院感组考核标准
检验科医院感染管理质量考核标准(2024版)
检查日期:
项目
考核内容
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
检查者：
标准 分
扣分标准
1.一人职责不明确扣1分
扣分 得分
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院 感管理文档。
2.一项不健全扣1分
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计 划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片 、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/ 次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项
组织 管理 4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，
10 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具体、未
有分析、整改和效果评价。
及时进行效果评价扣0.5分/项
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与， 反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实 施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进 行整改效果追踪。
合计
100
扣分 得分
10 22.一项未完成扣1分
23.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印
粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直
23.一项未完成扣1分
至监测合格。
消毒 24.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求
灭菌 。
效果 监测
25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测 指示卡，完善监测记录。
院感考核标准(2023)
院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准(2023)是指医疗机构在院感管理方面需要符合的一系列标准和要求。
这些标准旨在保障患者和医护人员的安全，提升医疗质量，防止院内感染的发生。
本文将详细介绍院感考核标准(2023)的内容和要求。
一、院感管理体系建设1.1 制定院感管理制度：医疗机构应建立完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、工作流程等内容。
1.2 设立院感管理岗位：医疗机构应设立专门的院感管理岗位，负责院感管理工作的组织、协调和监督。
1.3 开展院感培训：医疗机构应定期组织院感培训，提高医护人员对院感管理的认识和能力。
二、感染监测和报告2.1 建立感染监测系统：医疗机构应建立完善的感染监测系统，监测院内感染的发生情况，及时采取措施。
2.2 实施感染报告制度：医疗机构应建立感染报告制度，对院内感染进行及时报告和分析，及时采取控制措施。
2.3 加强感染监测技术支持：医疗机构应加强感染监测技术的支持，提高感染监测的准确性和及时性。
三、医疗设施和环境管理3.1 确保医疗设施卫生：医疗机构应加强医疗设施的卫生管理，保持医疗环境清洁整洁。
3.2 定期消毒和灭菌：医疗机构应定期对医疗设施和器械进行消毒和灭菌，确保医疗安全。
3.3 加强环境监测：医疗机构应加强环境监测，监测医疗环境的洁净度和空气质量，确保患者和医护人员的健康。
四、医疗废物管理4.1 建立医疗废物管理制度：医疗机构应建立医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类、收集、储存和处理。
4.2 加强医疗废物处理技术：医疗机构应加强医疗废物处理技术的支持，采用科学有效的处理方法，防止交叉感染。
4.3 定期进行医疗废物监测：医疗机构应定期进行医疗废物监测，确保医疗废物处理符合相关标准和要求。
五、院感考核评估5.1 制定院感考核标准：医疗机构应制定院感考核标准，明确考核内容、标准和评分标准。
5.2 实施院感考核评估：医疗机构应定期进行院感考核评估，评估医疗机构的院感管理水平和效果。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
院感考核标准
院感考核标准
院感考核标准是医疗机构进行院内感染管理和预防的重要指标，它对医疗机构的院感工作进行评估和考核。
院感考核标准主要包括以下几个方面：
1. 院内感染管理制度：医疗机构应建立完善的院内感染管理制度，包括院感管理组织机构、责任分工、工作流程等。
制度要明确规定院感管理的目标、原则、职责和工作要求。
2. 院内感染监测与报告：医疗机构应建立健全的院内感染监测系统，对院内感染进行有效监测和报告。
监测内容包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。
监测结果要及时报告，并进行分析和评估。
3. 感染预防与控制措施：医疗机构应采取一系列感染预防与控制措施，包括手卫生、环境清洁与消毒、器械消毒与灭菌、医疗废物管理等。
这些措施要符合相关的法律法规和规范要求，并进行有效实施。
4. 医护人员培训与教育：医疗机构应对医护人员进行院感管理的培训与教育，提高他们的院感管理意识和能力。
培训内容包括院感知识、感染预防与控制措施、手卫生等。
培训要定期进行，并进行考核评估。
5. 患者安全文化建设：医疗机构应加强患者安全文化建设，提高患者对院感管理的重视和参预度。
可以通过宣传教育、患者参预等方式，增强患者的院感意识和自我保护能力。
6. 质量管理与持续改进：医疗机构应建立质量管理体系，对院感工作进行持续改进。
可以通过内部审核、外部评审、不良事件报告等方式，发现问题并及时进行纠正和改进。
以上是院感考核标准的主要内容，医疗机构在进行院感工作时应严格按照这些标准进行管理和评估，以提高院感管理水平，保障患者的安全和健康。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中感染的现象。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，各国医疗机构普遍制定了院感考核标准。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、医疗设施与环境管理1.1 设施建设：医疗机构应具备合理的建筑布局和通风系统，以减少院感风险。
建筑材料应符合卫生要求，设施设备应定期维护和清洁。
1.2 环境消毒：医疗机构应制定科学的环境消毒方案，对各类设备、床位、手术室和病房进行定期消毒，确保环境的清洁和无菌。
1.3 垃圾处理：医疗机构应建立规范的垃圾分类和处理制度，确保垃圾不会成为院感的传播源。
二、医务人员管理2.1 培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训和教育活动，提高医务人员的院感防控意识和技能。
2.2 手卫生措施：医务人员应严格遵守手卫生规范，包括正确洗手、使用消毒剂和佩戴手套等，以防止交叉感染的发生。
2.3 感染控制措施：医务人员应正确使用个人防护装备，如口罩、手套和护目镜等，同时遵守感染控制的相关规定，减少院感的传播。
三、患者管理3.1 隔离措施：医疗机构应根据患者的感染类型和传播途径，合理设置隔离病房和隔离措施，以防止院感的扩散。
3.2 患者教育：医务人员应向患者及其家属提供相关的院感防控知识，如正确使用洗手液、咳嗽礼仪和安全使用抗生素等。
3.3 患者追踪：医疗机构应建立患者追踪系统，及时发现和处理院感病例，防止院感的暴发和传播。
四、医疗器械与药品管理4.1 医疗器械消毒：医疗机构应建立科学的医疗器械消毒流程，确保医疗器械的无菌和安全。
4.2 药品管理：医疗机构应制定合理的药品管理制度，保证药品的质量和有效性，避免院感与药物相关的问题。
4.3 感染监测与报告：医疗机构应建立感染监测和报告系统，及时发现和报告院感病例，以便采取相应的控制措施。
五、质量管理与评估5.1 质量管理体系：医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括院感防控的规章制度、流程和责任分工等。
院感考核标准(2023)
院感考核标准(2023)引言概述：2023年的院感考核标准是医院管理中非常重要的一项指标，它对于提高医院的感染控制水平、保障患者安全和提升医院整体形象具有重要意义。
本文将从四个方面详细介绍2023年院感考核标准的内容。
一、感染控制措施1.1 感染预防与控制制度：医院应建立健全感染预防与控制制度，明确责任分工，规范操作流程，并定期进行评估和更新。
1.2 感染监测与报告：医院应建立感染监测机制，及时收集、分析和报告感染病例，制定相应的预防措施。
1.3 感染控制培训：医院应定期开展感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识和操作技能，确保操作规范。
二、设施与环境管理2.1 感染控制区域划分：医院应根据感染风险评估结果，合理划分感染控制区域，明确区域边界和人员流动规则。
2.2 洁净与消毒管理：医院应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗设备、器械、环境等的清洁与消毒符合标准。
2.3 空气与水质管理：医院应建立空气与水质管理制度，保证空气和水质的洁净与安全，减少交叉感染的风险。
三、患者管理3.1 患者筛查与隔离：医院应建立患者筛查与隔离制度，对高风险感染患者进行及时识别、隔离和处理。
3.2 手卫生与个人防护：医院应加强手卫生和个人防护的宣传教育，提供必要的消毒设施和个人防护用品，并监督医护人员的操作。
3.3 医疗废物管理：医院应建立医疗废物管理制度，规范废物分类、收集、储存和处理，减少废物对环境和人员的污染。
四、质量评估与改进4.1 感染控制评估：医院应定期进行感染控制评估，评估结果作为改进的依据，及时采取纠正措施。
4.2 不良事件报告与处理：医院应建立不良事件报告和处理机制，对感染相关的不良事件进行及时报告和处理，防止类似事件再次发生。
4.3 经验总结与知识共享：医院应鼓励医务人员进行感染控制经验总结和知识分享，提高整体感染控制水平。
结论：2023年的院感考核标准对医院的感染控制工作提出了更高的要求，医院管理者和医务人员应高度重视，积极采取相应的措施，不断提升院感管理水平，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是指医疗机构对院内感染控制工作进行评估和监测的一套指标和标准。
它是评估医疗机构院内感染控制工作质量和水平的重要依据。
本文将从四个方面详细介绍院感考核标准。
一、感染控制管理1.1 感染控制委员会的建立和运作1.2 感染控制制度和政策的制定和执行1.3 感染控制培训和教育的开展二、院内感染监测2.1 感染监测指标的选择和监测方法2.2 感染监测数据的采集和统计分析2.3 感染监测结果的反馈和应用三、手卫生管理3.1 手卫生操作规范和程序的制定和执行3.2 手卫生培训和教育的开展3.3 手卫生设施和用品的配置和管理四、环境卫生管理4.1 环境清洁和消毒规范的制定和执行4.2 环境卫生监测和评估的方法和标准4.3 环境卫生设施和设备的配置和管理正文内容：引言概述：院感考核标准是指医疗机构对院内感染控制工作进行评估和监测的一套指标和标准。
它是评估医疗机构院内感染控制工作质量和水平的重要依据。
本文将从四个方面详细介绍院感考核标准。
一、感染控制管理1.1 感染控制委员会的建立和运作感染控制委员会是医疗机构院感工作的核心机构，负责制定和推动院内感染控制工作的相关政策和措施。
该委员会的成员应包括院感专家、感染科医生、护士长、环境卫生管理人员等，他们应定期召开会议，制定院感工作计划、评估和改进措施。
1.2 感染控制制度和政策的制定和执行医疗机构应建立完善的感染控制制度和政策，明确感染控制的责任和要求。
制度和政策应包括感染控制的各个环节和流程，如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。
同时，医疗机构还应定期进行感染控制工作的评估和改进，确保制度和政策的有效执行。
1.3 感染控制培训和教育的开展医疗机构应定期组织感染控制培训和教育，提高医务人员和相关工作人员的感染控制意识和技能。
培训内容应包括感染控制的基本知识、手卫生操作规范、消毒灭菌技术等。
培训形式可以是面对面的讲座、研讨会，也可以是在线培训和考试。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构内部对院感工作进行评估和监控的重要依据。
它旨在确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗环境，有效预防和控制医院感染。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、院感管理体系1.1 院感管理制度：医疗机构应建立健全院感管理制度，明确院感工作的组织架构、职责分工和工作流程。
1.2 院感培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训与教育，提高医务人员对院感防控的认识和能力。
1.3 院感监测与报告：医疗机构应建立院感监测与报告机制，及时掌握院内感染情况，并向相关部门报告。
二、医疗环境管理2.1 洁净与消毒：医疗机构应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗环境的清洁卫生。
2.2 空气质量控制：医疗机构应定期检测和维护空气净化设备，确保手术室、病房等区域的空气质量符合标准。
2.3 废物管理：医疗机构应建立废物分类、储存和处理制度，防止院内废物对环境和人员健康造成危害。
三、手卫生与消毒措施3.1 医务人员手卫生：医疗机构应加强对医务人员手卫生的培训和监督，确保医务人员在接触患者前后正确洗手。
3.2 消毒措施：医疗机构应根据不同设备和物品的消毒要求，制定相应的消毒措施，并进行定期检测和评估。
3.3 感染源控制：医疗机构应采取有效措施，控制感染源的传播途径，如分离患者、采取隔离措施等。
四、医疗器械与设备管理4.1 医疗器械管理：医疗机构应建立医疗器械管理制度，确保医疗器械的有效清洁、消毒和维护。
4.2 设备维护与检测：医疗机构应定期对医疗设备进行维护和检测，确保设备的正常运行和安全使用。
4.3 医疗废液处理：医疗机构应建立医疗废液处理制度，规范医疗废液的收集、处理和排放，防止对环境造成污染。
五、患者管理与宣教5.1 患者感染控制：医疗机构应加强对患者感染控制的宣教，提高患者对院感防控的重视和配合程度。
5.2 患者隔离与转运：医疗机构应建立患者隔离和转运制度，严格控制感染患者的传播范围。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
院感考核标准
院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或与医疗活动相关的感染。
院感的发生对患者和医疗机构都具有重要的影响。
为了提高医疗质量和保障患者安全，对院感进行考核是必要的。
本文将介绍院感考核的标准和要求。
二、院感考核标准1. 感染控制政策与程序医疗机构应制定并实施感染控制政策与程序，明确责任和权限，并定期对其进行评估和更新。
政策和程序应包括感染预防和控制的各个环节，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 医护人员培训与教育医护人员应接受相关的院感培训与教育，包括感染防控知识、手卫生技巧、个人防护装备的正确使用等。
培训应定期进行，并记录培训内容和人员。
3. 感染监测与报告医疗机构应建立感染监测系统，对院内感染进行监测和报告。
监测内容包括感染发生率、感染部位、病原菌分布等。
监测结果应及时报告，并采取相应的措施进行处理。
4. 感染风险评估与控制医疗机构应进行感染风险评估，确定感染风险较高的科室和操作，采取相应的控制措施。
控制措施包括隔离措施、消毒灭菌、手卫生等，应根据具体情况进行合理选择和实施。
5. 患者管理医疗机构应建立完善的患者管理制度，包括患者入院评估、手术室管理、病房管理等。
对于有感染风险的患者，应采取相应的预防措施，如隔离、消毒等。
6. 设施与设备管理医疗机构应对设施与设备进行管理，确保其符合感染控制的要求。
设施和设备应定期检查、维修和清洁消毒，确保其正常运行和安全使用。
7. 感染事件调查与处理医疗机构应建立感染事件调查与处理制度，对院内感染事件进行调查和分析，找出原因并采取相应的纠正措施，防止类似事件再次发生。
8. 宣传与教育医疗机构应加强院感宣传与教育工作，提高医护人员和患者的感染防控意识。
宣传与教育内容可以包括海报、宣传册、培训讲座等形式，以多种途径传达相关知识。
三、结论院感考核标准是医疗机构进行院感管理和提高医疗质量的重要依据。
医疗机构应严格按照标准要求进行自查和评估，及时发现问题并进行改进，确保患者的安全和健康。
院感考核标准
院感考核标准引言概述：院感考核标准是医院管理中非常重要的一项指标，它评估了医院的感染控制措施是否达到标准，以确保患者和医务人员的安全。
本文将从六个大点来详细阐述院感考核标准的内容。
正文内容：1. 感染控制政策1.1 医院应制定和实施感染控制政策，明确感染控制的目标和要求。
1.2 政策应包括感染控制委员会的组成和职责，以及感染控制培训和教育的要求。
2. 感染监测和报告2.1 医院应建立感染监测系统，定期收集和分析感染数据。
2.2 医院应及时报告感染疫情，确保信息的准确性和及时性。
2.3 医院应建立感染报告的标准化流程，确保报告的一致性和可比性。
3. 感染控制措施3.1 医院应制定和实施感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
3.2 医院应提供必要的设备和物资，以支持感染控制措施的实施。
3.3 医院应定期进行感染控制设施和设备的检查和维护。
4. 医务人员培训和教育4.1 医院应定期组织感染控制培训和教育，提高医务人员的感染控制意识和技能。
4.2 医院应建立感染控制培训的考核机制，确保培训效果的评估和改进。
5. 患者和家属教育5.1 医院应向患者和家属提供感染控制的相关知识和技能，增强他们的自我保护意识。
5.2 医院应建立患者和家属教育的评估机制，确保教育效果的达标。
6. 感染控制质量评估6.1 医院应定期进行院感考核，评估感染控制措施的质量和有效性。
6.2 医院应建立感染控制质量评估的指标体系，确保评估的客观性和科学性。
6.3 医院应根据评估结果制定改进措施，并定期进行跟踪和监测。
总结：综上所述，院感考核标准是确保医院感染控制工作的重要指标。
医院应制定感染控制政策，建立感染监测和报告系统，实施感染控制措施，开展医务人员和患者教育，定期进行质量评估。
通过这些措施，医院能够有效预防和控制感染，保障患者和医务人员的安全。
院感考核标准
院感考核标准一、背景介绍院感（医院感染）是指在医疗机构内发生的与医疗活动有关的感染，是医疗质量安全管理的重要内容之一。
为了确保医疗机构的院感管理水平，需要制定院感考核标准，以评估医疗机构的院感管理情况。
二、考核目的院感考核的目的是评估医疗机构的院感管理水平，发现问题并提出改进措施，促进医疗机构的院感管理水平不断提高，确保患者和医务人员的安全。
三、考核内容1. 院感管理制度- 医疗机构是否建立了完善的院感管理制度，包括院感管理组织机构、责任分工、工作流程等。
- 是否制定了院感管理的相关政策、规章制度，并进行了宣传和培训。
2. 院感监测与报告- 医疗机构是否建立了院感监测与报告系统，对院内的感染情况进行及时监测和报告。
- 是否建立了感染病例登记系统，并能按时向上级卫生部门报告。
3. 感染预防控制- 医疗机构是否建立了感染预防控制的相关制度和操作规范。
- 是否做好了手卫生、环境清洁、医疗设备消毒等方面的感染控制工作。
- 是否对医务人员进行了感染控制培训，并能够提供相应的培训证明。
4. 患者感染风险评估- 医疗机构是否对患者进行感染风险评估，并采取相应的预防措施。
- 是否对高危患者进行特殊管理，如隔离措施等。
5. 医疗器械与设备管理- 医疗机构是否建立了医疗器械与设备的管理制度，包括采购、验收、使用、维护等方面。
- 是否对医疗器械进行定期检查和维护，并及时处理存在问题的器械。
6. 医疗废物管理- 医疗机构是否建立了医疗废物管理制度，包括分类采集、储存、运输和处理等方面。
- 是否按照像关法律法规和标准进行医疗废物的处理，确保不对环境和人员造成污染。
7. 感染事件处理- 医疗机构是否建立了感染事件处理的制度，包括感染事件的报告、调查和处理等方面。
- 是否对感染事件进行了及时的处理，并采取相应的改进措施。
四、考核方法院感考核可以采用定期抽查、现场检查、文件审查等方式进行。
考核人员可以由医疗质量管理部门、卫生监督部门和专业院感管理人员组成，对医疗机构的相关部门、人员进行考核。
院感考核标准
院感考核标准一、概述院感考核标准是指对医疗机构内感染控制工作进行评估和考核的一套标准。
通过对医疗机构的感染控制措施、感染监测与报告、感染防控培训等方面进行评估，旨在提高医疗机构感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
二、感染控制措施考核1. 感染控制委员会建立和运行情况评估医疗机构是否建立了感染控制委员会，并评估其运行情况，包括委员会成员的组成、会议制度、工作计划等。
2. 感染控制制度和规范评估医疗机构是否建立了完善的感染控制制度和规范，包括感染控制手册、操作规范、感染控制流程等。
3. 感染监测与报告评估医疗机构的感染监测与报告系统，包括感染监测指标、监测方法、报告流程等。
4. 感染预防与控制措施评估医疗机构的感染预防与控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理等。
5. 患者感染管理评估医疗机构对患者感染的管理措施，包括感染筛查、感染管理流程、抗生素使用管理等。
6. 医务人员感染管理评估医疗机构对医务人员感染的管理措施，包括职业暴露管理、健康监测、防护用品配备等。
三、感染防控培训考核1. 培训计划和内容评估医疗机构的感染防控培训计划和内容，包括培训计划的制定、培训内容的科学性和实用性等。
2. 培训方法和效果评估评估医疗机构的感染防控培训方法和效果评估，包括培训方式的多样性、培训效果的评估方法等。
3. 培训人员和培训资源评估医疗机构的感染防控培训人员和培训资源，包括培训人员的专业性和培训资源的充足性。
四、考核结果和改进措施1. 考核结果反馈将考核结果及时反馈给医疗机构，包括考核得分、存在的问题和改进建议等。
2. 改进措施制定和落实医疗机构根据考核结果制定改进措施，并确保改进措施的落实和效果评估。
3. 考核周期和复核规定院感考核的周期，并进行定期复核，以确保医疗机构的感染控制工作持续改进和优化。
以上是对院感考核标准的详细介绍。
医疗机构应按照这些标准进行感染控制工作的评估和考核，不断提高感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制工作的重要指标，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
本文将从院感考核标准的定义、内容、实施方法、意义和发展趋势等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的定义1.1 确定性：院感考核标准应具有明确的指标和要求，能够客观评估医疗机构的院感管理水平。
1.2 综合性：考核标准应涵盖院内感染控制的各个方面，包括环境卫生、医疗器械消毒、手卫生等。
1.3 可操作性：考核标准应具有可操作性，能够指导医疗机构开展院感管理工作。
二、院感考核标准的内容2.1 环境卫生：包括医疗机构的清洁消毒制度、医疗废物处理、空气净化等。
2.2 医疗器械消毒：要求医疗机构建立规范的医疗器械消毒管理制度，确保医疗器械的消毒灭菌合格。
2.3 手卫生：要求医护人员按照规范的手卫生操作程序进行操作，减少院内感染的传播。
三、院感考核标准的实施方法3.1 制定考核细则：医疗机构应根据院感考核标准制定详细的考核细则，明确考核内容和要求。
3.2 开展考核培训：医疗机构应组织相关人员进行院感考核培训，提高员工对院感管理的认识和重视程度。
3.3 定期考核评估：医疗机构应定期组织院感考核评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
四、院感考核标准的意义4.1 提高医疗质量：院感考核标准能够规范医疗机构的院感管理工作，提高医疗质量。
4.2 保障患者安全：通过院感考核标准的实施，能够有效预防和控制院内感染，保障患者的安全。
4.3 提升医疗机构声誉：严格执行院感考核标准，能够提升医疗机构的声誉和竞争力。
五、院感考核标准的发展趋势5.1 数据化管理：未来的院感考核标准将更加注重数据化管理，通过数据分析来评估医疗机构的院感管理水平。
5.2 国际标准化：院感考核标准将趋向国际化，与国际标准接轨，提高医疗机构的国际竞争力。
5.3 多元化评价：未来的院感考核标准将更加多元化，不仅仅注重结果评价，还将注重过程评价和改进机制。
院感考核标准
院感考核标准标题：院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构评估院内感染控制水平的重要依据，也是保障患者安全的重要措施。
本文将从院感考核标准的制定、内容要点、执行方式、考核结果和改进措施等方面进行详细阐述。
一、院感考核标准的制定1.1 制定背景：院感考核标准是根据国家卫生部门相关法规和标准制定的。
1.2 参与人员：制定院感考核标准需要医院感染控制科、医院管理部门、医务人员等多方参与。
1.3 制定流程：包括确定制定标准的目的、范围、内容、指标和评分标准等步骤。
二、院感考核标准的内容要点2.1 医院感染控制管理制度：包括院感管理组织结构、职责分工、工作程序等内容。
2.2 医务人员的院感知识和技能：包括院感培训、考核、持证上岗等要求。
2.3 医疗设备和环境的院感控制：包括设备维护、环境清洁、消毒灭菌等措施。
三、院感考核标准的执行方式3.1 定期考核：院感考核标准应该定期进行，一般为每年一次。
3.2 抽查考核：除了定期考核外，还可以进行不定期的抽查考核。
3.3 专家评估：可以邀请院感专家参与考核，提高考核的专业性和客观性。
四、院感考核结果4.1 评分等级：根据考核结果，医院将被评定为合格、基本合格、不合格等等级。
4.2 整改措施：对于存在问题的医院，应该制定整改措施，并在规定的时间内完成整改。
4.3 公示通报：考核结果应该向社会公示，提高医院的透明度和责任感。
五、改进措施5.1 持续改进：医院应该将院感考核作为一项持续改进的工作，不断提高院内感染控制水平。
5.2 定期评估：医院应该定期评估院感考核标准的执行情况，及时发现问题并加以解决。
5.3 经验分享：医院可以与其他医院进行院感考核经验分享，互相学习，共同提高院感管理水平。
结语：院感考核标准是医院院内感染控制的重要工作之一，对于提高医院的医疗质量和患者安全具有重要意义。
医院应该重视院感考核工作，不断完善标准，加强执行，持续改进，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
院感考核标准
4.用后的一次性医疗器械的处理，应按医疗废物管理相关要求处置。
1.速干手消毒剂应标明开启时间、失效时间、开启人，开启后有效期参照产品说明书。
医疗废物
管理
1.医疗废物分类收集、标识清楚，存放符合要求，锐器盒盖严使用。
查看记录现场查看
2.医疗废物与生活垃圾应正确分类收集，放入包装袋或容器内的医疗废物不得取出，并及时密封。
3.医疗废物包装符合要求，鹅颈式结扎，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4，有交接登记，登记项目齐全（数量、重量、科室、签字），记录保存3年。
4.隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双层医疗垃圾袋包装。
现场查看
5.★无菌及非无菌物品分区存放，有效期内使用。
6.置于无菌容器中的灭菌物品打开时注明开启时间，使用时间不得超过24h。
7.抽出的药液和配置好的静脉输注无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h，注明开启时间。
8.无菌棉球、棉签的灭菌包装打开后注明开启时间、失效时间、开启人，使用时间不超过24h；干燥储存无菌持物钳打开后注明开启时间，使用时间不超过4h。
13.重复使用的医疗物品及器械在专用池中预处理冲洗后由供应室统一回收处理，专用池每日进行终末消毒。
14.止血带、体温计、吸引瓶等一用一消毒，干燥保存备用。
15.★各湿化装置的湿化液，应使用灭菌水，24小时更换。
16.血压计袖带应保持清洁，若被污染应立即清洁与消毒。
17.★采血时：一人一消一巾一带
18.治疗车上物品摆放有序（上层清洁、下层污染），并配有速干手消毒剂。
院感考核标准(2023)
院感考核标准(2023)院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准是医院质量管理的重要指标之一，它评估了医院在感染控制和预防方面的工作成效。
随着医疗技术的不断发展和人们对医疗质量要求的提高，院感考核标准也在不断更新和完善。
本文将介绍2023年院感考核标准的内容和要求。
一、院感管理体系1.1 感控组织架构：医院应建立健全感控组织架构，明确院感管理的职责和权限，并配备专职院感管理人员。
1.2 院感政策与目标：医院应制定院感政策与目标，并将其与医院整体质量管理体系相衔接，确保院感工作的有效开展。
1.3 院感培训与教育：医院应定期开展院感培训与教育，提高医务人员的院感意识和操作技能，并确保培训记录的完整性。
二、感染监测与报告2.1 感染监测指标：医院应建立完善的感染监测指标体系，包括手术部位感染率、血液感染率、尿路感染率等，并定期进行统计和分析。
2.2 感染报告与通报：医院应建立及时准确的感染报告与通报机制，确保感染事件的及时上报和信息的流转，以便采取相应的控制措施。
2.3 感染事件调查与分析：医院应对感染事件进行调查与分析，找出感染原因和薄弱环节，并采取相应的改进措施，以预防类似事件的再次发生。
三、环境与设备管理3.1 感染防控设施：医院应建立感染防控设施，包括洗手设施、消毒设备、隔离病房等，并定期进行检查和维护，确保其正常运行。
3.2 感染防控物资管理：医院应建立感染防控物资管理制度，包括消毒剂、防护用品等的采购、存储和使用，确保物资的有效性和安全性。
3.3 环境清洁与消毒：医院应加强环境清洁与消毒工作，定期进行清洁和消毒，特别是手术室、重症监护室等高风险区域，以减少感染的传播。
四、手卫生与个人防护4.1 手卫生操作规范：医院应制定手卫生操作规范，并进行培训和考核，确保医务人员正确掌握手卫生的要求和操作技巧。
4.2 手卫生设施与用品：医院应提供充足的手卫生设施和用品，包括洗手液、洗手盆、纸巾等，并定期检查和更换，确保其质量和有效性。
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3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。(信息科)
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
二级医院评审标准
（院感组）
医院：
第三章
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准
评价要点
评审结果
存在问题
按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
【C】
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、
手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。(信息科)
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【C】
【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
【A】符合“B”，并
有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【C】
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。
围术期抗菌药物的预防性使用规范。
【C】
1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。
3.相关手术人员均知晓并执行。
4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
【B】符合“C”，并
2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
【B】符合“C”，并
1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。
【A】符合“B”，并
【A】符合“B”，并
1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。(信息科)
2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【C】
1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。(信息科)
2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
有预防多重耐药感染措施培训。
【C】
对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
【A】符合“B”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，ห้องสมุดไป่ตู้整改措施。
【A】符合“B”，并
随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
十九、医院感染管理与持续改进
评审标准
评价要点
评审结果
存在问题
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
【C】
1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。
【B】符合“C”，并
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。