老年人服务需求调查表

老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

老年人服务需求调查表

尊敬的老年朋友：

您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！

一、基本信息

姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________

性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女

二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾

三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史

A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________)

四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他

五、退休前主要从事什么工作：

①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工）

七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否

八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加

九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000

十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：

①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老

④福利院、养老院⑤其它

十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：

十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：

①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访

④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他

十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓

十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）

①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护

⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天

十五、关于居家养老服务,你有何建议？

年月日

十分感谢您的配合谢谢！