高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
高等学校家庭经济困难学生认定申请表和国家助学贷款申请表-精选.pdf
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
院（系）：
专业：
年级：
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭
通讯
信息
姓名 身份证 号码 家庭 人口数
孤残
□是□否
性别
政治 面貌 毕业 学校
出生年月
单亲
□是□否
详细通讯地址 邮政编码
姓名
年龄
与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位
入学前 户口
个人 特长 烈士或优抚 对象子女
。
学
学生
学 生 家 庭 经办人签字：
签生 章本
家长 或监
所在地乡 镇 或 街 道 单位名称：
人
护人
民政部门
（加盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
。
学
学生
学 生 家 庭 经办人签字：
签生 章本
家长 或监
所在地乡 镇 或 街 道 单位名称：
人
护人
民政部门
（加盖公章）
年月日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
。
学
学生
学 生 家 庭 经办人签字：
签生 章本
家长 或监
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
篇一：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版)
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用.可复印.请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
篇二：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版)
高等学校学生及家庭情况调查表
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
篇三：高等学校学生及家庭情况调查表(2021版) (1)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：：专业：年级：
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
大学生申请贫困生认定需要材料证明
大学生申请贫困生认定需要材料证明
大学生申请贫困生认定需要材料证明
（1）、《家庭经济困难学生认定申请表》(A4)。
（此表必须双面打印，背面不能填写！）
（2）、《高等学校学生及家庭情况调查表》或者《家庭经济困难证明》的复印件，最好是《高等学校学生及家庭情况调查表》的复印件。
一、申请缓缴条件：
凡申请贷款的学生，一律要申请缓缴，开学不能马上缴清学费的也必须申请缓交。
缓缴所需资料：
（1）、《XXX学院缓交教育费申请表》(a4)（要写好班级意见，由班主任签名后再上交）（缓交期限最多为3个月，缓交金额为学费加住宿费且只能填整百，若学宿费尾数为50则加多50补成百。
）（2）、《高等学校学生及家庭情况调查表》（16k）或者《家庭经济困难证明》（16k）的复印件。
二、申请国家助学贷款的资料：
（1）、贷款学生承诺书（16k）（打印后直接签名）
（2）、家长承诺书(16k手写)（一定要手抄、整张承诺书都要手抄，格式附表有，家庭固定电话要写区号。
）
（3）、《家庭经济困难证明》（16k）或者《高等学校学生及家庭情况调查表》（16k）的原件，一定要原件，最好交《家庭经济困难证明》。
（4）、本人的学生证和身份证的正反面复印件（一定要复印在同一张16k白纸上）
（5）、户口本首页和户主那页的复印件（两页姓名对应即可，一定要复印在同一张16k白纸上）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：高等学校学生及家庭情况调查表附件3：生源地信用助学贷款授权委托书授权人（以下简称“授权人”）：身份证号码：被授权人（以下简称“被授权人”）：身份证号码：授权事项：授权人兹依照中华人民共和国的相关法律法规授予被授权人代表授权人办理与国家开发银行生源地信用助学贷款有关的全部事宜（国家开发银行及其分行要求必须由授权人亲自办理的除外），包括但不限于：1.按照国家开发银行及其分行的要求签署、续签、修改《国家开发银行生源地信用助学贷款借款合同》（以下简称“借款合同”）及国家开发银行及其分行要求的其他相关文件；和2.经国家开发银行及其分行事先书面许可，依照借款合同及相关文件的约定及要求履行相关义务。
授权期限：本授权委托书有效期为五年，自授权人、被授权人及见证人签署本授权委托书之日起生效。
声明及保证：授权人特此声明及保证未经国家开发银行及其分行事先书面许可，不再向被授权人之外的其他任何人授权办理本授权委托书中约定的授权事项。
任何与本授权委托书内容不一致的其他授权委托书的效力均不得对抗本授权委托书。
签署：授权人（签字、捺印）：被授权人（签字、捺印）：见证人：学生资助管理中心（签字、盖章）：日期：年月日附件4：生源地信用助学贷款相关知识一、什么是生源地信用助学贷款（简称生源地贷款）？指由国家开发银行向符合条件的、入学前户籍在我县的家庭经济困难普通高校新生和在校生发放的助学贷款。
二、生源地贷款需要担保吗？生源地贷款为信用贷款，学生和家长（或其他法定监护人）为共同借款人，共同承担还款责任。
三、共同借款人要承担哪些法律责任？共同借款人要督促学生按合同规定将贷款用于支付学费和住宿费。
在借款学生毕业后，督促其按期还本付息。
同时，借款学生毕业后出现不按期还本付息的，共同借款人要承担还本付息的义务。
四、申请贷款有些什么条件？学生及家庭应具备以下条件：（一）申请贷款学生1.具有中华人民共和国国籍；2.诚实守信，遵纪守法；3.已被根据国家有关规定批准设立、实施高等学历教育的全日制普通本科、高等职业学院和高等专科学校（含民办高校和独立学院）正式录取，取得真实、合法、有效的录取通知书的新生或高校在读学生；4.学生本人入学前户籍、其父母（或其他法定监护人）户籍均在本县。
三表(附件1、附件2、附件3)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
系别：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
出生年月
照片
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
家
庭
经
济
高等学校家庭经济困难学生认定申请表以及申请国家助学金经济困难的学生应提交的材料
申请国家助学金经济困难的学生应提交的材料：
1、申请书一份。
2、《国家助学金申请表》一份。
3、家庭经济困难情况证明原件及复印件各一份。
即递交《高等学校学生及家庭情况调查
表》、《高校学校家庭经济困难学生认定申请表》注明申请人与户主的关系，需加盖村委会（或居委会）公章、乡（镇）民政部门公章，盖章后方为有效。
4、户口本户主的复印件。
5、家庭成员残疾证或家庭成员低保证明或父（母）下岗（失业）证明或孤儿、烈士子女，
优抚家庭子女证明。
6、重病家庭成员大额医疗费用证明。
7、其他相关证明。
注：申请书由个人填写：要求内容真实，书写工整、认真。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学院：。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表和国家助学贷款申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表和国家助学贷款申请表标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：高等学校学生及家庭情况调查表(2015版)学校：院（系）：专业：年级：庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：注：本表仅供参考。
附件1：国家助学贷款申请表。
家庭经济情况调查表和认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
家庭情况调查表和贫困生认定表
学校：中州大学学院：特殊教育学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
关于该生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
家长、监护人（签字加手印）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书
联系电话
（区号）－
院（系）：专业年级：班级：
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
承诺人：
年月日
照片
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院系班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
申请理由：(200字)
申请人签名：年月日
学校审核意见：
（公章）年月日
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明;
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述Байду номын сангаас由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院系意见
经评议小组推荐、本院系认真审核后,
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用;可复印;请如实填写,到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后,交到学校;
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
襄樊学院高等学校学生及家庭情况调查表高等学校国家助学金高等学校家庭经济困难学生认定申请表[1]
![襄樊学院高等学校学生及家庭情况调查表高等学校国家助学金高等学校家庭经济困难学生认定申请表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/a4d3cc270722192e4536f6c0.png)
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学学院专业班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄于本人关系申请理：申请人签名：年月日学校审核意见：
（公章）年月日
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
家庭经济情况调查表及认定申请表
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
;
负责人签字：
年月日
加盖部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：书院：专业：年级：
学生本人基本身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后,
□同意评议小组意见;
□不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请,本机构认真核实,
□同意工作组和评议小组意见;
□不同意工作组和评议小组意见;调整为：
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
高等学校家庭经济困难学生认定申请表和国家助学贷款申请表
附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生姓名性别出生年月民族（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生姓名性别出生年月民族（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
到家庭所在地的乡或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
．附表：高等学校学生及家庭情况调查表(2015版)学校：院（系）：专业：年级：（镇）注：请如实填写，可复印。
家庭经济情况调查表及认定表
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：年级：专业：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
缘来一家人：这个表就可以使用，有需要的同学速度下载使用吧！
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
系
专 业
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门