慢性高血压性视网膜病变的中西医进展

慢性高血压性视网膜病变的中西医研究进展摘要：慢性高血压性视网膜病变是全身高血压性动脉硬化的重要表现，本文从中西医两方面，就慢性高血压性视网膜病变的病理生理机制、治疗等方面的研究进展作一归纳概述。

关键词：高血压视网膜病变中西医研究进展

慢性高血压性视网膜病变是指继发于高血压病而出现的视网膜小

动脉硬化改变，严重者视网膜渗出或者出血等，反映了高血压致靶器官的损害程度，是全身高血压性动脉硬化的重要表现。

1.祖国医学对慢性高血压性视网膜病变的认识

祖国医学对本病虽未明确的中医病名，但对其的认识历史悠久，历代理论颇多，整理归纳示：该病病在目窍，与五脏相关，以心、肝、肾关系最为密切，病机可概括为本虚标实。气变于病之始，血变于病之成，气虚则津液血脉流通失常，气不行津，津液停聚，聚湿生痰，痰瘀互结，留于脉络内外黏缠难解，郁久化毒，雍壅气机，伤津耗液，阴伤血滞。痰瘀毒交互化生，日久眼底经络痹阻则形成动脉硬化之有形病灶。

2.现代医学对慢性高血压性视网膜病变的认识

高血压病导致视网膜小动脉发生硬化改变，管壁硬化，反光增强，动静脉交叉处小动脉呈交叉压迹，并可导致视网膜静脉分支阻塞，较重者小动脉壁坏死，视网膜血管出现微小梗塞引起视网膜出血、渗出或水肿，最后造成视盘水肿。近些年，对慢性高血压性视网膜小动脉硬化的分子生物学方面研究有新突破。

2.1始动因素—血流动力学

正常情况血流对血管壁的机械作用参与维持血管壁的结构及功能，但高血压时，增加的血流机械刺激则可导致动脉硬化：①损伤血管内皮细胞，进而诱导单核/巨噬细胞趋化、血小板激活聚集等，释放各种细胞因子，刺激血管平滑肌细胞发生增殖和肥大；②通过血管细胞内某些信号传递途径，如整合素丝裂原活化蛋白激酶途径[1]，将异常的血流机械信号转换为细胞核内的生物信号，催化细胞的分化、凋亡、迁移及增殖等，引发“血管重塑”。

2.2神经体液因素

2.2.1内皮素（et）：高血压血流动力学因素常导致内皮损伤、功能障碍，使et合成增多，研究[2]示内皮素既强烈收缩血管，也能促进血管平滑肌细胞（vsmc）的有丝分裂，增强vsmc增殖效应；并能激活不同的信号传导途径，如蛋白激酶c（pkc）依赖途径及相关原癌基因的表达，发挥刺激vsmc的增殖和迁移效应，促进高血压性动脉硬化的发生、发展过程。

2.2.2肾素-血管紧张素系统（ras）：研究证实在心脏、血管壁等局部组织拥有完整的ras，通过作用于受体at1促进平滑肌收缩、醛固酮及精氨酸加压素释放，并使阻力血管的胶原/弹力纤维比值、整合素表达下降，促使“血管重塑”。

2.2.3胰岛素：流行病学研究表明高血压病与胰岛素代谢异常有关，并且胰岛素能使血管平滑肌细胞（vsmc）内钙、钠浓度升高，血管张力增高，并诱导血管的at1mrna水平上调[3]，刺激vsmc增殖肥

大，参与高血压及动脉硬化的发生。

另外，高血压患者儿茶酚胺水平升高，活性增强，也可以刺激血管组织使血管壁细胞增殖和肥大。

2.3与高血压性动脉硬化相关的细胞

主要包括血管内皮细胞（vec）、血管平滑肌细胞（vsmc）2种细胞。正常vec通过分泌各种生长因子调控vsmc的生长和分化，使vsmc 保持相对静止的非增殖状态。实验表明[4]高血压时vec的结构和功能发生异常，对vsmc的增殖抑制作用消失，vsmc从正常的收缩表型转化为合成型，重新获得增殖、迁移能力，从而导致血管壁增厚、官腔狭窄。

2.4 高血压性动脉硬化的细胞内、外调控[5]

包括生长促进因子、抑制因子的细胞外调控，原癌基因等细胞内调控。①高血压时，血小板源性生长因子（pdgf）、白细胞介素i（il-1）等生长促进因子的合成和释放增多，强烈收缩血管，vsmc由收缩型向合成型转化，细胞增殖、迁移，促进“血管重塑”；②高血压时硫酸肝素等生长抑制因子浓度虽有所升高，但因vec损伤、功能障碍等导致vsmc对抑制因子的敏感性降低，相对性提高了生长促进因子的调控作用，加快动脉硬化的形成；③原癌基因c-fos、c-myc、c-myb和c-jun等在高血压机械刺激、神经体液等因素的影响下，表达迅速增加，进而导致其编码合成的核蛋白，与诸如锌指蛋白等平滑肌细胞周期依赖的蛋白共同在细胞核内，参与细胞增殖信号的传递，刺激高血压性动脉硬化的发生。

3、慢性高血压性视网膜病变的治疗

3.1中医对慢性高血压性视网膜病变的治疗

3.1.1辨证分型治疗

目前五统一分型标准，王天云[6]临证分为：阴虚火旺证，治以知柏地黄丸加减；脾脾虚湿困，浊邪上犯证，治以三仁汤加减；气滞血瘀证，治以柴胡疏肝汤加减；肝火亢盛证，气血上逆证，治以龙胆泻肝汤加减。庞万敏[7]则分为：肝肾阴虚，血滞目络型，治以滋阴清热、活血通络；肝郁气滞、瘀血阻络型，治以疏肝解郁、活血通络。

3.1.2中药复方治疗

通心络胶囊具有益气活血、化瘀通络的功效，蔡冬梅等[8]通过对照试验示通

心络胶囊可明显改善视网膜的微循环，增强视网膜神经细胞的能量代谢。血栓通胶囊具有凉血止血、活血祛瘀、益气养阴的功效，胡兆科[9]运用血栓通胶囊治疗高血压眼底病变共300只眼，总有效率82.3%。

3.1.3专方治疗

刘新年[10]自拟三七地龙汤（三七，地龙，血竭，赤芍，白及，当归）加减治疗高血压性视网膜病变出血者38例，结果示治疗组在眼底出血吸收、渗出物吸收、视力提高等方面均优于对照组。张伟[11]等在西医综合治疗的基本上，用中药验方（葛根、川芎、天麻、枸杞、熟地、苗陈、杭菊、龙骨、元胡配伍）治疗动脉硬化性视网

膜病变有效率达92.73%，明显高于西药组。

3.2现代医学对慢性高血压性视网膜病变的治疗

3.2.1合理降压

通过纠正血流动力学异常，消除动脉硬化的始动因素，且诸多降压药尚能阻断自由基的损害、抑制vsmc的增生和迁移、对抗血管重塑等[12]，以β受体阻断药、acei和arb类药针对高血压性小动脉硬化的研究最多。

3.2.2调脂药

以他汀类药物研究最深入广泛，不但具有强有力的调脂作用，尚能降低血浆纤维蛋白水平和血液粘滞度，抑制血小板活性，减少血栓素的生成。实验[13]进一步证明他汀药尚能改善内皮依赖性血管舒张功能，抑制vsmc增殖，从而针对高血压病血管重塑的机制，有效阻止或延缓动脉硬化的发生或发展。

3.2.3抗血小板聚集药

以阿司匹林为代表，具有抗血小板聚集、降低血液粘度、抗凝、抗血栓等作用，长期服用尚有抗氧化、保护血管内皮、增加血管平滑肌细胞的稳定性的作用，其抗氧化作用机制虽未明确，但有研究[14]观察到阿司匹林能诱导血管内皮细胞内铁蛋白（fn）大量表达，促进fn快速与游离的fe2+结合，阻止fenton反应催化产生oh—，有效对抗血管内皮细胞的氧化损伤。

3.2.4抗氧化剂

ros可直接损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞等，并可通过ox-ldl