ERAS在结直肠外科中的应用

和基于病人主诉的镇痛麻醉方法，肠道功 能恢复明显
Massarat Zutshi, et al. AJS, 2005;189: 268–272
术中输液控制
N＝152
随机分两组，LPG和RPG 严格控制补液的一组明显术后并发症明显
减少 肠道功能恢复快
Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery Vadim Nisanevich,etc Anesthesiology 2005; 103:25–32
7.术前预防性抗生素应用：划皮前使用单剂 抗生素（甲硝唑＋cefuroxime），手术时 间超过3小时追加一剂。 8.手术切口：开腹切口尽量小 ；腹腔镜手术 有优势（不同结论） 9.预防血栓的抗凝治疗：小剂量（20mg/天） 低分子肝素，开始使用的时间为拔除硬膜 外导管前8－2h
手术方式的探讨

老年患者
74例（年龄>70岁）实施结直肠手术 84%患者手术当天口服液体 ， 86%患者术后第一天进食固体食物 排便：平均术后2天 12 例(16%)有局部并发症 其中： 2例 (3%)吻合口漏 9名例 (12%)有全身并发症 1名例（1.5%）死亡 术后第5天出院（90％可信区间 4-6天）





147例择期结直肠手术：117例乙状结肠，11例左半 结肠，8例回盲部，11例直肠 术后2天拔除引流管，术后3天拔除硬膜外导管 所有患者术后2天均有排便 术后早期并发症：22 例(15%) 其中8例因吻合口漏再次手术 死亡率：0% 平均住院天数 6天 4例再入院 3％（1例吻合口漏）
德国前瞻性多中心研究（2005.4-2006.9）
柳欣欣,江志伟，汪志明等 肠外与肠内营养. 2007 Jul；14（4）：205-208
ERAS具体措施
1. 术前与患者的交流，包括住院期间的整个诊疗 过程、术后恢复过程中患者的角色、摄入食物 和口服营养支持的具体数量和卧床休息的天数。 这样可以消除焦虑、促进患者的恢复。 2. 术前肠道准备：无需常规机械性肠道准备及口 服抗菌药。机械性肠道准备仅在便秘、需术中 肠镜定位的患者应用
ERAS 在结直肠外科的应用
江山市人民医院外科
饶坚忠
ERAS：The
Enhanced Recovery After Surgery 促进术后恢复综合 方案 FTS： Fast Track Surgery 快速康 复外科
简史
1999年丹麦胃肠外科医生Henrik Kehlet是快 速康复外科早期的倡导者及实践者 2001年率先提出FTS (fast track surgery)概 念 2001年欧洲五国成立ERAS合作组 2005年ESPEN提出统一规范的ERAS方案 在许多外科手术病人中取得了成功 （腹腔 镜肾切除、关节成形等） 应用成功典范---结直肠外科
ERAS 目标
通过改进结直肠癌患者围手术期处理，加快 术后愈合和肠道功能恢复，减少创伤应激， 控制住院费用和时间，促进早日康复。
ERAS 内容
(1)术前准备方法的改进；
(2)术中更好的麻醉及微创外科技术以减少
手术的应激；
(3)强化术后康复治疗，包括止痛、早期下
床活动及早进食等。
德国前瞻性研究（2003.6-2006.1 ）
5. 麻醉方案：结直肠手术时采用全麻加硬膜外 麻醉（T7、T8）可减少全身麻醉药物的使用， 术后还可作持续硬膜外给药止痛
6. 术中控制补液，预防体温过低：低血压时谨 慎使用小量血管收缩药而不是大量输液。手 术室温度、气管插管、冲洗液、静脉输液保 温，加用上身保温装置
针对麻醉的研究
N＝65 不作肠道准备情况下，采用胸段的连硬外
针对肠道准备的研究
大样本，n＝1454
11篇文章的总结 肠道准备与否并不能防止吻合口瘘发生 过多的机械肠道准备容易引起吻合口瘘
Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation K. Slim,etc BJS 2004; 91: 1125–1130
16.术后镇痛：术后胸段硬膜外镇痛（低剂量的局 麻药和阿片样物质）2天，以后可用非甾体类消
炎药
17.术后营养支持：鼓励患者术后6小时开始摄入 流质。从手术当天口服500ml矿泉水，术后第 一天起每天口服500ml肠内营养液和1000ml矿 泉水，肛门排气后开始流质饮食。对于营养衰竭
的患者，推荐在家持续肠内营养
ERAS
是指在术前、术中及术后应用各种已证实 有效的方法以减少手术应激、促进胃肠道 功能恢复和机体早日康复、减少并发症、 缩短住院时间。 它是一系列基于循证医学的有效措施的组 合应用而产生协同的结果。

结直肠癌治疗现状

结直肠癌患者术前准备时间长 围手术期应激状态明显 术后胃肠道功能恢复慢 术后并发症多见
3. 术前饮食：推荐麻醉前6 h禁固体食物，麻 醉前2 h才禁饮。麻醉前6h进食12.5%碳水 化合物饮品800ml，麻醉前2-3h 饮400ml。
目的：减少患者术前的口渴、饥饿和焦虑状态
减少术中和术后胰岛素抵抗和高血糖状态 使患者术后处于合成代谢状态、改善营养状况
4. 麻醉前用药：不推荐麻醉前常规用抗焦虑或 者止痛药
18.早期活动：பைடு நூலகம்后6小时可下床活动，手术第一 天建议下床活动2h，以后每天6h（离床时间）
出院标准：
（1）生命征正常； （2）能通过口服止痛药控制术后疼痛； （3）进食固体饮食，无需静脉补液； （4）能独立活动 ； （5）伤口无渗出、感染或裂开； （6）家庭或所在社区有一定的护理条件； （7）患者愿意并希望回家。


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大 视情况而定 放置 放
硬膜外为主，短效全 麻 控制补液，需预加热 6~8ml/kg/h 开始前单剂量，3h补
小 不放 放置 放或不放
胃管 导尿管 引流
对照组
ERAS
补液
术 预防肠梗阻、促进 胃肠道动力恢复 术后镇痛 术后营养支持
2000~2500ml
等待自行恢复 镇痛泵
1200~1500ml
每天2次生大黄泡茶， 芒硝外敷 镇痛泵+口服镇痛
既往有手术史
年龄超过80岁 合并影响病程预后的疾病
ERAS 和传统方案区别
对照组
术前交流 少
ERAS
详细
术
肠道准备
麻醉前用 药 禁食
前
“三天药两天 汤” 适当应用
术前晚十点禁 食
不用
不用 不禁,术前2小时进 流质
对照组
ERAS
麻醉
术
联合,或全麻
常规补液
术中补液 抗生素应用
中 切口
开始前单剂量

N＝60
开腹及腹腔镜结直肠癌手术两组，相同术前准 备 肠道功能恢复及患者活动的恢复与术前准备相 关而与手术方式相关性小
Functional Recovery After Open Versus Laparoscopic Colonic Resection A Randomized, Blinded Study Linda Basse,etc Ann Surg 2005;241: 416–423)

Schwenk W等64例结直肠疾病患者实施ERAS 方案的前瞻性研究 平均年龄66岁，30名开腹，34名腹腔镜手术 围手术期均采用ERAS方案，术后第1天所有患者 都给予常规饮食。 所有患者平均术后第2天第一次排便，术后第4天 即可出院。 64名患者中发生全身和局部并发症各有5名（8 ％），其中包括两例吻合口瘘
随访：
定期随访，给予周到的后续支持服务，并建 立24 h再入院“绿色通道”以确保患者的 生命安全。 出院后1-2天第一次随访、术后7-10天第二次 随访、术后30天进行总结，包括：患者状 况、副反应、依从性等
结 语

ERAS可降低术后应激状态，促进康复
ERAS不增加并发症的发生率 ERAS方案可降低术后医疗费用和术后住院 天数
Schwenk W, Raue W, Proske JM, et al. Fast-track" colonic surgery-first experience with a clinical procedure for accelerating postoperative recovery. Chirurg 2004; 75(5): 508-514.
24所医院1047名择期结直肠手术患者入ERAS组: 硬膜外镇痛 ： 86.6% 手术当天肠内营养： 85.5% 手术当天离床活动 ：85.4% 手术并发症： 148例 (14.1%) 其中全身并发症： 95例 ( 9.1%) 死亡率0.8％ 再入院率3.9％
Schwenk W, et al. Int J Colorectal Dis. 2008 ;23(1):93-9.
后
术后早期活动 出院标准 随访
补液，肛门排气 术后6h口服矿泉水 后进食流质 500ml，术后第一天起 每天口服500ml肠内营 养和500-1000ml流体 迟 严 密切 术后1天下床活动2h， 以后每天6h 严 密切
国内研究现状：南京军区总院（2006.05-2006.10）
50名结直肠癌患者（试验组21例VS对照组29例） 通气时间 2.91天vs4.26天 p<0.01 术后住院天数5.80天vs9.44天 p<0.01 试验组住院费用显著降低 20 587vs22 305 试验组围手术期细胞内液、外液及机体水分丢失值明显低于对照组， 围手术期蛋白质丢失值、肌肉量丢失值、去脂体质量丢失值、体质 量丢失值较对照组明显减少 并发症：7例（3例伤口渗液，2例术后恶心呕吐，2例肺部感染）vs 7例（1例尿路感染，2例腹泻，1例深静脉血栓，2例肺 部感 染，1例肠梗阻） 试验组炎性因子术后升高水平较对照组低，术后第1天血糖 、胰岛 素抵抗水平较对照组显著降低
10. 不推荐常规放置胃管；如有必要，应在全 麻苏醒前拔除 11.引流：不建议放置 12.术后补液：术后第1天静脉补液1500ml左 右，避免补液过多
13.留置导尿：在硬膜外止痛期间推荐使用导尿管，
硬膜外停止之后早期拔除导尿管
14.术后恶心和呕吐：可以选择性使用止吐药，促
进早期回复到口服摄入食物 15.术后预防肠梗阻和促进胃肠道动力：术后建议 每天口服2次氧化镁，或生大黄促进胃肠道动力 恢复直至肛门排气
Scharfenberg M, et al. Int J Colorectal Dis. 2007;22(12):1469-74.
入选标准

需实施结直肠癌择期根治性手术患者
年龄20～80岁
没有明显影响预后的疾病如瘫痪、脊柱畸形，或
有心梗脑梗病史等

无既往手术史
排除标准
需急诊手术 需行联合脏器切除