常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗

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粘连性关节囊炎
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疼痛科医生需要做出的诊断&鉴别诊断？
粘连
颈椎病 神经卡压
关节脱位 骨折
肌肉
肩痛
肌腱
其他
• 排除其他疾病
炎症：类风湿性关节炎、痛风 神经性疼痛：
周围神经性疾病：颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓 出口综合征、臂丛神经炎等 中枢神经性疾病：脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等 血管病变：动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等 放射痛：心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等 肿瘤：Pancoast 瘤压迫臂丛
盂肱关节（肩关节）
1. 由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的 球窝关 节。全身活动度最大的关节，稳定性差。 2. 关节盂小而浅，关节头大，仅能容纳关节头的 1/4～1/3。 3. 关节盂周围有纤维软骨构成的盂唇，使之略为 加深。
4. 关节囊薄而松弛。
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肩带的解剖：韧带
Transverse scapular ligament 肩胛横韧带 Coracoclavicular ligament 喙锁韧带 Coracoacromial ligament 喙肩韧带 Acromioclavicular ligament 肩锁韧带 Glenohumeral ligaments 盂肱韧带 Coracohumeral ligaments 喙肱韧带
4-6mm
7ml
前、后盂唇 肩胛下肌和冈下肌 肩周病变
冈上肌
评价肩峰形态
轴位：显示肩胛下肌腱撕裂、盂唇撕裂
冠状位：显示肩袖撕裂、盂唇撕裂
矢状位：显示肩袖撕裂、盂202唇0/4/2撕0 裂 50
分级
0级 1级 2级 3级
肩袖损伤
MRI表现
正常，表现为均匀一致的低信号 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常
• 动作突然启动时疼痛明显
肩周炎的MR表现
• 排除肩袖撕裂 • MR可正常 • 可能的表现 关节囊水肿增厚：
腋窝>3mm(腋囊、腋隐窝) 喙肱三角处纤维化 喙肱韧带增厚
冻结肩的发病机制及组织病理
• 发病机制至今尚未完全明确，有3 种假说：炎症进程、纤维化进程、 炎症反应继发反应性关节囊纤维化
• 病变部位：腋囊（腋窝、腋隐窝）、 喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊
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肩关节的骨性结构活动度强于稳定度 肩关节的关节囊很薄 肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持
• 前关节囊：盂肱上韧带
•
盂肱中韧带
•
盂肱下韧带
• 后关节囊：较薄
•
肌肉组织加强
• 上关节囊：肩袖
•
二头肌长头腱
•
喙肱韧带
• 下关节囊：盂肱下韧带 前束
后束
在平台上放一个小球， 小球很容易滚动—正常
• 是不是所有的“肩痛”都叫“肩周炎”？ • “肩周炎”到底指哪些疾病或症状？ • “肩周炎”的治疗都有哪些？各自的适应征是什么？
粘连
颈椎病 神经卡压
关节脱位 骨折
肌肉 肌腱
肩痛
其他
肩带（SHOULDER GIRDLE）/肩关节的解剖：关节
1. The glenohumeral joint ：盂肱关节 2. The acromioclavicular joint ：肩锁关节 3. The sternoclavicular joint ：胸锁关节 4. The subacromial joint ：肩峰下关节 5. The scapulothoracic gliding mechanism：肩 胛胸廓关节
• 骨折、脱位 • 钙化性肌腱炎 • 骨关节病 • 骨肿瘤 • 肩峰的评价：肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价 • 肩关节造影
1. 肩峰与肱骨头 间距：7-14mm， <7mm为狭窄， <5mm提示有广 泛的肩袖损伤。 意义：肩袖损伤 中肱骨头上移 及肱骨大结节 畸形其阳性率 为78%，特异 性98%。
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SLAP损伤
SLAP损伤: 是指上盂唇自前向后的撕脱，累及肱二头肌长头腱附着处。
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BANKART损伤
Bankart损伤：是前下盂唇在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤。
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粘连性关节囊炎
1. 肩关节囊下部炎性改变，导致活动范围受限，“冷冻肩”。 2. 可为特发性或继发于创伤。 3. 关节囊下部增厚，出现纤维化和炎性细胞（T2WI关节囊模糊、水肿）。 4. 增厚明显部位：喙肱韧带、肩袖间隙及腋隐窝等处的滑囊。
肱二头肌长头肌腱腱鞘炎
肱二头腱在肩关节活动时，反复在肱骨结节间沟摩擦而引起的退行性改变，腱鞘充血、 水肿、粘连 、纤维化，腱鞘增厚，使腱鞘的滑动功能发生障碍，以肱骨结节间沟疼痛、 压痛和肩关节活动受限为主要表现的炎症性疾病。
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钙化性肌腱炎
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盂唇病变
1. 纤维性盂唇在T1及T2WI均为三角形低信号。 2. 最佳位置－轴位、冠状位。 3. 盂唇前上部血供较少，易发生变性。
人的肩关节从骨性结构 上是非常不稳定的。
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肩带的解剖：肌肉群
肌内群：连接肩
胛骨和肱骨
肩带肌肉
肌外群
三角肌、大圆肌、肩 袖
附着于脊柱连接肩胛 骨和躯干：斜方肌、 大小菱形肌、肩胛提 肌、前锯肌、胸小肌
附着于胸壁连接肱骨 和躯干：背阔肌、胸
大肌
肌内群 三角肌 大圆肌
肌内群：肩袖 冈上肌 肩胛下肌 冈下肌 小圆肌
临床特点
• 疼痛，尤其夜间痛 部位：三角肌止点区、整个肩周区域、后侧 动作：背手、后伸、外旋，突然 程度： 性质：刀割样 • ROM下降：各个方向被动运动下降 外展外旋受限>体侧外旋受限(中立位外旋)、内旋受限
• 被动活动
• 主动运动与被动活 动最大角度的差距
• 是鉴别肩袖撕裂和 肩周炎的重要体征
T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断
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冈上肌损伤
断裂，连续性中断
损伤，变细，部分撕裂
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冈上肌损伤
肌腱内局部信号增高，肌腱形态不规则， 滑膜囊积液，肱骨大结节局部信号增高。
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小圆肌
起点:肩胛骨外侧缘上2/3 止点:肱骨大结节下部 作用:外展上臂并外旋 支配神经:腋神经（C5-C6）
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肩胛下肌
起点:肩胛下窝 止点:肱骨小结节 作用:使肩关节内收和旋内 支配神经:肩胛下神经（C5-7）
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肌外群 斜方肌 大小菱形肌 肩胛提肌 前锯肌 胸小肌
• 鉴别肩周炎/冻结肩、肩袖损伤/撕裂、肩周炎/冻结肩合并肩袖损伤
“肩周炎”的定义
• 狭义：冻结肩、 adhensive capsulitis（AC）、frozen shoulder • 广义：肩关节周围的疼痛
• 诊断 缓慢起病 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛 肩关节向各个方向主动、被动活动均受限 X-线检查阴性 除外其他原因，如类风湿性关节炎
肌外群 背阔肌 胸大肌
肩关节的解剖：滑囊
肩峰下滑囊&三角肌下滑囊 肩胛下滑囊
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滑囊 肩胛下 肩胛冈下 三角肌下 肩峰下
肩峰上 喙突下
喙锁间 喙肱肌 背阔肌 大圆肌 胸大肌
部位
肩胛下肌腱与关节囊之间 关节囊与冈下肌腱之间
三角肌与肩袖之间 肩峰和肩袖之间（通常与三角肌下滑囊相
连） 肩峰上方 喙突和肩胛下肌之间（可与肩峰下滑囊相
• 主动运动与被动活 动最大角度的差距
• 是鉴别肩袖撕裂和 肩周炎的重要体征
被动外展位外旋检查
肩关节的影像学检查
• X线：肩部疾病的基础性评价手段 • 前后正位：“一般”前后正位、“真实”前后正位 • 冈上肌腱出口位（Y型位） • 腋轴位
• MR • CT
前后正位：最基础的方位
常见的X线平片可以诊断的疾病
腋动脉
以胸小肌为界，将腋动脉分为三段: （1）第一段：胸上动脉 胸肩峰动脉 （2）第二段：胸外侧动脉 （3）第三段：肩胛下动脉（胸背动脉和 旋肩胛动脉），旋肱前动脉，旋肱后动脉
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肩关节的运动
盂肱关节的运动：前屈-后伸、外展-内收、外旋-内旋 肩关节的活动范围：包括盂肱关节的运动，同时还伴有肩胛骨、锁骨的配合运动
盂肱关节的运动运动
内旋 外旋 内收 外展 前屈 后伸
• 肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌前部 • 冈下肌、小圆肌 • 胸大肌、背阔肌、小圆肌 • 冈上肌、三角肌、肱二头肌短头 • 喙肱肌、胸大肌、肱二头肌、三角肌前部 • 背阔肌、大圆肌、三角肌后部、肱三头肌长头
肩关节活动度（ROM）检查
• 小部分患者行肩关节手法松解术前疼痛剧烈、活动受限明显，但臂丛+全麻之后发 现不存在粘连
查阅英文文献：periarthritis of shoulder, adhensive capsulitis, adhensive shoulder pain…… Rotator cuff injury， subacromial impingement syndrome……
前屈-上举 180° 外展-上举 180°
后伸 60° 内收 50°
疼痛科关于肩关节活动范 围的描述？
外展-上举、 触肩、 搭肩试验
外旋（中立位）内旋（中立位）
主动活动度
后伸
前屈-上举
肩关节外展伴有肩胛骨旋转
外展-上举
主动活动度
内旋（中立位） 外旋（中立位）
水平前屈 水平后伸
• 被动活动
活动度检查
Rotator cuff
冈上肌
起点:冈上窝内侧 2/3 的骨面 止点:肱骨大结节上部 作用:发动上臂外展 支配神经:肩胛上神经（C5-C6）
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冈下肌
起点:肩胛骨冈下窝 止点:肱骨大结节中部 作用:伸展上臂并使其向外旋转 支配神经:肩胛上神经（C5-C6）
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2. 95％的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。 滑囊和关节之间隔以肩袖。肩袖完全撕裂后可导致滑 囊与关节之间相通。
3. 正常滑囊厚度小于2mm，内含有一薄层积液。
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神经
肩胛上神经在肩胛上切迹处以及腋神经在四边孔处易发生卡压
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血管
锁骨下动脉
（1）肩胛上动脉（甲状颈干一支） （2）肩胛背动脉
连） 喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间
肩胛下肌和喙肱肌之间 大圆肌和背阔肌之间 大圆肌和肱骨附着处之间 胸大肌和肱骨附着处之间
与关节交通 是 有时 否 否
否 否
否 否 否 否2020/4/20 否
肩峰三角肌下滑囊
1. 人体最大的滑囊，作用相当于肩袖与其上方的肩峰 和三角肌之间的一个腔隙，滑囊内的少量积液可起润 滑作用，减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。
疼痛科常见“肩痛”的诊断、鉴 别诊断以及治疗
主讲人：
长期以来的固定诊断治疗模式
“肩痛”
排除颈椎病、 神经 卡压以及其他疾病
诊断：肩周炎
治疗：压痛点消炎 镇痛药注射+针刀
Biblioteka Baidu松解
肩关节手法松解
疑惑之处
• 女，46岁，外伤2月后，右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限，查体：结节间沟、喙 突压痛（+），行局部消炎镇痛液注射，半小时后自述完全无效？
活动度检查
被动外展位外旋检查
中立位外旋/体侧外旋
治疗
• 保守治疗，对症治疗，物理治疗，功能锻炼，等待自愈----36个月 • 关节松解： 麻醉下手法治疗（manipulation under anesthesia， MUA） 肩关节镜下关节囊松解术 开放性盂肱关节囊松解术
1.同样手法松解，外科与疼痛科的看法不同，做法也不同 2.手法松解前是否进行肩关节腔消炎镇痛液注射？
“冻结肩”诊断的几点说明
• 缓慢起病 • 肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间
痛
• 肩关节向各个方向主动、被动活动均 受限
• X-线检查阴性 • 除外其他原因，如类风湿性关节炎
• 急性发作---no • 三角肌止点周围明显压痛---no • 某一方向完全正常，诊断？重要的：
外旋：体侧外旋和外展外旋、内旋 • MR：可发现水肿、粘连，也可阴性 • 血沉快---no
肩关节手法松解的要点
• 仰卧位固定肩胛骨，外展外旋状态下 做上举，达对侧耳廓
• 侧位下后伸内旋内收，至对侧肩胛下 角
• 肩关节手法松解手术演示
肩袖损伤
• 肩袖损伤最初由Codman在1911年报道，1931年Codman和Akerson提出肩袖 是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，其在肩关节病变中约占 17%～ 41%，且发病率随年龄增加而增高。而1972年Neer等提出肩峰撞击症的概 念，详细阐述了与肩袖损伤之间的关系。