消化期内药品部分

5%
注射剂 注射剂 注射剂
5%
限有明确临床检查证据及体征的下 肢静脉血栓治疗
5%
限缺血性心、脑血管病患者使用 20%
注射剂
5%
口服常释剂型
5%
药品分类代码 XB03 XB03A
XB03B XB05 XB05A
XB05B XB05BA
XB05BB
XB05BC XB05C
药品分类 抗贫血药
铁制剂 乙 乙 乙 乙 乙
磷酸铝
尼扎替丁 罗沙替丁醋酸酯
乙
7
雷贝拉唑
XA02BX XA03 XA03F
XA04
乙
8
兰索拉唑
其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
乙
9
复方丙谷胺
治疗功能性胃肠道疾病的药物
胃肠动力药
乙
10
氯波必利
乙
11
西沙必利
止吐药和止恶心药
剂型
备注
自付比例
口服常释剂型
5%
颗粒剂
5%
口服液体剂
5%
凝胶剂
5%
口服常释剂型
59
复方氨基酸(18AA-IV)
60
氨基酸
61
多种维生素（12） （12 种复合维生素）
62
复方醋酸钠林格
63
醋酸钠林格
64
钠钾镁钙葡萄糖
65
复方甘露醇
66
山梨醇
67
枸橼酸钠
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
注射剂 注射剂 注射剂
注射剂 注射剂
注射剂
限有禁食医嘱患者
20%
限有禁食医嘱患者
20%
限有禁食医嘱患者
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
注射剂
限肝功能衰竭或无法口服二氯 醋酸二异丙胺口服制剂的患者
5%
注射剂
限乙肝病毒复制的活动性肝炎患者 5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
磷酸钠
口服液体剂灌肠剂
5%
蜡样芽孢杆菌活菌
口服常释剂型
5%
酪酸梭菌二联活菌（酪酸梭 口服常释剂型 菌、双歧杆菌二联活菌制剂） 口服散剂
维生素 B12 和叶酸 乙
血液代用品和灌注液 血液和相关制品
乙
乙
静脉注射液 胃肠外营养液 乙 乙 乙
乙
影响电解质平衡的溶液 乙 乙 乙
产生渗透性利尿的溶液 乙 乙
灌洗液 乙
编号
药品名称
剂型
备注
自付比例
50
蛋白琥珀酸铁
口服液体剂
wenku.baidu.com5%
51
十维铁
咀嚼片
20%
52
二维亚铁
颗粒剂
5%
53
多维铁
口服液体剂
5%
54
复方谷氨酰胺
重组人 TNK 组织型 纤溶酶原激活剂
舒洛地特
参芎葡萄糖
抑肽酶 咖啡酸
173
剂型
备注
注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型
限无法口服的患者
口服常释剂型 颗粒剂
口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 口服常释剂型
颗粒剂
口服常释剂型
自付比例
0% 5% 0% 0%
5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
乙
79
乙
80
乙
81
皮肤病用抗生素和化疗药物
乙
82
门冬氨酸钾 小儿电解质补给
赖氨酸
甲氧明 尼可地尔
安立生坦 阿魏酸钠 复方曲肽
芦丁
阿利吉仑
奥昔康唑 萘替芬酮康唑
曲咪新 重组人干扰素 a2b
剂型
注射剂 注射剂 注射剂 注射剂
备注
自付比例
限有禁食医嘱的患者，并符合凡例 对肠内外营养制剂的规定
编号 12 13
14 15
16 17 18
乙
19
乙
20
乙
21
乙
22
乙
23
乙
24
乙
25
乙
26
治疗便秘药物
乙
27
止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药
止泻微生物
乙
28
乙
29
消化药，包括酶类
乙
30
乙
31
乙
32
药品名称 阿瑞匹坦 阿扎司琼
剂型 口服常释剂型
注射剂
备注 限放化疗且吞咽困难患者
自付比例 20% 20%
20%
限有禁食医嘱患者
20%
限危急重症患者液体复苏使用
5%
限危急重症患者液体复苏使用
5%
限有电解质紊乱患者使用
5%
5% 5%
5%
174
药品分类代码 XB05X
药品分类 静脉注射液添加剂
编号
药品名称
乙
68 丙氨酰谷氨酰胺氨基酸(18)
XC XC01 XC01C XC01D XC02 XC02K XC04 XC05
XC09 XC09X XD XD01
XD06
乙
69
乙
70
乙
71
心血管系统
心脏治疗药
强心苷类除外的心脏兴奋药
乙
72
用于心脏疾患的血管扩张药
乙
73
抗高血压药
其他抗高血压药
乙
74
周围血管扩张药
乙
75
血管保护剂
乙
76
乙
77
作用于肾素-血管紧张素系统的药物
其他作用于肾素-血管紧张素系统的药物
乙
78
皮肤病用药
皮肤用抗真菌药
亮菌甲素
注射剂
限三级甲等医院使用
5%
羟甲烟胺
口服常释剂型
5%
谷氨酸 二氯乙酸二异丙胺
苦参素
复方甘草酸单铵
促肝细胞生长素 复方二氯醋酸二异丙胺
复方二氯醋酸二异丙胺
抗乙肝免疫核糖核酸 齐墩果酸
复方联苯双酯 奥拉米特
口服常释剂型
0%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
注射剂
限胆红素升高正常高值 2 倍或 转氨酶升高正常高值 3 倍以上 5% 患者
复方硫酸亚铁叶酸
口服常释剂型
5%
55
维生素 B12
口服常释剂型
5%
56
聚明胶肽
57
右旋糖酐 40 氨基酸 （低分子右旋糖酐氨基酸）
注射剂 注射剂
限低血容量性休克或手术创伤、 烧伤等 引起的显著低血容量患者
5%
限低血容量性休克或手术创 伤、 烧伤等引起的显著低血容 量患者 5%
58
脂肪乳氨基酸(18)
附件 2
消化期内药品部分
（一）西药
药品分类代码
药品分类
编号
XA
消化道和代谢方面的药物
XA01
口腔科制剂
乙
1
XA02
治疗胃酸相关类疾病的药物
XA02A
抗酸药
乙
2
乙
3
乙
4
XA02B
治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物
XA02BA
H2-受体拮抗剂
乙
5
乙
6
XA02BC
质子泵抑制剂
药品名称
西地碘
尿囊素铝 胶体果胶铋
5%
酪酸梭菌活菌
口服常释剂型
5%
维酶素
口服常释剂型
5%
链霉蛋白酶
颗粒剂
5%
172
药品分类代码
药品分类
XA11
维生素类
乙
乙
乙
乙
XA12
矿物质补充剂
乙
乙
乙
乙
乙
乙
乙
XA16
XB XB01 XB01A XB01AD
其他消化道及代谢用药 乙
血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 酶类
乙
XB01AF
直接 Xa 因子抑制剂
乙
XB01AX
XB02 XB02A
XB02B
其他抗血栓形成药 乙
抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 乙 维生素 K 和其他止血药 乙
编号 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
44
45
46
47
48 49
药品名称 复合维生素 B
维生素 D 维生素 E 维生素 AD 枸橼酸钙 赖氨葡锌 葡萄糖酸钙锌 枸橼酸苹果酸钙 复方锌铁钙 枸橼酸钾 甘草锌
5%
注射剂
限二级及以上医院
5%
注射剂 口腔崩解片
限有说明书标明的疾病诊断且
有禁食医嘱或吞咽困难的患者
20%
20%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
口服常释剂型
5%
171
药品分类代码 XA05 XA05A XA05B
XA06 XA07 XA07F XA09
药品分类 乙 乙
胆和肝治疗药 胆治疗药 乙 乙 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 乙 乙