第2章 呼吸系统疾病用药

第2章 呼吸系统疾病用药
2．1哮喘及其用药 2.1.1哮喘的药物治疗
2.2慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗 2.3支气管舒张药
2.3.1肾上腺素受体激动药 2.3.1.1选择性β2受体激动药 2.3.1.1.1短效β2受体激动药 2.3.1.1.2长效β2受体激动药 2.3.1.2 其它肾上腺素受体激动药
治疗措施 使用最少的药物维持控制
未控制 急性发作
部分控制
升级治疗达到控制
降级
治疗步骤
升级
第1级 按需使用短效 β2受体激动药
控制性药物
第2级
第3级
第4级
哮喘教育、环境控制
第5级
按需使用短效β2受体激动药
选用一种 低剂量的 ICS 白三烯调节剂
选用一种
加用一种或以上 加用一种或两种
低 剂 量 的 ICS 加 中 高 剂 量 的 ICS 口服最小剂量的
LABA
加 LABA
糖皮质激素
中高剂量的 ICS
白三烯受体拮抗 抗 IgE 治疗
剂
低 剂 量 的 ICS 加 白 缓释茶碱
三烯受体拮抗剂
低 剂 量 的 ICS 加 缓
释茶碱
注：ICS 吸入糖皮质激素；LABA 长效β2受体激动药
常用吸入型糖皮质激素的每日剂量与互换关系
药物
低剂量（μg）
中剂量（μg）
2.1.1 哮喘的药物治疗 吸入此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良反应少。 压力型定量手控 吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法 。储雾罐装置能提高给药效率 ，尤其对于15岁以 下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者 ；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部 不良反应。呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。
初诊哮喘患者可选择第2步治疗方案，若哮喘患者病情较重，直接选择第3步治疗方案。如果治疗 方案不能使哮喘得到控制，应升级治疗直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后， 治疗方案可以降级治疗。常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系见表。 哮喘病情控制分级治疗方案（用于 5岁以上患者）
病情控制分级 完全控制
哮喘病情的分级和长期治疗方案 (5岁以上患者)
哮喘病情严重程度的分级： 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。
治疗前哮喘病情严重程度的分级
分级
临床特点
间歇状态（第1级） 症状＜一周1次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每月2次
FEV1≥80%预计值或 PEF≥80％个人最佳值 PEF 或 FEV1变异率＜20％
耐力等。目前治疗 COPD 的药物包括支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫
调节剂等。
戒烟可减少 COPD 患者肺功能进行性下降，流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防 COPD 患者并发
流感及肺炎球菌感染，适用于各严重级别的Байду номын сангаасCOPD 患者。
吸入短效支气管舒张药，如β2受体激动药及抗胆碱药对Ⅰ期 COPD 患者减轻症状有益；中 度（Ⅱ级）COPD 患者适用于规律应用一种或多种长效支气管舒张药，如长效β22受体激动药或长 效抗胆碱药，还可进行康复治疗；重度（ Ⅲ级）患者，除可应用支气管舒张药等上述治疗外 ，可
2．3．2抗胆碱支气管舒张药 2．3．3茶碱类支气管舒张药 2.4糖皮质激素 2．5色甘酸盐及相关治疗和白三烯受体拮抗药 2．5．1色甘酸盐及相关治疗 2．5．2 白三烯受体拮抗药 2.6 抗组胺药 2.7过敏原免疫治疗用药 2.8变态反应急症及其用药 2.9呼吸兴奋药 2.10 氧 2.11黏液溶解药 2.12镇咳药 2.13 祛痰药 2．14减鼻充血药 本章包括下列常见疾病的药物治疗方案： 1.哮喘 2.慢性阻塞性肺疾病 3.咳嗽
中、重度
重度和危重
重 复 吸 入 速 应去急诊或医院治疗
同中重度
效 β2 受 体 激 氧疗
动药
重复吸入速效β2受体激动药（储雾器给药或射流雾化装置）
若 上 述 治 疗 可联合使用β2受体激动药和抗胆碱能制剂
反应不完全， 尽早使用全身性糖皮质激素口服，严重者静脉注射或滴注
机械通气治疗
指征：意识改
变、呼吸肌疲
轻度持续（第2级） 中度持续（第3级） 重度持续（第4级）
症状≥一周1次，但＜一日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但＜一周1次 FEV1≥80%预计值或 PEF≥80%个人最佳值 PEF 或 FEV1变异率20%～30% 一日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥一周1次 FEV160%～79%预计值或 PEF60%～79%个人最佳值 PEF 或 FEV1变异率>30% 一日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或 PEF<60%个人最佳值 PEF 或 FEV1变异率>30%
吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。 急性重症哮喘
急性重症哮喘可以致命， 因此必须及时全力治疗。患者应该给予氧疗，通过大容量储雾罐
或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化 器），并给予全身性糖皮质激素。成人可给予口服泼尼松龙40～50mg 或静脉注射泼尼松龙磷酸 钠40mg，亦可静脉注射氢化可的松100mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。 对于儿童患者，则给予 口服泼尼松龙1～2mg/kg（1～4岁患者最大剂量20mg、5～15岁患者最大剂量40mg）、或静脉注射 氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（ 1岁以下25mg、1～5岁50mg、6～12岁100mg）。如果 出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给 药，剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠 (400～1000 mg/d)或甲泼尼龙琥珀酸钠(80～ 160mg/d)；儿童患者则根据体重适当调整剂量。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期 (3～5日) 内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间 ，在控制哮喘症状后改为口服给药 ，并逐步减 少用量。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时 稍事活动
休息时
体位
可平卧
喜坐位
端坐呼吸
讲话方式
连续成句
单词
单字
不能讲话
精神状态
可有焦虑，尚安 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦 嗜睡或意识模糊
静
躁
出汗
无
有
大汗淋漓
呼吸频率
轻度增加
增加
常 ＞ 30 次
/min
辅助呼吸肌活动 常无
可有
哮喘病情控制水平的分级： 有助于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制。
治疗期间哮喘病情控制水平分级
完全控制
部分控制 （在任何一周内 未控制 （在任何
(满足以下所有条件) 出现以下情况）
一周内出现以下
情况）
白天症状
无（或≤2次/周）
>2次/周
活动受限
无
有
夜间症状/憋醒
无
有
需要使用急救药的 无（或≤2次/周）
2．1哮喘及其用药 哮喘（asthma）的治疗药物包括肾上腺素β2受体激动药、抗胆碱药、支气管平滑肌舒张药、
茶碱、糖皮质激素、色甘酸钠和奈多罗米钠，以及白三烯受体拮抗药。 哮喘急性发作时的病情严重度判断和治疗原则
哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应 。治疗的目的在于尽快缓解症 状，解除气流受限和改善低氧血症。
60%～80%
＜ 60% 或 ＜
药治疗后 PE 占预
100 L /min
计值或个人最佳
或作用持续
值%
时间＜2 h
PaO2( 吸 空 正常 气,mmHg)
≥60
＜60
PaCO2(mmHg)
＜45
SaO2（吸空气,%） ＞95
pH
≤45 91～95
＞45 ≤90
降低
成人哮喘急性发作的一般治疗策略
轻、中度
加用吸入糖皮质激素。极重度患者（ Ⅳ级），常有慢性呼吸衰竭，在上述治疗基础上，应长期氧
疗，必要时考虑外科治疗。长效β2受体激动药和吸入糖皮质激素联合或长效抗胆碱药多适用于 重度 COPD 患者，前者比单用一种药物效果好。长期氧疗可延长严重 COPD 及低氧血症者生存率。
由于β2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径 。 茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。每天剂量按体 重6～10mg/kg。控(缓)释型茶碱平喘作用可维持12～24小时，适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱 与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与β2受体激动药联合应用时，易出现心率增 快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。静脉用药：适用于哮喘急性发作，对近24小时内未 用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为4～6mg/kg，维持剂量为0.6～0.8mg/kg，需静脉滴注或缓慢 静脉注射。 硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推 荐常规使用；应用硫酸镁1.2～2g，静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入：2.5ml 硫酸镁 （60mg/ml）和2.5ml 沙丁胺醇雾化溶液（1mg/ml）配制成等渗溶液进行治疗。 在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安全。不应由于检查而延缓治疗，不应给 予镇静药物，应警惕发生气胸。 给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。 急性重症哮喘的管理要点，参见急性重症哮喘管理规范。
高剂量（μg）
二丙酸倍氯米松
200～500
500～1000
1000～2000
布地奈德
200～400
400～800
800～1600
丙酸氟替卡松
100～250
250～500
500～1000
2.2 慢性阻塞性肺疾病及其药物治疗
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease , COPD)是一种可以预防与
在妊娠期的哮喘患者，对病情的良好控制十分重要；若孕期哮喘病情达到良好控制时，一 般哮喘对怀孕、生产或者胎儿无重要影响 。妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入给药途径 ，使胎 儿受影响最少。计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制 。
严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或注射糖皮 质激素以及雾化吸入β2受体激动药。泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。 此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在 95%以上，防止母亲和胎儿缺氧。
治疗的疾病，伴有一些显著的肺外效应 ，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关 。肺部病变的特
点为不完全可逆性气流受限，气流受限通常进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反
应有关。临床上将 COPD 分为稳定期和急性加重期。
COPD 药物治疗目的包括预防和控制症状、减少急性加重频次和程度、改善健康状况和运动
常有
胸腹矛盾运动
及三凹征
哮鸣音
散在，呼吸末期 响亮、弥漫
响亮、弥漫 减弱、乃至无
脉率（次/min） ＜100
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
奇脉
无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 常 有 ， ＞ 25 无，提示呼吸肌
mmHg（成人） 疲劳
20～40 mmHg
（儿童）
最初支气管扩张 ＞80%
次数
>2次/周
肺功能 (PEF 或 FEV1) 急性发作
正常 无
<正常预计值 （或本人最佳
值）的80％
每年>1次
在任何一周内出
现1次
长期治疗方案的确定：
哮喘是一种慢性呼吸道疾病 ，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案 。治疗哮喘的
药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂）和缓解药物（如速效 β2受体激动药等）。 控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。哮喘患者长期治疗方案可分为5步（见下表）。对于
溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予 5～ 10分钟，此方法通常在医院使用。电动空气压缩机最宜于家庭治疗。 口服当无法吸入给药时应口服给药 ，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁 。口服治疗 哮喘的药物包括β2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。 注射在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，β2受体激动药、糖皮质激 素和氨茶碱等可静脉注射 。急性重症哮喘患者不宜在社区医院接受治疗 ，应紧急转至综合医院救 治。 孕期和哺乳期哮喘
劳
、
口服糖皮质 激素
如口服：泼尼松龙30～50mg 静注或滴注：甲泼尼龙80～160mg
PaCO2≥45mmH g
氢化可的松400～1000mg（分次）
无创或有创
注：老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应酌减量，为正常用量的 1/2～1//3，如有条件应
监测茶碱血药浓度，如同时应用大环内酯类、H2受体拮抗剂、氟喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌 减。