结直肠外科的热点和进展

结直肠外科的热点和进展
池　畔
350001　福州　福建医科大学附属协和医院结直肠外科
近年来，随着我国疾病谱的改变，以结直肠癌为代表的结直肠外科疾病发病率明显增加，这类疾病严重威胁我国人民健康。

我国诊断与治疗此类疾病的科室多分布在普通外科、胃肠外科或者肛肠外科，仅有少数医院拥有专门的结直肠外科。

在很多发达国家，结直肠外科已经是发展成熟且专业性很强的学科，而我国的结直肠外科专业化建设尚处于起步阶段，任重而道远。

我国的外科学家在结直肠外科疾病方面做了大量工作，提高了我国的诊断与治疗水平，缩小了与发达国家的差距，提高了患者的生命质量。

值此中华医学会百年华诞之际，笔者很荣幸受邀为此次专栏撰稿，愿抛砖引玉，就结直肠外科所涉及的热点和进展做一概述。

1 早期结直肠癌的筛查
结直肠癌的早期筛查和诊断可以提高早期诊断率，从而提高结直肠癌患者的生存率。

此外，对结直肠癌的癌前病变早期发现更能有效降低结直肠癌发病率。

特别是在我国结直肠癌高发区和发病率增长迅速的地区，早期筛查工作更有意义。

但我国是人口大国，难以采取发达国家一次性肠镜筛查的策略。

我国20世纪70年代开始开展结直肠癌筛查和早期诊断研究工作。

李世荣教授等于1988年设计了序贯法大便隐血初筛方案，并多次行大规模人群筛查论证。

郑树教授等对结直肠癌高发地浙江省嘉善、海宁等地区的调查研究明确了我国结直肠癌的高危因素，并在此基础上建立了结直肠癌筛查高危因素量化问卷。

经过30余年的探索，我国的科研工作者研究出了一套适合我国国情的结直肠癌筛查方案。

但由于我国各地经济发展水平不均衡，筛查工作尚未在全国普及。

目前在欧美国家及日本等筛查工作开展比较好的国家，早期结直肠癌占所有结直肠癌的比例达20%以上，而我国该比例低于10%。

我国结直肠癌的5年总体生存率较低与早期筛查工作开展欠佳有关。

如何推广多种行之有效的筛查技术是我国结直肠外科医师今后开展工作的重点之一。

2 结直肠癌的规范化诊断与治疗
诊断与治疗欠规范是导致我国结直肠癌患者预后不佳的另一重要原因。

当今，对结直肠癌的治疗需要在规范化的临床诊断基础上，以循证医学证据为依据，经多学科讨论后制订个体化治疗方案，而非仅仅进行手术治疗。

但由于我国各地对结直肠癌治疗存在较大的地域性差异、各级医院水平参差不齐，不少单位对结直肠癌的术前诊断、新辅助治疗方面欠规范。

部分患者术前未应用直肠腔内超声、CT 或MR 检查对直肠癌进行分期诊断；II 期及III 期应行新辅助治疗的直肠癌患者很多直接行手术治疗。

此外，特别是对晚期结直肠癌的诊断与治疗更是千差万别，多学科综合治疗模式也未得到广泛推广及应用。

不少医院的诊断与治疗是以主管医师的个人经验作为决策依据。

针对这些不规范的诊断与治疗行为，2010年10月国家卫生和计划生育委员会首次颁布了《结直肠癌诊疗规范》，对推广结直肠癌的规范化治疗起到了重要作用。

随着更多循证医学证据的出现，规范中的规定也将进一步更新及
— 19 —细化，例如对于cT3期直肠癌的分亚组处理可使部分直肠癌患者免于术前行新辅助放化疗，有利于提高患者的术后生命质量。

我国2015年将对《结直肠癌诊疗规范》进行更新，这将指导我国的结直肠癌治疗更加规范化。

3 结直肠癌分子诊断
对于结直肠癌的治疗，目前临床上主要根据TNM 分期进行术前临床分期及术后分期来指导辅助治疗。

但TNM 分期有其局限性，其不能预测结直肠癌患者辅助治疗的有效性，这方面的预测因子有赖于分子诊断。

K-ras 检测是结直肠癌分子诊断的经典案例，但该检测仍有其局限性和不足之处，随着研究的深入，目前已经发展到全ras 的检测。

基因型分型对外科手术及随访治疗同样具有指导意义。

对于Lynch 综合征的诊断，可以决定是应该行结肠全切除术还是部分结肠切除术；对家族性腺瘤性息肉病不同亚型的基因诊断，有助于决定手术方案及随访方案。

如何应用有意义的分子标记物对结直肠癌患者进行个体化的诊断，从而达到个体化的治疗，将是结直肠癌分子诊断研究的重要方向。

4 结直肠外科的微创治疗
微创治疗是历代外科先辈的追求，外科医师都期望在达到最佳的治疗目的同时将损伤降低到最小，并保持机体内环境稳定。

结直肠癌的微创治疗是指应用微创外科的理念，通过微创外科技术切除结直肠癌达到根治效果。

自20世纪90年代开始，经过20多年的迅速发展，微创外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展现出微创优势，并逐渐发展成熟。

目前广泛应用于临床的微创外科技术包括：腹腔镜外科技术、手术机器人系统及消化道内镜技术等。

与传统开腹结直肠手术比较，结直肠手术的微创治疗技术在改善患者术后疼痛、减少围术期并发症、缩短住院时间等方面具有绝对优势。

此外，腹腔镜技术对结直肠癌的肿瘤学远期疗效也已被众多大型临床试验（COSTSG、CLASICC、COLOR、COLOR Ⅱ等）所证实。

自1993年郑民华教授在中国内地首先开展腹腔镜乙状结肠癌根治术以来，该技术在我国逐步普及到众多三甲医院。

目前，我国的腹腔镜结直肠外科技术处于国际先进水平，部分技术处于国际领先水平。

但是我国在腹腔镜手术的临床试验研究方面与世界先进水平差距仍较大，仍需要同仁们的继续努力。

5 其他结直肠良性疾病
慢性便秘、痔、肛瘘是三大类严重影响我国人民健康的常见病、多发病，虽然为结直肠非肿瘤性疾病，但其发病率高，且容易复发、治疗效果欠确切。

尤其是我国正逐渐进入老龄化社会，慢性便秘发病率正逐年升高，外科治疗慢性便秘的地位日益得到重视。

中华医学会外科学分会结直肠肛门学组和消化病分会胃肠动力学组在2007年和2013年，先后发表了《便秘外科诊治指南（草案）》和《中国慢性便秘的诊治标准》，这些指南和标准规范了我国的便秘治疗方法。

我国在传统的中医理论体系上建立的肛肠外科，在治疗痔、肛瘘方面有丰富的经验，现代医学在这方面也有大量的临床研究，两者的结合创造了具有中国特色的治疗方法。

6 结语
我国的结直肠外科诊断与治疗技术，特别是规范化治疗的推广及临床试验研究方面与世界先进水平仍有一定的差距。

但是，我国的外科学家对结直肠外科的发展给予了充分的重视，成立了中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤专业学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会结直肠外科专业委员会等多个国家级学术团体。

这为我国结直肠外科的发展奠定了坚实的基础。

雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。

笔者相信在结直肠外科专家的共同努力下，我国的结直肠外科事业将赶上并超越国际水平。

— 20 —。