昏迷，持续低血压、 少尿无尿，皮肤花斑湿凉。检查有酸中毒。
更多研究支持Bundle的有效性
Levy教授等分析了从2005年1月1日至2016年6月30日这7.5年之间入组SSC数据库的 患者信息，结果显示对Bundle高依从性组的死亡率为29%，而低依从性组死亡率达 38.6%，且随着依从性增高，每个季度死亡率可下降0.7%，住院时间减少4%。
单击此处添加标题
Levy MM, Rhodes A, Phillips GS et al (2015) Surviving Sepsis Campaign:association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med 43:3–12
脓毒症/脓毒性休克患者的液体治疗
保健五匹马，缰绳自己拉
1 Con2tents
3
♞.脓毒症定义、诊断及液体复苏的重要性
♞.液体治疗的相关进展争议及监测指标
♞.脓毒症复苏液体的选择
CONTENTS
♞.总结
脓毒症/脓毒性休克的定义
1.脓毒症：感染+器官功能障碍。 2.脓毒性休克：感染+器官功能障碍+严重的循环、细胞、代谢紊乱
脓毒症休克液体复苏的时机
休克不同阶段，病理生理不同，液体管理策略也不同。目前主 张：
1.早期充分液体复苏（最优先）：早诊断、早补液，及时恢 复氧的输送，逆转组织缺氧，并最大限度地减少线粒体功能障碍。 可以降低病死率。
2.后期限制性输液：后期液体治疗对组织灌注的改善有限， 且病因未除，毛细血管仍扩张和渗漏，过多补液易引起水肿。要参 考血流动力学和灌注指标评估。
要重视脓毒症器官衰竭评分，也要重视临床表现。
指南旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患 者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能 力。
脓毒症/脓毒性休克治疗进展及争议
♞ 2001年，Rivers提出EGDT（早期目标导向治疗）
♞循
证----- SSC指南
♞ 指 南 核 心----- Bundle(集束化治疗)
脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的目的
目的： 增加有效循环血量，进而增加静脉回流，提高心输出量，改善
灌注 增加氧的输送，挽救组织器官。 1.改善微循环：毛细血管密度增加，小动脉平均内径增宽。 2.降低病死率。与常规治疗比较，28天病死率33%对49%。 3.EGDT与常规液体治疗的价值受到质疑，主要在60d和90d病
容量复苏的阶段性
Cordemans ：三次打击（three-hits）学说 ①第一期 ：低灌注，发病6小时 →早期目标导向治疗（EGDT） ②第二期：再灌注，发病48-72小时 →限制性液体治疗 ③第三期：水肿，发病72小时以后 →晚期目标导向性液体清除， 反向容量复苏。（Late Goal Directed Fluid Removal, LGDFR）
序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。 单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准 确的理解您传达的思想。
Fra Baidu bibliotek
两个50%
大约50%脓毒症发展为脓毒症休克。 脓毒症休克的住院病死率接近50%
♞ Bundle的基石----- 创立了重症医学重要的治疗理念
EGDT的争议与挑战
EGDT基于Rivers发表的方案，该推荐描述采用一系列包括CVP和Scvo2在内 的一系列“目标”，但该方法在ProCESS，ARISE，PROMISE三项高质量 RCT试验中未见显著降低死亡率。
前两个已经发表的研究显示EGDT不能获益。不过，这两个 研究的死亡率都低于预期，比如ProCESS研究60天在院死 亡率为18.9%（预期为30-46%），ARISE研究90天死亡率为 18.8%（预期为38%）。