医院感染病例调查表
医院感染检查表
医院感染管理检查表（2007年卫生部医院管理年）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。
预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。
因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。
医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。
医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。
2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。
一．医院感染管理组织机构医院感染管理实行三级管理。
医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。
二．完善医院感染管理监测制度医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。
1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。
目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。
计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。
如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。
医院感染病例登记表
中医院医院感染病例登记表
收卡人：
注：
一、下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染，有明确潜伏期的感
染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染称为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3、在原有感染基础上出现其他部位的新感染，（除外脓毒症迁徙灶），或在原感染已知病原
体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的感染）。
4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染
5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6、医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染。
1、皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定值而无炎症表现。
2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症的表现。
3、新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。
4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
医院感染病例个案调查表
□其他()
侵害性操作：
□泌尿道插管 时间(）□动、静脉插管 时间（）
□气管插管 时间()□气管切开 时间（）
□使用呼吸机 时间（）□引流管：部位（)时间(）
□胃肠道置管 时间（)□胸膜腔穿刺 时间（)
□异物植入:部位(）时间（)□其他(）
医院感染个案调查表
调查日期:年月日
科室：病人姓名:性别:□男□女 年龄：床号:住院号：
入院日期:年月日 入院情况：□危□急□一般
入诊断：1、2、
感染部位：□上呼吸道□下呼吸道□血液□消化道□泌尿道□皮肤与软组织
□手术切口 (A表浅切口B深部切口Ｃ器官或腔隙）□其他（注明部位）
感染诊断：1、感染日期年月日 (术后天）
2、感染日期年月日 （术后天）
微生物送检:
标本名称
送检日期
病原体名称
敏感药物
耐药药物
医院感染与原发病预后的关系：□无影响□加重病情□促进死亡□直接死因
爆发流行：□是□否
易感因素：□糖尿病□肝硬化□低蛋白血症□肾病□肿瘤□冠心病□免疫功能低下
□放疗□昏迷□免疫抑制剂□化疗□哮喘□长期卧床□高龄〉75岁
手术名称手术类型：□急诊□择期
手术日期:年月日 手术持续时间：时分
切口类型:□清洁□清洁污染□污染 手术医师姓名:
麻醉方法：□全麻□硬膜外麻□腰麻□其他(请注明）
发生医院感染前抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径）
发生医院感染后抗菌药物使用情况：（名称剂量×日次×天数给药途径)
抗菌药物局部应用情况:(名称剂量×日次×天数给药途径）
雾化［ ］ 膀胱冲洗［］皮肤［ ］ 五官［ ］
医院感染病例调查表
检查方法：1、直接镜检 2、培养 3、血清学检查 送检日期： 年 月 日
病原体名称：
五、抗生素使用情况：
抗 菌 药 物 使 用： 是 否 目 的： 治疗 预防 治疗+预防
治疗用药已送细菌培养：是 否 联合情况： 一联 二联 三联及以上
围手术期使用抗菌药物：是 否 术 前： 30分钟-2小时 ≥1天
抗菌素名称
给药途径
当日使用总剂量
六、感染相关因素
易感因素
侵入性操作
与手术有关因素
1、新生儿
1、泌尿道插管（＞48小时）
1、手术名称：
2、高龄（＞65）
2、气管插管（＞48小时）
2、手术日期：
3、糖尿病
3、病
4、穿刺（胸、骨、腹）
4、切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ
5、肾功能不全（肾炎）
5、置管引流（胸、腹、胆、脑）
5、麻醉方式：全麻、硬膜外、其它
6、慢性肝病、肝硬化
6、内镜（胃肠、膀胱）
6、手术持续时间： 小时 分
7、恶性肿瘤
7、其它：
7、急诊手术
8、化疗
8、其它：
9、激素治疗
10、复合伤
11、WBC＜1.5×109/L
12、其它：
调查者： 调查日期： 年 月 日
医院感染病例调查表
一、 一般情况
病人编号： 科室： 床号： 住院号：
病人姓名： 性别： 男 女 年龄： （ 岁 月 日）
二、临床资料
入院时间： 年 月 日 时 入院情况： 危 急 一般
入院诊断： 1、 2、 3、
三、医院感染情况：
医院感染： 存在 不存在
医院感染诊断：1、 2、 3、
医院感染日期： 年 月 日
医院感染病例调查表11
填表说明：病历中有使用抗菌药物的（包括联合用药），需要在抗菌药物使用目的和使用级别处标识“√”，并记录是否进行微生物送检标识“√”。
医院感染病例调查表
调查科室： 应查人数： 基本信息 感染来源 性别 输 入 性 的 医 院 感 染 本 院 发 生 的 医 院 感 染 调查日期： 实查人数： 调查人员签名： 48小时内入院人数： 感染情况 医院感染部位（包括输入性医院感染部位） 下呼 泌尿道 血流 胃肠道 切口感染 吸道 感染 呼 其 抗 导 吸 他 导 其 菌 其 腹 管 机 支 尿 他 药 他 腔 相 相 气 相 泌 物 胃 内 关 其 关 管 关 尿 颅 相 肠 组 表 深 器 性 他 性 及 性 道 内 关 道 织 浅 部 官 血 败 肺 肺 感 感 感 腹 感 感 切 切 腔 流 血 炎 炎 染 染 染 泻 染 染 口 口 隙 感 症 输入性医院感染人数： 本院医院感染人数： 抗菌药物使用 目的 级别
序 床 号 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9Biblioteka 10 11 12 13 14 15
住院号
社 无 区 年 感 感 男 女 龄 染 染
上 呼 吸 道 感 染
皮 肤 软 组 织 感 染
其 他 微 部 非 生 位 未 限 限 特 物 感 使 使 预 治 制 制 殊 送 染 用 用 防 疗 级 级 级 检
医院感染监测记录簿本
手卫生依从性评估
依从性计算
根据手卫生监测结果，计算医务人员手卫生依从率，评估整体执行 情况。
问题分析
针对手卫生依从率低的科室或个人，分析其可能原因，如设施不完 善、操作不规范、意识不足等。
改进措施
根据问题分析结果，提出改进措施，如加强培训、完善设施、提高意 识等。
团队协作与培训
根据监测数据分析结果，针对性优化感染 防控措施，有效降低医院感染发生率。
加强多部门协作，提高医护人员感染防控 意识，开展相关培训，提升防控能力。
经验教训分享讨论
数据准确性问题
监测过程中发现部分数据存在偏差，应加强 数据审核和质量控制。
信息化程度不足
部分医院信息化程度较低，影响监测效率和 数据准确性，需加大信息化建设投入。
效果评价
03
在改进措施实施后，定期对相关环境进行再次采样检测，评价
改进效果。
06
手卫生监测与提升策略
手卫生监测方法
观察法
通过专业观察员对医务人员手卫生操作过程进行实时观察，并记 录其执行情况，包括洗手、手消毒等。
自查法
医务人员自行填写手卫生执行记录表，定期对手卫生执行情况进 行自我评估和总结。
检测法
了解导致感染的病原体种类分 布，为临床合理用药提供参考 。
感染相关因素分析
分析感染发生与患者年龄、性 别、基础疾病等因素的关系，
为制定防控策略提供依据。
04
抗菌药物使用监测与评估
药物使用监测方法
抗菌药物使用调查表
通过定期填写抗菌药物使用调查表，记录患者基本信息、药物名 称、使用剂量、使用时间等信息。
药物处方点评
医院感染暴发 附表
05
医院感染暴发案例分析
案例一：某三甲医院感染暴发事件
01
02
03
04
05
感染源：经过调查，确 定该事件感染源为医院 内的一个空气净化系统 。
感染途径：空气传播。
感染类型：呼吸道。
影响范围：该事件导致 整个医院住院部及急诊 科、儿科等重点科室受 到严重影响。
处理措施：医院立即启 动应急预案，加强消毒 和隔离，对所有相关科 室进行全面消毒，对患 者进行密切观察和隔离 治疗，同时对医护人员 进行健康监测和隔离。
调查目的与方法
目的
通过对医院感染暴发进行流行病学调查，分析感染源、传播 途径以及影响因素，为制定防控措施提供科学依据。
方法
采用现场调查、病例分析、流行病学分析等方法，结合临床 诊断、实验室检测等手段，对医院感染暴发情况进行全面调 查和分析。
感染源与传播途径分析
感染源
调查发现，本次医院感染暴发的感染源主要为患者A。患者A患有严重基础疾病，长期使用广谱抗生素 等药物，导致其免疫力低下，从而增加了感染的风险。此外，医院内部消毒隔离措施不到位、医护人 员防护意识不足等也是导致感染暴发的重要因素。
培训
定期开展医院感染防控知识的培训，提高工作人员对感染防 控措施的认识和执行能力。
04
医院感染暴发监测与报告
监测方法与监测系统
监测方法
包括全面综合性监测、目标性监测和实时在线监测。
监测系统
建立医院感染暴发监测系统，整合临床微生物学、感染防控、信息技术的数 据，实现早期预警和预防控制。
报告制度与流程
传播途径
本次医院感染暴发主要通过接触传播。调查发现，医院内部部分区域消毒不规范、医疗器械和设备消 毒不彻底、医护人员手卫生依从性差等问题，导致病原体在患者之间、患者与医护人员之间传播，从 而引发了医院感染暴发。
医院感染暴发流行调查与控制
导尿史 病例 对照 合计
01
有 ６６８ ６５０ １３３８
02
无 ２７ ５９ ８０
03
合计 ７０９ ７０９ １４１８
04
ＯＲ＝２.９７
05
病例对照研究
队列研究
发病数 未发病 合计
暴露组 a ｂ Ｍ１
非暴露组 ｃ ｄ Ｍ０ 合计 Ｎ１ Ｎ０ Ｎ
01
02
03
排除诊断为定植或院外带入的病例；
排除医院感染或疑似医院感染已治愈的患者；
排除长期住院的延展性医院感染或疑似医院感染患者，指感染后住院时间超过14天（感染较重的最长21天）的患者，不包括已明确的新发感染。
排除标准
具体的纳入/排除标准
2006年12月8日，XX日报报道
是针剂惹的祸?
2006年12月16日
脓肿和硬结
5例脓液中， 检出4例抗酸杆菌（AFB）
28例病例
近期均在Y村 卫生站肌注
任务来源： 市卫生局
2006年6月份以来
在该镇医院及所辖区４家村卫生室接受注射治疗（包括肌注和静滴）的人群
注射后出现脓肿或硬结
03
01
02
病例定义
6月以来，该镇医院、所直管的４所村卫生站门诊日志
6月以来， Y村卫生站所有处方中进行肌肉注射和静脉注射的就诊者
医院感染暴发流行调查与控制
四川省医院感染质量控制中心 吕 宇
——医院感染暴发报告及处置管理规范
概念
医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
——医院感染暴发报告及处置管理规范
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染病例登记表
登记日期：年月日 调查者：
病历号：入院日期：年月日
姓 名：入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄：3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期：年月日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期：年月日
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
ICU：1、是 2、否 手术时间：小Biblioteka 分钟ICU科别：手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期：年月日
标本名称：检查方法：1、镜检 2、培养 3、血清学
医院感染现患率调查分析总结
为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准 (2022 年版)》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。
医院感染管理办公室在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，圆满完成2022 年度开展的医院感染现患率调查工作任务，现将调查结果汇总如下:1.调查对象：2022 年11 月16 日00 ∶00-24 ∶00 我院的所有住院患者，包括当日出院、转科、死亡的患者,不包括当日新入院的患者。
2。
调查方法:调查人员由各临床科室的医院感染质控小组成员组成，并于2022 年11 月15 日由感控办进行了统一培训。
调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》,调查在11 月17 日完成。
3.诊断标准：卫生部2001 年版《医院感染诊断标准》.4.统计方法:全部病例资料录入由众阳软件医院感染实时监控横断面调查工作平台,进行统计分析。
1.现患率本次现患率调查应查人数 1046 人,实查 1033 人,实查率为 98。
76% (要求调查率≥96%)。
发生医院感染 43 人,医院感染率 4。
16%(要求医院感染现患率≤8％) .社区感染 389 人，社区感染率37。
66％。
具体详见表 1表1 各科室医院感染现患率科室应查人数实查人数医院感染感染率％社区感染感染率% 肿瘤内科39 38 5 13。
16 13 34。
21 心血管内科37 36 6 16.67 13 36.11 神经内科一33 33 0 0 2 6。
06 神经内科二36 35 5 14。
29 3 8.57 内分泌科25 24 0 0 9 37.50 消化内科41 39 2 5。
13 18 46.15 呼吸内科40 39 0 0 39 100 泌尿血液科34 34 0 0 6 17.65 内 ICU 9 9 2 22.22 5 55.56 普外一科34 34 1 2.94 13 38。
医院感染病例监测
医院感染病例监测医院感染病例监测主要有发病率调查和患病率调查两种方法。
两种调查在资料来源、收集方法等方面是一致的。
一、医院感染病例调查方式1.前瞻性调查。
是一种主动的监测方式，由感染控制专职人员定期、持续地对正在住院的患者或手术后出院患者的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录，及时发现感染控制中存在的问题，并定期对监测资料进行总结与反馈。
此调查方法能早期地发现感染病例的聚集与流行并能采取积极主动措施加以控制。
2.回顾性调查。
是一种被动的调查方式，由感染控制专职人员或病历档案管理人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法。
此调查方法能修正和补充感染诊断，提高感染病例和感染部位的诊断率和准确率，减少漏报或错报；也能发现感染病例的聚集与流行，但缺乏时效性，也不能采取积极主动的措施加以控制，可为今后的感染控制提供方向。
二、资料来源与收集医院感染病例监测的关键是发现感染病例，然后再围绕感染病例有关因素进行调查。
发现感染病例的最佳方法是感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，资料最主要来源是查房、查阅记录和微生物学检验报告。
1.资料来源（1）查房：通过查房，可以及时发现医院感染新病例。
感染控制人员应定期（最好每天）到病房巡视，向医生和护士了解是否有新病例发生。
尤其应密切注意那些住院时间长、病情重、免疫力低下、接受介入性操作、体温高和使用抗菌药物的病人，如发现可疑病例应进行直接检查。
有时医生和护士提供新病例的线索或确定为新病例，感染控制人员仍然需要进行核实。
（2）查阅病历：查阅各种医疗、护理记录时，注意是否有医院感染的指征如发热、白细胞增多、使用抗菌药物治疗等。
特别注意易感染人群如恶性肿瘤患者、用免疫抑制剂治疗的患者及各种侵入性操作的患者。
（3）微生物学检验报告：微生物学检查能及时检出与医院感染相关的病原菌，并提供该细菌对各种抗菌药物的敏感性及耐药资料，对已发生感染及可疑感染患者都应做临床微生物学检查。
医院感染现患率调查个案登记表
一、一般情况科室：姓名：（1）年龄：（岁月天）（3）床号：病例号：性别：男女临床诊断：（2）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A表浅切口B深部切口C器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：（1）（2）病原体：是否多重耐药菌是否未知是否未知（1）（2）三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：抗-HCV阳性：抗-HIV阳性：是否是否是否未查未回未查未回未查未回四、抗菌药物使用情况目的：治疗用药抗菌药物使用：是否联用：一联预防用药是否治疗+预防二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否xx方式：全麻硬膜外六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否应用泌尿道插管：是否静脉输液：是否胃肠道置管：是否引流管：是否腰麻其他异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L抗菌药物大量应用营养不良其他1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。
2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。
3、科室：写入其科室名：内科、外科。
诊断：指病人当前诊断。
4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。
b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。
5、医院感染部位：各科室根据医院感染诊断标准填写。
汇总时归类如下：呼吸系统：上呼吸道感染、下呼吸道感染、胸膜腔感染。
泌尿系统：如肾脏、肾脏周围组织、输尿管、膀胱、尿道等感染。
消化系统和腹部：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染（包括：胆囊、胆道、肝、脾、胰腺、膈下、盆腔、其他组织或腔隙等部位的感染、腹膜炎）、腹水感染。
医院感染监测住院病历调查登记表
医院感染监测住院病历调查登记表病人编码：监测类别：医院感染病例监测□手术切口监测□ ICU病人监测□ *调查时间：年月 *院内科别： *调查者：病人基本情况*病历号： *姓名： *性别：男□女□ *年龄：岁/月/日床位号：体重（Kg）：联系电话：*入院日期：年月日出院日期：年月日 *疾病转归：治愈□好转□无变化□恶化□死亡□与死亡关系：直接□间接□无关□疾病诊断：医院感染是□否□ *感染部位： *感染日期：年月日 *感染诊断：感染性疾病病程：感染性疾病诊断依据：感染有关因素易感因素：糖尿病□免疫抑制剂□激素□化疗□放疗□癌症□血液病□肝硬化□肾病□营养不良□高龄＞75岁□新生儿□免疫功能低下□昏迷□长期卧床□透析□抗菌药物大量应用□器官移植□切口延迟缝合□其它□侵害性操作：泌尿道插管□动静脉插管□人工呼吸机□内窥镜□气管插管□气管切开□血液透析□心脏起搏器□异物植入□静脉穿刺□引流□静脉高营养□备皮□胃肠道插管□胸腹腔穿刺□输血□透析□腰穿□颅内穿刺□心包穿刺□介入治疗□其它□病原学检验是□否□1.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：2.*标本类型： *感染部位： *送检日期：年月日 *检验方法：镜检□培养□血清学□镜检白细胞数：病原体：药敏结果：敏感：不敏感：抗菌用药提示：1、与感染相关 2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素1.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征2.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征3.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征4.*用途：术前/术中/术后/其他 *药名： *给药途径： *剂量： *用法（次/日）： *单位：万单位/单位/mg/g/ml*起始时间：年月日时分截止时间：年月日时分 *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它手术切口监测1.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□2.*手术名称： *开始时间：年月日 *结束时间：年月日 *手术类型：急诊/择期/损伤 *手术医生：*切口个数： *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口 *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无术前外周WBC数（×10^9）： *术前口服抗生素肠道准备：是□否□ *使用窥镜：是□否□ *植入物：是□否□*失血：有□无□失血量（MLS）： *输血：有□无□输血量（MLS）：愈合情况：甲/乙/丙*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙 *手术引起感染：是□否□感染日期：年月日术后并发症：引流□穿孔□瘘管□切口裂开□脂肪液化□深静脉血栓□ICU监测上次入ICU日期：年月日时科别：*入ICU日期：年月日时由…科转入： *出ICU日期：年月日时转出至：ICU疾病诊断：尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：1.尿管 *导管类型：普通/抗反凝 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日2.呼吸机 *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入 *插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日3.中心静脉插管 *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它 *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它 *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下*插管日期：年月日 *拔管日期：年月日*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士 *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室感染：是□否□感染症状：局部症状/系统症状感染日期：年月日转出ICU时状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□转出ICU48小时内状态：气道□机械通气□中心静脉导管□尿管□动脉置管□其他装置□系统症状/体征：局部症状/体征：。
医院感染病例个案调查表模版
（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。
病例ID：。
性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。
发生感染时所在科室：。
曾住过科室：。
发病日期：年月日。
发现日期：年月日。
感染诊断及部位：。
病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。
可能的感染原因：。
原发疾病：。
病例的临床表现临床症状：。
临床体征：。
微生物送检结果及日期：。
危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。
日常护理护士。
主管医生：。
次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。
者接触的相关医疗器械：。
使用前后□消毒□灭菌。
期环境抽查结果：空气：。
物表：。
工作人员手：。
无可疑的静脉注射液体：。
批号：。
组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。
患者生活习惯、既往健康史。
前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。
本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。
者发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：。
药品名称：。
天数/使用起止日期。
实验室检查常规：。
本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。
首发病前广谱抗菌药物应用情况。
品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。
清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。
归与最终诊断情况。
最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。
归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。
调查单位：。
调查时间：月日-------- 月日。
调查者签名：。
医院感染病例调查表的填写说明
医院感染病例调查表的填写说明医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。
有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。
1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。
其编号方法是先写年代，随后是排序号。
例如：2003年发生的第1例病例记为2003—1,2005年发生的第10例病例记为2005—10，以此类推。
2.年龄（1）年龄>1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“√”（2）年龄在1个月-1岁时，记录月数，并在“月”上打“√”（3）年龄在1日-一个月时，记录月数，并在“日”上打“√”3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。
4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
可计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。
病人在进入ICU48小时内发生的应在“是”上打“√”。
6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿无关。
7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针，如果再感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。
8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”9.免疫制剂、肾上腺素皮质激素病人在发生感染前使用过免疫抑制剂、激素，填“是”，否则填“否”10.放射治疗、化学药物治疗病人在发生感染前使用过放射治疗、化学药物治疗，填“是”，否则填“否”。
医院感染病例调查表的填写说明
医院感染病例调查表的填写说明医院感染病例调查表只登记调查期间新发生的医院感染病例，表中的项目有些是必填的，如年龄、性别、科室、入院日期、感染部位等，这些因素是感染分类和感染病人的基本特征。
有些是选择项，是根据各监测医院开展监测力度的大小而设立的，可根据各医院开展工作的具体情况而选择。
1.感染病人编号按感染病人年代及发生的先后排序。
其编号方法是先写年代，随后是排序号。
例如：2003年发生的第1例病例记为2003—1,2005年发生的第10例病例记为2005—10，以此类推。
2.年龄（1）年龄>1岁的，记为多少岁，并在“岁”上打“√”（2）年龄在1个月-1岁时，记录月数，并在“月”上打“√”（3）年龄在1日-一个月时，记录月数，并在“日”上打“√”3.诊断指感染病人出院时的主要诊断，最多填3个，若病人尚未出院则填写感染时的诊断，出院时更正。
4.感染日期是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期。
可计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意：①当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一日而不是出结果的那一日作为感染日；②当感染与ICU有关但是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
5.ICU病人指病人在ICU接受观察、诊断和治疗时发生的感染。
病人在进入ICU48小时内发生的应在“是”上打“√”。
6.泌尿道插管指符合泌尿道感染诊断标准的病例，在其细菌学检验结果、体征或症状之前2日内留置过导尿管者，记为“是”，否则填“否”；在放置导尿管时，细菌学证明已有泌尿道感染则记为“否”，因感染与放置导尿无关。
7.动静脉插管是指导管插入装置的终端止或接近于心脏和大血管如动静脉留置针，如果再感染发生之前2日内使用过上述装置应为“是”，否则填“否”。
8.使用呼吸机是指使用机械装置协助病人呼吸，当病人发生感染前2日内使用过上述装置，除非有证据证明该装置与感染有关，否则应填“否”9.免疫制剂、肾上腺素皮质激素病人在发生感染前使用过免疫抑制剂、激素，填“是”，否则填“否”10.放射治疗、化学药物治疗病人在发生感染前使用过放射治疗、化学药物治疗，填“是”，否则填“否”。
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病人姓名： 入院日期： 住院天数： 感染部位： 1、上呼吸道 7、腹腔内组织 12、血管相关 住院号： 科室： 诊断： 1、__________ 2、下呼吸道 8、表浅切口 13、输血相关 性别： 出院日期： 质控医生： 2、__________ 3、胸膜腔 9、深部切口 14、菌血症 3、_____ห้องสมุดไป่ตู้____ 5、胃肠道 年龄： 感染日期： 预后： （填序号） 6、病毒性肝炎
4、泌尿道
10、器官/腔隙 15、皮肤软组织
11、细菌性脑膜炎 16、烧伤部位 17、其他
医院感染与原发病预后关系： 危险因素: 1、__________ 2、__________ 3、__________ （填序号）
1、泌尿道插管； 2、动静脉插管； 3、使用呼吸机； 4、免疫抑制剂激素； 5、放射、化疗； 手术日期： 切口类型： 病原学检查： 药敏试验： 抗生素名称 细菌 病原菌 青 代码 名称 霉 素 G 氨 苄 西 林 苯 唑 西 林 哌 拉 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 哌 酮 头 孢 他 啶 头 孢 匹 罗 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 阿 米 卡 星 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 万 红 四 古 霉 环 霉 素 素 素 S M Z 林 氯 可 霉 霉 素 素 主刀： 麻醉类型： 送检日期： 标本名称： 手术名称： 急诊手术： 检查方法： 手术时间：