ARB固定复方制剂临床用药需关注的几个问题

高2 写 3 环。固定复方制剂将两种药物合二为 0 一 0
一， 减少 了服药种类 ， 简化 了降压治疗 方案 ， 从而有 助于提高患者 的治疗依从 性。因此 ， 新型 固定复方 制剂具有 良好 的应用前景 。 二、 / 日 AR日 OTZ 固定 复 方 制剂 具 有独 特 的药 理 学
优势
种药物治疗只能使小部分患者血压达标， 7 % 而约 0
意义 口
虽然作 用机 制相 同或相似 ， 由不 同 A RB 类 但 药物与 HCZT 所组 成的 固定复 方制剂可 能有着 不 尽相 同的临床作用 。例如血尿酸已被证 实为一种 重 要的心血管病独立危险 因素 ， 升高 幅度 与心血 管 其 终点事件危险性密切相关 作为一种重要 的降压药 物 ， 剂治疗常常导致血尿酸水平增高 ， 者可能 利尿 后 会在某种程度上减少降压所带来的获益 。氯 沙坦 是 唯一可以显 著降低 血尿 酸的 ARB 类药 物 ， 因此 该 药与 H CZT 联合使 用时可 以抵 消后者对 血尿酸 的 不利影响 。但其他 ARB 类药 物并未被 发现有此 有
的高血压病人可能需要 联合用药 ， 即选 用两种或 以 卜 的降压药物 。确定联 合治疗方 案时 ， 应充分考 虑 到每种药物的药理学 机制与临床 作用特点 ， 选用 作 用机制不同的药物 ， 并保证药 物间的 降压作用协 同 或至少相 加 ， 良反应可 以相互抵 消或至少不 重 而不 叠或相加。为此， 国内外现行 的高血压 防治指南推
成的 新型固 定复方制剂海捷亚( 含有氯沙坦 5 mg 0 与 HcT z 1 . s mg) 在降压作用方面具有独特的 2
优势 。
新型 固定 复方制剂不 仅提高 了降压效果 、 降低 了不 良反应发生率 ， 还有助 于提高患者 的治疗依从 性， 而后者是影 响降压达标 率的另一 关键 因素 。有 调查显示 ， 降压药物种类越少 ， 服用 患者的治疗依从 性就越好 ， 从而有助于患者坚持长期治疗 ， 提高达标 率及缩短达标时间 。高血 压患者治疗 一年时 ， 服用 一种降压药的依从性比服用两种降压药 的依从性提
势， 故被J NC v n 等国内外高血压诊疗指南视为降
压治疗的基础用药 。该药可有效抑制远曲肾小管的 钠一 运并增加 其排泌 ， 氯转 减少血容 量 ， 同时部分 开 放血管平滑肌细胞钾通道 ， 使细胞膜超极化 ， 有部 具 分阻滞电压依赖性钙通道 作用 ， 还下调7 月第 15 卷增刊
益作用
三、 / HCTZ 固定复方制剂具有肯定的临床作用 AR日 就单药 而论 ， ARB 与噬嚓类利尿剂 的降压疗效 与安全性 已得 到大量大规模 临床试 验的充分论 证。 如前所述 ， 唾嗦类利尿 剂是效价 比最好 的一 类降压 药物 ， 视 为 降 压治 疗 的 基 础 用药 。而 L F E 和 被 I RE NN AL 等研究 则充分 证实 了氯沙 坦等 A RB 类 药物 的可靠疗效 ， 并被推荐为伴有糖尿病肾病 、 白 蛋 尿、 左心室肥厚等高 血压治疗 的首选用 药。随着 以 海捷 亚为代 表的 A RB/ HCT Z 固定复方制剂临床应 用 日益 广 泛 ， 类 新 剂 型 已被 证 实优 于 ARB 或 此 HCT Z 单药治疗 的临床作用 。例如 ， n s 等研究 Owe 发现， 联合应用氯沙坦与 H CT Z 具有 良好的降压效 果， 其降压幅度和达标 率与氯沙 坦剂量加倍 相 当甚 至更 好。L a ou c e e 等所 进行 的研究 也得 到了相 c r i r
四、 / HO下 固定复方制荆在 降压治疗 中具有 重 AR日 2
要地位
由于 ARB/ H CT Z 固定复方制剂具有 良好 的降 压作用与安全性 ， 证 了此类 药物具有 广阔 的应 用 保 前景 。根据现有临床研究结果 ， 对于无并发症的轻 、 中度 ( 级和 2 级 ) 高血压患 者 ， 括老年 收缩期 高 1 包 血 压 或 合 并糖 尿 病或 代 谢 综 合 征 的 患 者 ， 荐 推 A RB/ HCT Z 固定剂量联合制剂作为 降压治疗初 始 和维持 的选择药 物。在 新诊断 的高血压 患者， 使 可 用 ARB/ H CT Z 固定 剂量联合 作进行初 始治 疗 ; 在
代谢 与脂 代谢 产生不利影 响， 应避免用于糖 尿病、 高 脂血症及其高危患 者。而 ARB 类药 物与唾 啼类利 尿剂联合使用 更符合降压机制互补 、 降压作用 协同、 不 良反应相互抵消 的原则 ， 被认为是 最为理想 的联 合降压方 案。因此 ， ARB 与小剂 量 H CT Z 所 组 由
HcTz 固 定复方制剂有以 下几个方面值得关注:
一、 联合用药是优化降压治疗方案的趋势 迄今 ， 降压 药物仍然是抗 高血压治疗 的主要手 段 。近年来 ， 虽然不断有 新型降压 药物 问世并临床 应用 ， 但在全球范围 内高 血压 的满 意控制率 依然很 低 。导致这一现状 的原 因固然 很多 ， 但降压 方案选 择不 当以及患者治疗依从性较差可能是其主要原因 之一 由于高血压 的发病机制具 有多 重性 ， 而任何 一种降压药物仅能 阻断高血压 发病 的部 分机制 ， 因 此单种药物的 降压 作用很有 限。大量研究 表 明， 单
Chln J H yperten51on ， Zoo7 ， l. 15 N(〕 ppl Jul Vo .阮
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1 1 型受体 ( AT ， ， 过多 种 机制 发挥 降 压作 用。 ) 通 ARB(如氯 沙坦 )是一类新 型降压药物 ， 通过 选择性 阻断 AT I 受体发挥降压作用 众所周知 ， 血管紧张 素 n 对心血管系统具有 一系列 的不 良影 响( 如血管 收缩 、 细胞增殖、 质形成 、 固酮 分泌等) ， 基 醛 这些作 用都是通过 AT I 受 体介 导的 ， A T: 受 体则 可在 而 一定程度上对抗前 者的作用 因此 ， 通过 阻断 AT 受体且不影 响 AT : 受 体， ARB 可对心 血管 系统产 生有益 的影响 ， 如降低血 压、 抗细胞增殖 、 少醛固 减 酮形成等 。因此 ， 作用机 制上讲 ， RB 与 HCT Z 从 A 在降压作用方面具有互补作 用 ， 特别是 HCT Z 可以 增加 ARB 的降压 幅度与 降压速度 。 在不 良反应 方面 ， ARB 与 HCT Z 可 以相 互抵 销 。ARB 类 药物最 常见 不 良反应之一是升高血 钾， 而 H CT Z 可降低血 钾 ， 因此 ARB/ H CT Z 复 方制剂 一般对血钾无显著 影响 ; 利尿剂通 过减少血 容量发 挥降压作用 ， 但同时可能 会兴奋交 感神经并 进一步 激活 肾素一 血管紧张素系统， 可能会对 心血管系统产 生不 良影响 。但 A RB 可 以有效 阻滞 AT ， 受体 ， 抑 制血管 紧张素 的活性; 利 尿剂可 能会对血糖 与血脂 代谢产生不 利作 用 ， ARB 类 药 物可 以改善 患者 但 的糖脂代谢 。基 于上述原 因， 无论 与单种 降压药还 是其 它类 型的复 方制剂 相 比， RB/ H CT Z 固定复 A 方制 剂均 被 认 为是 安 全 性 良好 的一 类抗 高血 压
血 压 已经 获 得 长 期 控 制 的 高 血 压 患 者 ， 可使 用
功能不全和痛风 的高 血压患者 ， 应避 免使用此类 药 物 。在合并慢性 肾功 能不全 、 慢性心 力衰竭和冠 心 病心绞痛时 ， 由于治疗所需 的药物 品种 与剂量有 较 大个体差异 ， 亦不适 宜使用 固定剂量复方制剂 ， 而应 根据患者具体情况选用 不同种类 的单药联合 治疗 ， 以便根据其病情变化及时调整药物种类与剂量。 综上所述 ， 于其 良好 的降压疗效 、 基 安全性 以及 治疗依 从性 ， ARB/ HCT Z 固定 复方 制剂 已被视 为 提高降压达标率的一类 重要药物 ， 是轻 中度高血压 患者的理想选择 ， 因此在临床 上有着广 阔的应用前 景。相信随着其临床应用 的 日益广 泛， 这类 药物将 为更 好的控制高血压、 少靶器 官损害并 降低心血 减 管终 点事件发生率起 到越来越重要 的作用 。
a一 体阻 受 滞剂和 月 受体阻滞剂。 研究表明， 上述各
种联合用药方案降压幅度 基本相似 ， 但就 降压质量 以及心血管获益而言 可能有所差 异。例如 ， 钙拮抗 剂与利尿剂均可能增加交 感神经张力 ， 者联合时 二 对部 分严 重缺血性 心脏病或心力衰竭患者可能产生
某 种不 利影响;利尿剂与 牙 受体阻 滞剂均可能对糖
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中华 高血压杂志 2007 年 7 月第 15 卷增 刊 Ch in J H yper ens ton ，ul 2007 ， ol. 15 N o. Suppl t J V
ARB 固 定
复 方 制 剂 临 床 用 药
需 关 注 的 几 个 问题
胡大一’郭艺芳“ ， 近年来 ， 随着一系列 流行病学研 究与 大规 模临 床试验 的陆续揭 晓， 人们对 高血压危 害性 的认 识 日 臻加深 ， 降压 与降压 达标 已被认 为是 现代 降压 积极 策略的核心 。影响 降居达标率 的因素很 多， 选择 但 优化的降压治疗方案与改善治疗依从性是提高降压 达标率的关键所在 。研究表 明， 单种 药物治疗 只能 使 3 % 左右的患者血压达标 ， 0 而约 7 %的患者需要 0 应用两种或两种以 匕 的降压药物联合治疗。在此背 景下 ， 固定剂 量复方制剂 血管紧 张素受体拮 抗 新型 剂/ 氢氯咪嚓 (ARB/ H CT Z 应运而生 。随 着此类 药 ) 物临床应 用 日益 广 泛 ， 人们 对其认 识亦 逐渐 加深 。 基于 近 年来 的应 用 经验 与临 床研 究 结 果 ， RB/ A 剂、 钙拮抗剂和 ACE 或 A RB 、 I 钙拮抗剂和利 尿剂、
药物 。
高剂量时舒张压下降幅度( . 5一 . 4 mm Hg， 9 0 1 ) 降压 有效率5 %;低剂量ARB+ HcTz 1 5 mg 时 5 2 舒张
压下降幅度 ( . 2一 9 mm H g， 8 8. ) 降压有 效率提 高 到 0 7 % 。临床 比较研究证实 ， ARB+ H CT Z 的降压效 应明显优于 ARB+ ACE ， I 也优 于 ARB 剂量 翻倍。 这些研究有利论证了 A RB/ HCT Z 固定复方制剂 的 良好的降压 效果 。此外 ， 与单用 ARB 相 比， RB A ， / H CT Z 固定复 方制剂 还显 著缩短 了从 开始 治疗 到 血压达标所需的时间， 并升高了药物作用的谷/ 峰 比 值 ， 了平稳持久 的降压作用 。 保证 在降压作用不劣于甚至优 于 ARB 单 药治疗 的 同时 ， ARB/ H CT Z 固定 复方制 剂还具 有 显著的 价 格优势。在任何国家或地 区 ， 销售价格 均等于 或 其 仅略高于相应剂量 的 ARB， 而显 著低于 A RB 加倍 剂量的售价 。这 一点在我 国尤 为重要 。如前所 述 ， 治疗依从性是影响降压 达标率 的重 要因素之一 ， 而 在我 国、 特别是在经 济欠发达地 区药 品价 格往往会 显著影响患者的依从性 。ARB/ H CT Z 固定复方 制 剂 以一种药物的经济学 代价获取成 倍的 降压 疗效 ， 对于提 高 我 国高 血 压 的 防治 水平 无 疑 具 有 重 要