ERAS在结直肠外科中的应用说课讲解

德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）
24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组:
➢ 硬膜外镇痛 ：
86.6%
手术当天肠内营养： 85.5%
手术当天离床活动 ：85.4%
➢ 手术并发症：
148例 (14.1%)
其中全身并发症：
95例 ( 9.1%)
➢ 死亡率0.8％
➢ 再入院率3.9％
3. 术前饮食：推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻 醉前2 h才禁饮。麻醉前6h进食12.5%碳水 化合物饮品800ml，麻醉前2-3h 饮400ml。
目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态 减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态 使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况
Scharfenberg M, et al. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1469-74.
入选标准
➢ 需实施结直肠癌择期根治性手术患者 ➢ 年龄20～80岁 ➢ 没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或
有心梗脑梗病史等 ➢ 无既往手术史
排除标准
➢ 需急诊手术 ➢ 需行联合脏器切除 ➢ 既往有手术史 ➢ 年龄超过80岁 ➢ 合并影响病程预后的疾病
2. 术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口 服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中 肠镜定位的患者应用
针对肠道准备的研究
➢ 大样本，n＝1454 ➢ 11篇文章的总结 ➢ 肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生 ➢ 过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘
Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim,etc BJS 2004; 91: 1125–1130
6~8ml/kg/h 开始前单剂量，3h补
小 不放 放置
引流
放
放或不放
对照组
ERAS
补液
2000~2500ml 1200~1500ml
术 预防肠梗阻、促进 等待自行恢复 每天2次生大黄泡茶，
胃肠道动力恢复
芒硝外敷
术后镇痛
镇痛泵
镇痛泵+口服镇痛
术后营养支持
后 术后早期活动 出院标准
补液，肛门排气 后进食流质
ERAS 目标
通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快 术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激， 控制住院费用和时间，促进早日康复。
ERAS 内容
➢ (1)术前准备方法的改进； ➢ (2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少
手术的应激； ➢ (3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下
床活动及早进食等。
德国前瞻性研究（2003.6-2006.1 ）
Schwenk W, et al. Int J Colorectal Dis. 2008 ;23(1):93-9.
老年患者
74例（年龄>70岁）实施结直肠手术 ➢ 84%患者手术当天口服液体 ，
86%患者术后第一天进食固体食物 ➢ 排便：平均术后2天 ➢ 12 例(16%)有局部并发症
其中： 2例 (3%)吻合口漏 ➢ 9名例 (12%)有全身并发症 ➢ 1名例（1.5%）死亡 ➢ 术后第5天出院（90％可信区间 4-6天）
迟 严
术后6h口服矿泉水 500ml，术后第一天起 每天口服500ml肠内营 养和500-1000ml流体
术后1天下床活动2h， 以后每天6h
严
随访
密切
密切
国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10）
50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例）
➢ 通气时间 2.91天vs4.26天 p<0.01
147例择期结直肠手术：117例乙状结肠，11例左半 结肠，8例回盲部，11例直肠 ➢ 术后2天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管 ➢ 所有患者术后2天均有排便 ➢ 术后早期并发症：22 例(15%)
其中8例因吻合口漏再次手术 ➢ 死亡率：0% ➢ 平均住院天数 6天 ➢ 4例再入院 3％（1例吻合口漏）
➢ 术后住院天数5.80天vs9.44天 p<0.01
➢ 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305
➢ 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组， 围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质 量丢失值较对照组明显减少
➢ 并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs
镜肾切除、关节成形等） 应用成功典范---结直肠外科
ERAS
是指在术前、术中及术后应用各种已证实 有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道 功能恢复和机体早日康复、减少并发症、 缩短住院时间。
它是一系列基于循证医学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有效措施的组 合应用而产生协同的结果。
结直肠癌治疗现状
➢ 结直肠癌患者术前准备时间长 ➢ 围手术期应激状态明显 ➢ 术后胃肠道功能恢复慢 ➢ 术后并发症多见
ERAS 和传统方案区别
对照组
ERAS
术前交流
少
详细
术 肠道准备 “三天药两天 汤”
不用
麻醉前用 前药
适当应用
不用
禁食
术前晚十点禁 不禁,术前2小时进
食
流质
对照组
ERAS
麻醉
术
术中补液
抗生素应用 中 切口
胃管 导尿管
联合,或全麻
常规补液
开始前单剂量 大
视情况而定 放置
硬膜外为主，短效全 麻
控制补液，需预加热
ERAS在结直肠外科中的应用
简史
1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快 速康复外科早期的倡导者及实践者
2001年率先提出FTS (fast track surgery)概 念
2001年欧洲五国成立ERAS合作组 2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案 在许多外科手术病人中取得了成功 （腹腔
➢
部感
7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺 染，1例肠梗阻）
➢ 试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖 、胰岛 素抵抗水平较对照组显著降低
柳欣欣,江志伟，汪志明等 肠外与肠内营养. 2007 Jul；14（4）：205-208
ERAS具体措施
1. 术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗 过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物 和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。 这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。