最新整理乳腺炎病历模板教学文案
乳腺炎病历模板
2017-10-239:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。无明显发热， 无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T 36.8C,神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，
二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性 罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准
****
姓名：
姓名：****
性别：女
年龄：25岁
民族：汉族
住址：******
婚姻：已婚
出生日期：1992-01
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：*****
联系电话：-
联系人：*****
关系：配偶
入院日期：2017-10-14
病历完成日期：2017-10-23
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明 显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏 听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。
急性乳腺炎病历范文
急性乳腺炎病历范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，30岁。
主诉，右乳房疼痛、红肿、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右乳房疼痛、红肿，伴有发热，无明显诱因。
疼痛性质为钝痛，程度逐渐加重，伴有乳房组织明显肿胀。
患者未进行任何自行治疗。
既往史，无乳腺相关疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，月经规律，无婚育史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，无乳腺相关疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身无黄染及皮肤瘀点。
体温38.5摄氏度，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右乳房皮肤明显红肿，局部温热，触之有明显疼痛。
右腋下淋巴结肿大明显。
辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞占比85%；C反应蛋白，阳性；乳腺超声，右乳腺明显增厚，内部回声不均匀。
诊断，急性乳腺炎。
治疗方案，1. 抗生素治疗，头孢类抗生素联合氟喹诺酮类抗生素，静脉滴注，每日2次，持续7天。
2. 止痛镇痛，对疼痛症状给予非甾体抗炎药治疗，如布洛芬等。
3. 密切观察，密切观察病情变化，如有发热加重、红肿蔓延、乳腺脓肿形成等情况，及时调整治疗方案。
4. 术前准备，如病情不好转，需行乳腺脓肿引流术。
随访计划，患者出院后每周复查一次，直至症状消失，随访期间避免乳房受到挤压及外伤，避免性生活。
定期复查乳腺彩超，观察病情变化。
患者教育，1. 合理调整饮食，增加蛋白质摄入，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
2. 注意休息，避免劳累，保持心情愉快。
3. 避免乳房受到挤压及外伤，避免性生活。
4. 定期复查乳腺彩超，及时就诊。
5. 如有不适症状加重，及时就诊。
医师签名，日期，XX年XX月XX日。
以上是一份典型的急性乳腺炎的病历范文。
急性乳腺炎是一种常见的乳腺疾病，多发于哺乳期妇女，但也有发生于非哺乳期妇女和男性的情况。
患者常出现乳房疼痛、红肿、发热等症状，严重者可形成乳腺脓肿。
及时的诊断和治疗对于患者的康复非常重要。
乳腺病历书写
乳腺病历书写
病历
病史摘要：
患者，女性，XX岁，主诉左乳偶尔出现疼痛及不适，持续约1个月。
现病史：
患者于1个月前发现左乳偶尔出现针刺样疼痛，并有压痛及不适感。
未伴有乳头溢液、乳头内陷等乳腺恶性病征象。
无乳房肿块及无皮肤
红肿热胀。
初诊所在医院诊断为单纯性乳腺增生，予口服药物治疗，
乳痛症状有所缓解。
然而患者为确保病情进展，前来就诊。
既往史：
患者过去健康状况良好，生育1个孩子，哺乳6个月。
无乳腺疾病史、无药物过敏史。
未接受乳腺检查及设备诊断检查（如乳腺X线、超声、CT等）。
体格检查：
左乳乳头色素斑、红色瘢痕未发现异常。
左乳腺（包括Tail）无明显
组织肿块，无局限性触痛，但有明显压痛。
右乳乳腺无明显异常。
初步诊断：
单纯性乳腺增生
治疗建议：
1. 推荐行乳腺超声检查；
2. 定期按时随访；如乳痛症状加剧或其他异常体征出现，请及时就诊。
乳腺炎病历书写范文
乳腺炎病历书写范文乳腺炎病历姓名：XXX 性别：女年龄：35岁主诉：左乳房胀痛、红肿、乳头渗液2天，伴有发热。
现病史：患者2天前出现左乳房疼痛、胀痛、红肿，乳头渗液，并伴有发热症状。
患者否认乳房外伤和哺乳不当等原因。
既往史：无乳腺疾病史，无其他重要疾病史。
个人史：患者未婚，未生育，无饮食、生活习惯不良史。
家族史：无乳腺疾病家族史。
体格检查：一般情况：患者精神状态良好，体态适中，面色稍苍白。
皮肤黏膜：左乳房表面红肿，乳头有渗液，渗液为淡黄色液体，乳房皮肤温度升高，局部有触痛。
右乳房未见明显异常。
淋巴结：左腋下淋巴结有轻度肿大，质软，无压痛。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无包块。
其他系统检查未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数9.5x10^9/L，中性粒细胞比例80%。
乳腺超声：左侧乳腺可见局部回声增强区，表面有鳞状剥脱。
乳腺穿刺：抽取淡黄色液体，涂片检查未见癌细胞。
诊断：乳腺炎（左侧）治疗计划：1. 建议患者局部冷敷，以缓解红肿症状。
2. 给予抗生素治疗，如口服阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程7-10天。
3. 给予解热镇痛药物，如对乳汁无影响的布洛芬。
4. 指导患者继续哺乳，排空乳房，以促进乳腺通畅。
5. 定期复诊，观察病情变化，了解治疗效果。
随访计划：1. 复诊时间：1周后。
2. 随访内容：询问症状变化，观察病情进展，评估治疗效果。
3. 随访目的：及时调整治疗方案，提供必要的支持和指导。
治疗效果：经过治疗，患者症状明显缓解，乳房红肿症状消退，乳头渗液减少。
乳腺病病例报告模板范文
乳腺病病例报告模板范文乳腺病是一种常见的妇科疾病，严重影响女性的生活质量。
为了更好地研究乳腺病的病因、病理和治疗方法，以下是一份乳腺病病例报告模板范文。
患者基本信息：姓名：李某年龄：45岁性别：女性病史：无主诉：患者主诉右侧乳房有明显肿块，并伴有乳房疼痛，已持续2个月。
现病史：患者于2个月前发现右侧乳房有肿块，直径约为2cm，质地硬，表面不光滑。
同时，患者感到右侧乳房疼痛，并有不规则出血的乳头分泌物。
患者未曾接受任何治疗。
既往病史：患者无乳腺疾病、乳腺增生、乳腺癌等相关疾病的既往病史。
体格检查：右侧乳房可见一个直径约为2cm的肿块，质地硬，活动度较差，与周围组织粘连。
乳头未见明显异常，无红肿、溢液等现象。
辅助检查：1. 乳腺X线摄影：右侧乳房可见一个不规则形状的肿块，密度较高。
2. 乳腺超声：右侧乳房肿块约为2cm，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀。
3. 乳腺穿刺活检：活检结果显示右侧乳房肿块为乳腺癌。
诊断：右侧乳腺癌治疗过程：患者接受了右侧乳房乳腺癌的手术治疗，术后恢复良好。
随后，患者接受了放疗和化疗的综合治疗。
随访观察：患者术后定期进行体格检查、乳腺X线摄影和乳腺超声检查，观察病情变化。
目前，患者病情稳定，无复发迹象。
结论：本报告中呈现了一例乳腺癌病例，患者通过手术治疗、放疗和化疗等综合治疗方法获得了良好的效果。
乳腺病的早期发现和早期治疗对于提高患者的治愈率和生存率至关重要。
以上为乳腺病病例报告模板范文，旨在帮助医生和研究人员更好地记录和分析乳腺病病例，为乳腺病的研究和治疗提供参考。
任何具体的病例报告还需根据患者的具体情况进行详细填写和分析。
乳腺病历书写
乳腺病历书写
病历
患者信息：女，25岁，学生，住院号：XXXXXX
主诉：双侧乳房不适。
现病史：患者于半年前开始发现双侧乳房有不适感，主要表现为胀痛、局部灼热感和轻微肿胀等。
近1个月来加重，伴随乳房局部压痛，质地较硬，左侧乳头有轻微分泌物，未进行抗生素治疗。
既往史：否认乳房恶性肿瘤、乳腺炎等疾病，无手术史。
个人史：无吸烟、饮酒史，不服用药物，无其他疾病。
家族史：母亲患有乳腺增生症。
查体：双侧乳房有压痛和肿胀，质地较硬，左侧乳头有轻微分泌物，皮肤未见明显红肿，未触及肿块。
实验室检查：乳腺超声示双侧乳腺增生，无明显异常回声区。
初步诊断：乳腺增生。
治疗建议：建议继续观察，避免穿戴过紧的胸罩，保持良好的生活习惯，加强营养，避免饮酒和吸烟等不良习惯。
如症状加重或出现异常表现，应及时就医。
医师签名：XXXXXX。
乳腺炎的鉴别诊断病历
乳腺炎的鉴别诊断病历
患者信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
主诉：右侧乳房疼痛、肿胀
现病史：
患者于XX年XX月XX日开始出现右侧乳房疼痛、肿胀的症状，伴有乳房发红、发热、乳头疼痛等不适感。
此前无类似症状。
症状初期疼痛轻微，渐渐加重，约持续数日。
既往病史：
患者无其他乳腺相关疾病史，无孕产史。
个人史：
患者没有抽烟、喝酒的习惯。
家族史：
患者无乳腺相关家族病史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，体温37.5℃，呼吸平稳，心率80
次/分，血压120/80mmHg。
乳房：右侧乳房有明显肿胀，红肿，压痛明显，局部温度升高，右侧乳头皮肤有凹陷、发红。
辅助检查：
1.乳腺超声检查（XX年XX月XX日）：右侧乳房显示乳腺
组织增厚，局部积液，可见乳腺导管堵塞迹象。
2.乳房X线摄影（XX年XX月XX日）：右侧乳房正位摄影
显示局部乳腺密度增高，乳头周围有轻度钙化。
初步诊断：右侧乳腺炎
鉴别诊断：
1.乳腺恶性肿瘤：需行乳腺穿刺细胞学检查或乳腺活检以排除
恶性肿瘤。
2.乳腺囊肿：需行乳腺超声检查确定囊肿性质。
3.乳腺脓肿：需行穿刺抽取脓液进行细菌培养以确诊。
治疗原则：
1.局部护理：包括热敷、按摩等，帮助乳腺导管通畅。
2.抗生素治疗：根据细菌培养结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.疼痛缓解：可使用非处方止痛药缓解疼痛症状。
4.定期随访：观察症状变化，如病情进展或持续加重，需及时
就诊。
医生签名：XXX
日期：XX年XX月XX日。
急性乳腺炎病历范文
急性乳腺炎病历范文
患者基本信息：
姓名，李娟。
性别，女。
年龄，32岁。
职业，家庭主妇。
联系方式，138XXXXXXX。
主诉：
患者因右侧乳房疼痛、红肿伴有发热，持续时间2天。
现病史：
患者于2天前开始出现右侧乳房疼痛不适，伴有红肿，同时出现发热症状，体
温最高达到38.5摄氏度。
患者平素未有乳腺相关疾病史，亦未有乳腺手术史。
患
者未婚，无生育史。
近期未有外伤史，未服用任何药物。
既往史：
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，亦未有手术史。
患者无过敏史，无家族遗传病史。
个人史：
患者平素饮食良好，作息规律，未有吸烟、酗酒等不良生活习惯。
未有接触过
放射性物质，亦未有接触过有毒化学物质。
体格检查：
患者神志清楚，精神状态良好。
全身皮肤无黄染，未见明显皮疹。
双侧乳房对称，右侧乳房皮肤红肿，触之有温热，乳头无溢液。
双侧腋窝未扪及明显肿大淋巴结。
心肺听诊未见异常。
初步诊断：
急性乳腺炎。
处理方案：
1. 给予患者退热药物降温，如布洛芬等。
2. 建议患者多喝水，保持充足的休息。
3. 建议患者避免穿戴过紧的内衣，保持乳房清洁干燥。
4. 如情况持续恶化，建议患者及时就医。
随访计划：
对患者进行随访，观察症状变化，必要时进行进一步检查。
医生签名：日期：
患者签名：日期：
以上为李娟女士的急性乳腺炎病历范文，仅供参考。
新急性乳腺炎病历范文(通用十一篇)
急性乳腺炎病历范文(通用十一篇)5急性乳腺炎病历范文(篇一)1.主要表现①多系统损害;②活动性肾小球肾炎;③缺血性或淤血性症状和体征，特别见于年轻人;④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹;⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。
2.皮肤型变应性血管炎一般有乏力、关节肌肉疼痛等症状，少数病例可有不规则的发热。
皮肤损害可为多形性，有红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死及溃疡等。
以膝下为最常见，两小腿下部及足背部皮肤损害最多。
较多的皮肤损害开始特征为紫癜样斑丘疹，压之不褪色，故这种淤斑都是高出皮肤可以触及的，这是本病的特征表现。
水肿以踝部及足背为重，午后较明显，并伴有两下肢酸胀无力。
3.系统型变应性血管炎多为急性发病，通常有头痛、不规则发热、不适、乏力、关节及肌肉疼痛等症状。
病程不一，轻重不同，若是一次接触抗原，3～4周愈合，若反复多次接触抗原，病情反复发作，病程持续数月或数年。
病变可侵犯黏膜，发生鼻出血、咯血。
肾脏受累出现蛋白尿、血尿，严重肾衰竭是主要死因。
侵犯肠道可有腹痛、脂肪痢、便血、急性胆囊炎等胃肠道症状。
急性乳腺炎病历范文(篇二)时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。
回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。
想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省xx医院，心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活的一点心得体会。
第一，医疗工作方面。
在这短暂而又漫长的九个月中，我按照学校教学办公室所规定的要求，总共轮转了13个医院科室，其中包括内科、外科、儿科、妇科。
这近一年的实习是一个医学生走向医务工作最重要的过渡。
实习生的工作无非就是和正式工作一样的参与，治疗班给病人作治疗，配药打针及各项专科护理操作，主班就帮病人拿药，送病历，请会诊，副主班就是坐在电脑面前为病人记账，打印输液卡，贴瓶签，护记班就写护理查房，补护理记录等等，内容看似简单枯燥，但是过程却烦琐冗长，等忙完了这一切，这一天的光景就结束了。
乳腺炎病历模板
：入院记录主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
{家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
乳腺炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****入院记录主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
哺乳期乳腺炎病历书写范文
哺乳期乳腺炎病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]主诉：哺乳期乳房疼痛、局部红肿伴发热[X]天。
现病史：患者自诉产后[具体时长]开始哺乳，一直还算顺利。
但就在[X]天前，左边这乳房（手指向左侧乳房）突然就像被小恶魔袭击了一样，开始疼起来了。
刚开始还以为是宝宝吃奶没吃好，就没太在意。
哪知道这疼痛越来越厉害，就像有个小针一直在扎似的。
而且呢，乳房的这个地方（手指向红肿部位）慢慢变得红红的，摸起来还热乎热乎的，感觉就像里面有团小火在烧。
这还不算完，昨天开始就有点发低烧，浑身没劲儿，就像被抽走了精气神儿一样。
这可把我急坏了，今天就赶紧跑来医院了。
既往史：平素身体还算可以，就是以前来大姨妈的时候，乳房偶尔会有点胀痛，不过没这么严重。
也没有什么重大疾病，没得过什么肝炎、结核之类的传染病，也没有做过什么大手术。
过敏史：没有发现对什么药物、食物过敏的情况，不过对花粉有点小敏感，一到花开的季节，鼻子就有点痒痒的，但也不是特别严重那种。
月经及生育史：月经还算规律，[月经周期]来一次，每次大概[经期时长]天。
末次月经是[具体日期]。
顺产一宝宝，目前宝宝[宝宝月龄]，纯母乳喂养。
家族史：家里人身体都还不错，没有什么遗传性疾病，像什么癌症啊、遗传病之类的都没有家族史。
体格检查：体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏数]次/分，呼吸：[具体呼吸数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。
神志清楚，精神欠佳，就像霜打的茄子一样。
左侧乳房外上象限明显红肿，皮肤温度升高，摸起来比周围硬，大概有[红肿范围大小]这么一块（用手比划范围）。
压痛特别明显，轻轻一按就疼得直咧嘴，感觉就像那块地方被人重重地打了一拳。
乳头有轻度皲裂（查看乳头），像是被宝宝咬了一口后没长好的样子。
右侧乳房未见明显异常，软乎乎的，没有红肿也没有硬块。
双侧腋窝淋巴结都摸了一下，左侧腋窝可触及肿大淋巴结，大概有[淋巴结大小]，活动度还可以，但是压痛也比较明显，就像个小豆子在腋窝里捣乱。
乳腺病病例报告范文模板
乳腺病病例报告范文模板摘要：本文报告了一名乳腺病患者的病例，包括病史、临床表现、诊断和治疗方法。
通过该病例的分析，我们可以了解乳腺病的诊断和治疗过程，为临床医生提供参考。
关键词：乳腺病、病史、临床表现、诊断、治疗引言：乳腺病是女性常见的疾病之一，其临床表现各异，诊断和治疗方法也较为多样。
本文报告了一名乳腺病患者的病例，通过分析该病例，我们可以了解乳腺病的临床特点、诊断和治疗过程。
病史：患者为一名35岁女性，主诉乳房疼痛、肿块。
患者还提供了详细的病史，包括家族病史、经期情况、生育史等。
经过详细询问和身体检查，初步怀疑为乳腺增生。
临床表现：患者主要表现为乳房疼痛、触摸有明显肿块，乳房皮肤无异常改变。
进一步检查发现肿块边界清晰，质地较硬，无压痛。
乳头溢液检查结果正常。
根据这些临床表现，初步诊断为乳腺增生。
诊断：为进一步明确诊断，患者进行了乳腺超声检查和乳腺X线摄影。
超声检查显示在右乳腺上方有一个直径约为2cm的乳腺囊肿。
乳腺X线摄影显示乳腺组织有不均匀密度。
综合超声和X线摄影结果，最终确诊为乳腺囊肿。
治疗：针对乳腺囊肿，患者接受了穿刺抽吸术。
通过局部麻醉后，医生使用针头将囊肿内的液体抽出。
术后患者出现了乳房疼痛缓解的症状，囊肿也明显减小。
讨论：乳腺增生是一种常见的乳腺疾病，多见于生育期女性。
临床表现各异，诊断主要依靠病史、体检和影像学检查。
乳腺囊肿是乳腺增生的一种表现，穿刺抽吸术是常用的治疗方法。
针对患者的特点和病情，选择合适的治疗方法非常重要。
结论：通过本病例的报告，我们了解了乳腺病的病史、临床表现、诊断和治疗过程。
对于临床医生而言，要细致地收集病史，进行全面的体检和影像学检查，以便明确诊断和选择合。
乳腺炎病历模板教案资料
乳腺炎病历模板入院记录主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
哺乳期乳腺炎病历书写范文
哺乳期乳腺炎病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[具体年龄]职业：[职业信息]婚姻状况：[婚姻状态]初诊日期：[具体日期]主诉：哺乳期乳房疼痛、局部红肿伴发热[X]天。
现病史：患者自诉[X]天前开始，就感觉右边（或者左边，得明确是哪一侧）乳房不太对劲。
刚开始呢，就是有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在那里咬一样，不太舒服。
她想着可能是宝宝吃奶没吃好，也就没太在意。
哪知道这疼痛就像小树苗一样，一天天地“茁壮成长”，变得越来越厉害，到现在那简直就是一阵一阵的刺痛，就像有人拿针在扎似的。
而且啊，乳房上有一块地方开始发红、发肿，摸起来还热乎乎的，比其他地方温度高多了。
这两天还发起烧来，体温最高的时候达到了[具体体温数值]℃，整个人就跟霜打的茄子一样，蔫蔫的，没什么力气。
可是为了宝宝能吃上奶，她还是强撑着在喂奶呢。
既往史：患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就小时候得过几次感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，连青霉素之类的常用药都不过敏，就像一个对各种“小挑战”都能轻松应对的小超人，之前从来没有过乳腺方面的疾病。
个人史：患者生活比较规律，不抽烟、不喝酒，这在女同胞里是很正常的啦。
平时就爱和朋友聊聊天，散散步，是个健康生活的小达人呢。
生育史：[生育情况，例如顺产或者剖宫产，产程情况，是否为初产妇等相关信息]。
家族史：家里人身体也都比较健康，没有什么遗传性的大病。
家族里也没有听说过谁有乳腺方面的疾病，就像一棵健康的大树，枝枝叶叶都茁壮成长，没有坏毛病的遗传阴影。
体格检查：体温：[测量体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
患者神志清楚，精神状态欠佳，就像一朵有点缺水的花。
右侧（或者左侧，对应前面提到的发病乳房侧）乳房明显比对侧肿大，局部皮肤发红、发烫，红肿的范围大概有[具体描述范围，比如像鸡蛋大小或者手掌大小]，压痛特别明显，一按就像触碰到了疼痛的开关，患者疼得直咧嘴。
乳腺科病历书写范文
乳腺科病历书写范文一般资料：姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____民族：＿____婚姻状况：＿____职业：＿____住址：＿____联系电话：＿____身份证号：＿____入院日期：＿____记录日期：＿____主诉：发现左侧乳房肿块具体时长，伴疼痛具体时长。
现病史：患者于具体时间无意中发现左侧乳房有一肿块，约“核桃”大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显压痛。
近具体时长来，肿块逐渐增大，且伴有疼痛，疼痛呈持续性钝痛，与月经周期无关。
无乳头溢液、乳头内陷、皮肤红肿等症状。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。
月经史：初潮年龄：＿____岁月经周期：＿____天经期：＿____天末次月经：＿____经量、颜色正常，无痛经史。
婚育史：已婚，育有具体子女数子具体子女数女，配偶及子女体健。
家族史：否认家族中有类似疾病及恶性肿瘤病史。
体格检查：一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，查体合作。
生命体征：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
乳房检查：双侧乳房对称，外形无异常。
左侧乳房外上象限可触及一约“鸡蛋”大小的肿块，质地硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连，有压痛。
右侧乳房未触及明显肿块。
乳头无内陷，乳晕无异常，双侧乳头无溢液。
双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。
辅助检查：1、乳腺超声：左侧乳房外上象限可见一低回声肿块，大小约_____×＿____mm，形态不规则，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。
2、乳腺钼靶：左侧乳房外上象限可见一密度增高影，边界不清，形态不规则，考虑恶性病变可能。
3、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均未见明显异常。
乳腺炎病历模板(精品课件)
乳腺炎病历模板（精品课件）乳腺增生的原因?乳腺增生原因之一：内分泌失调。
内分泌失调，黄体素分泌减少，雌激素相对增多是乳腺增生发病的重要原因。
如卵巢发育不健全、月经不调、甲状腺疾病及肝功能障碍等。
乳腺增生原因之二：长期食用含雌激素的产品。
长期服用含雌激素的保健品、避孕产品。
人体长期过量摄入雌激素，将导致内分泌平衡失调，现在一些速生食品、人工饲养的水产及家禽使用的饲料中也多含有激素成分，长期食用也会导致乳腺疾病的发生。
乳腺增生原因之三：饮食结构不合理。
饮食结构不合理，如高脂、高能量饮食导致脂肪摄入过多，饮酒和吸烟等不良生活习惯会诱发乳腺疾病。
此外，现在人们的生活水平提高了，有高血压、高血糖病的人也很多，这些也容易使女性出现内分泌失调，导致乳腺增生。
乳腺增生原因之四：人为因素或不良生活习惯。
— 1 —女性高龄不育、性生活失调、人工流产、夫妻不和、不哺乳等原因，造成乳腺不能有正常的、周期性的生理活动。
佩戴过紧的胸罩或穿过紧的内衣等等，也是乳腺增生的原因。
乳腺增生原因之五：精神因素的影响。
情绪等精神因素的影响。
精神紧张、情绪激动等不良精神因素容易形成乳腺增生，经常熬夜、睡眠不足等也会造成乳腺增生，而且这些不良因素还会加重已有的乳腺增生症状。
如何预防乳腺增生？1、睡觉规律睡眠不仅有利于平衡内分泌，更给体内各种激素提供了均衡发挥健康功效的良好环境。
团结的力量大，各种激素协同合作自然能打败乳腺增生。
2、好心情乳腺增生最怕的就是你心情好!因为心情好了，卵巢的正常排卵就不会被坏情绪阻挠，孕激素分泌就不会减少，乳腺就不会因受到雌激素的单方面刺激而出现增生，已增生的乳腺也会在孕激素的照料下逐渐复原。
3、和谐性生活— 2 —和谐的性生活首先能调节内分泌，刺激孕激素分泌，增加对乳腺的保护力度和修复力度。
当然，性爱也会刺激雌激素分泌，不过在孕激素的监督下，雌激素只能乖乖丰胸，没有机会使乳腺增生。
另外，性高潮刺激还能加速血液循环，避免乳房因气血运行不畅而出现增生。
哺乳期乳腺炎病历书写范文
哺乳期乳腺炎病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：女。
年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：哺乳期，乳房疼痛、红肿伴发热[X]天。
现病史：患者自诉，这宝宝才刚吃上奶没几个月呢，本来喂奶这事儿还挺顺利的，可就在[X]天前，右乳（或者左乳，根据实际情况写）突然就像被小恶魔袭击了一样，开始疼起来了。
刚开始还以为是宝宝不小心咬得太狠了，没太在意。
结果呢，这疼痛就像小蚂蚁在肉里爬，一阵一阵的，而且越来越厉害。
紧接着乳房就开始发红，就像被人偷偷抹了一层红颜料似的，还肿起来了，摸起来硬邦邦的，就像里面塞了个小石头。
这还不算完，整个人就像被小火苗包围了一样，开始发热，量了体温，最高的时候都到了[具体体温]℃。
这几天也没敢乱吃药，就盼着这乳房自己能好起来，可它就是越来越严重，实在没辙了，就赶紧来咱们这儿了。
既往史：平素身体还算可以，就是以前偶尔感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病等那些个慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就之前生宝宝的时候做过剖宫产（如果是顺产就写顺产相关情况），术后恢复得也挺好的。
没有药物过敏史，不过对花粉有点小过敏，一到春天就鼻子痒痒。
婚育史：已婚，丈夫身体健康。
[X]年前顺产（或者剖宫产）一健康宝宝，目前处于哺乳期。
家族史：家族里没有什么遗传性疾病，爸爸妈妈身体都还不错，就是爷爷有高血压，不过跟自己现在的情况应该没什么关系。
体格检查：体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。
一般情况：患者精神尚可，但因为乳房疼痛和发热，看起来有点疲惫。
乳房检查：双侧乳房不对称，右侧（或者左侧）乳房明显红肿，范围约[具体范围]cm×[具体范围]cm，皮肤温度升高，触痛明显，可触及一硬块，大小约[具体大小]cm×[具体大小]cm，边界不清，质地较硬。
乳头无明显内陷，挤压乳头可见少量淡黄色乳汁，未见脓性分泌物。
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入院记录
主诉：左侧乳房肿痛一周余
现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。
无手术、外伤史；无输血及献血史。
预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其
它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
专科检查
神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无
扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。
初步诊断：乳腺炎（左侧）
主治医师：
2017-10-14 18 :40 首次病程记录
患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
入院查体：T 36.5℃ P 80
次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg。
发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：乳腺炎（左侧）。
诊断依据：1.根据主述及现病史；2.血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。
诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。
住院医师：
2017-10-15 8：30
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
双肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。
查体：T 36.6℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
余无不适，今日治疗继续按原方案执行。
主治医师：
2017-10-17 8:00
今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T：36.8℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”，余治疗暂无更改。
住院医师：
2017-10-20 8:00
今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。
无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T：36.4℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。
睡眠及饮食尚可，二便正常。
余无不适，今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-23 9:00
今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。
无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T 36.8℃，神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。
心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-14
性别：女出院日期：2017-10-23
年龄：25岁住院天数： 9天
入院情况：患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。
患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。
未给重视，近日左乳
较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。
血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。
入院诊断：乳腺炎（左侧）
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。
出院诊断：乳腺炎（左侧）
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；
3.不适随诊。
住院医师：。