电梯安装改造大修施工自检报告.doc

电梯安装 /改造/大修施工自检报告——有机房曳引驱动电梯

使用单位：

安装地址：

使用编号：

施工单位：

施工责任人：

电梯质检员：

填写日期：年月日

说明

1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009 ）中对于施工自检报

告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重

大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，

应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；

若无此项目时，填写“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“ / ”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；

当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”。

7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告

一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

电梯安装/ 改造/ 大修工程竣工验收证书建筑名称 : 安装 / 改造/ 大修合同编号 :

单位名称负责人电话

建设单位

施工单位

制造单位制造许可证号

安装/ 改造/ 大修□/ □/ □施工单位许可证号

出厂编号电梯出厂日期年月日

电梯型号电梯类别

驱动方式型号

曳

控制方式速比

引

曳引比 / 曳引绳 n×Ф×Ф mm

机

提升高度 m 曳引轮节径Ф mm

顶层高度 m 额定功率 kw

电动机

底坑深度 m 转速 r/min

额定载重量 kg 人

型号

控制柜

额定速度 m/s 编号

层/ 站/ 门 / /

型号

安全钳

开门方式□中分，□旁开（左、右）编号

轿厢规格型号

×× mm 缓冲器

长×宽×高

编号

限速器型号

含有电子元件

的安全电路 (如

型号编号编号

有)

型号层门门锁装置型号

上行超速

保护装置

编号轿门锁（如有）型号

开工日期年月日竣工日期年月日

该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕。

自检合格。

施工单位（盖章）：制造单位确认

负责人（签字）：（公章或者检验合格章）：

年月日年月日

电梯安装 / 改造/ 大修施工自检报告

检验编号：津梯监检号设备名称型号

制造单位

产品编号制造日期

施工单位

施工单位许可证

编号

施工类别

使用单位设备编

号

使用登记编号安装地点

使用单位

维护保养单位

设备技术额定载

重量

额定载重量Kg 额定速度m/s

参数层站数层站数层站控制方式

维保许可证号联系电话

使用单位应急救维保单位应急救

援电话援电话

检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（ TSG T7001-2009）

主要检验仪器设

备

检查日期整改完成日期

备注

序号项目及类别检验内容与要求

检验

结果

结论电梯制造单位提供的出厂随机文件：

(1) 制造许可证标注的技术参数能覆盖所提供电梯的相应参数（试生产样机

除外）；

(2) 电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯

（试生产样机除外）；

(3) 产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编

号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子

元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等

安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编

号(门锁装置除外 )等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章

1.1

1

制造

资料以及出厂日期；

(4) 门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式

试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；

(5) 机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、

井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；

(6) 电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；

(7) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方

面操作说明的内容。

1 技术资注 A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检

验合格章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章

安装单位提供了以下安装资料：

(1) 安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；

(2) 施工方案，审批手续齐

全；料

(3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；

2 1.2

安装

资料

(4) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试

验

项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；

(5) 变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经

整机制造单位同意的程序；

(6) 安装质量证明文件，含电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、

产品出厂编号、主要技术参数等内容，有安装单位公章或者检验合格章及

竣工日期。

注 A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章

改造或者修理单位提供了以下改造或者重大维修资料：

(1) 改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖

所施工电梯的相应参数；

1.3

改造 (2) 改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；