电子病历操作说明--新益华

结构化电子病历系统操作手册首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。

本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。

如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。

目录第一部分进入系统 (3)第二部分系统主界面 (4)第三部分“我的任务” (6)第四部分“在院病人” (7)入院登记卡 (11)病案首页 (12)住院诊断 (14)住院病历 (15)病程记录 (21)手术记录 (24)知情同意书 (25)其他记录 (26)第五部分“转归管理” (27)第六部分“我的配置” (28)第七部分退出系统 (29)第八部分电子医嘱 (30)第一部分进入系统1、首先用鼠标双击桌面图标2、打开电子病历系统界面3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。

第二部分、系统主界面系统主界面（如图）系统主界面简介：系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作系统界面菜单栏系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。

“主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。

“关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。

“全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。

注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。

“新建”按钮：在实际书写某一病人的医疗文档的时候，您可以单击该按钮进行医疗文档的创建。

“编辑”按钮：单击该按钮您可以对所创建的医疗文档进行编辑。

“删除”按钮：单击该按钮您可以对不需要的医疗文档进行删除。

“查看”按钮：单击该按钮您可以查看病人的检验（LIS）和影像（PACES）结果。

“打印预览”按钮：在您单击选中医疗文档后，单击此按钮进入打印预览界面，可以在此界面中对书写的医疗文档进行打印。

“查找病人”按钮：当您调出新出病人界面的时候，可以单击该按钮进行出院病人的查找。

“帮助”按钮：单击此按钮调出系统帮助文档。

“退出系统”按钮：单击此按钮退出电子病历系统。

系统操作界面您的电子病历主要操作在该界面中进行。

系统注释栏该栏显示医院名称、科室和操作员等信息。

第三部分、“我的任务”“我的任务”模块界面：该模块列出您当前的书写文档、您需要提交给上级医师的文档、您的已签字的文档、您的被拒签文档、需要您签字的文档、您已签字的文档以及您拒签的文档。

单击选中您需要操作的医疗文档，单击下图界面中的任一按钮进行查看和相关签字操作。

第四部分、“在院病人”“在院病人”模块界面：您可以在此界面中查看病人信息、书写医疗文档、为病人下医嘱等操作。

您可以通过床号、住院号、姓名、医保号的选择，在编辑框中输入相关病人信息查找病人。

增加我的病人及调出病历菜单操作左键单击病人头像，所选中的病人会变成红色，在这个状态下点击右键，出现加入到我的病人菜单，左键点击加入到我的病人，会出现加入成功提示，依次加入自己需要管辖的所有病人。

在我的病人中单击任意病人头像或左侧的病人姓名，出现任意病人完整的病历信息。

单击任意子菜单进行预览，双击任意子菜单进行编辑。

在预览状态下对需要打印的文档进行打印。

1、入院登记卡入院登记卡：此选项显示的为病人基本信息，信息由住院处登记读取，在住院处登记不完整的情况下，可以双击打开对任意内容进行编辑住院号、住院次数、收费类别、姓名、入院科室、病区等选项默认是从住院处读取，如需修改的话需要通过住院处进行修改。

入院情况、来源、血型、婚姻、职业、民族、国籍、入院医生、住院医师、主治、主任等选项均默认有常用选项，也可以手工进行填写。

出生日期在您填写完身份证之后会自动生成。

儿科专业科室有特殊要求精确到小时、分钟的可自行填写。

单位/地址、电话、邮编、户口地址、联系人、关系等选项可根据病人实际情况自行填写。

出生地格式为“XX省（市）XX县”，您可以输入“HNSPYS”得到地址“河南省濮阳市”。

由于电子病历中许多信息需要从入院登记卡进行调取，所以希望您认真、细致的进行填写，入院登记卡中所有未知项均默认用“-”表示。

2、住院病案首页首页：双击打开进行编辑，病人基本信息由入院登记卡读取。

页面中蓝色字体为系统自动生成不可进行编辑。

红色字体可以进行填写，点击后面有的状态下，可以左键单击进行选择，也可以自行填写。

病案首页中的未知项均默认为“-”。

首页中入院诊断和出院诊断由住院诊断处读取。

病案首页第一页末行的科主任、主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、研究生实习医师、实习医师、编码员、病案质量、质控医师、质控护士、日期签名的地方需要您以及相关人员在打印之后进行签名。

3、住院诊断住院诊断：可以左键单击增加按钮，增加所需诊断（入院诊断、修正诊断或出院诊断），可以单击插入按钮在您所填的诊断之间插入一个新的诊断。

4、住院病历住院病历：双击打开或者单击页面上方“编辑”按钮进行编辑首先需要选择系统模板和用户模板，如果科室存的有用户模板可以从用户模板选择科室模板使用（双击使用）选择模板之后进入住院病历书写界面菜单栏上有多个子菜单，具体用途如下：对所书写病历内容进行保存将主诉、现病史、体格检查等存为模板选中所需存入的内容左键点击出现在此界面输入模板名称、共享方式（全科共享或私有模板），在界面中选择一个节点（例主诉），然后单击保存。

模板的使用：模板保存后，书写过程中左边菜单栏会显示所存模板如果一个病种的患者比较多，我们可以将所书写病历整个存为大模板，方便自己使用病历上面的姓名、联系人等信息会随着新病人更新同存为模板一样需要填写模板标题、共享方式之后按确定可以将某一内容替换为我们所想要的例中就是从病历中寻找3替换为2，替换内容可以是字母、数字、文字等是引用已进行书写的病例文档从界面中选择需要引用的文档，例如知情同意书，直接单击选择（对整个文档进行引用）鼠标单击文档中某一内容单击选择是引用选中内容如果录入过诊断信息，可以单击此处进行信息的导入此处图标为左对齐、居中、右对齐此处可以调整行距和上下标里包含有我们需要使用的特殊字符、标点符号及实验室检查等可以调整字体颜色字体格式的一些设定如果从WORD、以前的医生工作站中复制过来一段内容，格式与当前书写字体不同，可以单击此处进行字体的自动设置，默认为宋体、12号书写过程中需要用到公式的话可以选择进行使用将当前书写文档保存成WORD文档病历书写完成之后，会再次提示是否保存。

5、病程记录双击界面中的病程记录按钮或者界面上方的“新建”按钮出现所有病程工作任务例新增加一个日程病程记录，在日常病程前面打上对号，再单击上方的确定，会提示是否新建工作任务，左键单击确定，完成工作任务的新建新建后在病程记录文件夹下会出现新建的工作任务双击打开进入病程记录书写界面，书写病程记录之前，需要单击页面上方“新建按钮”进行相关病程文档的创建，创建病程文档的时候可以修改文档创建时间。

打开创建的相关文档进行病程记录的书写，书写页面第一行时间为操作系统当前时间。

病程文档在编辑状态下左侧会显示模板属性栏，选择全院模板可以看到相关文档的格式模板，医师可以在格式模板的基础上另存科室模板和私人模板。

医师签名默认在文档结尾处另起一行右下角位置。

横线部分和（上级医师签名）需要打印之后进行签字确认。

签名格式：1、住院医师:***_________2、住院医师：***________主治医师：***________（系统默认为单行签名，双行签名的情况下需要您在住院医师下增加主任医师）首次病程记录、日程病程记录采用第1种签名方式，其他病程记录采用第2种签名方式。

病程记录续打的时候进行病程文档的选择，默认是从选定的病程文档起打印之后的所有病程文档。

新的程序中病程记录签名格式进行了固定，所以需要您将新老交替那一页进行单独打印。

6、手术记录双击手术记录菜单或者页面上方的“新建”按钮创建手术记录文档，在模板列表中选择您所需要的模板。

医师自己可以另存为大模板，但另存为的模板格式必须在系统模板的基础上进行另存。

手术知情同意书（通用）模板使用之前，需要更改为相关手术名称。

7、知情同意书双击知情同意书菜单或者页面上方的“新建”按钮打开知情同意书模板选择界面，选择所需知情同意书模板。

医师根据书写需要进行相关知情同意书的书写。

医师自己可以另存为大模板，但另存为的模板格式必须在系统模板的基础上进行另存。

8、其他记录双击其他记录菜单或者页面上方“新建”按钮进入其他模板选择界面，选择所需的其他记录模板。

医师自己可以另存为大模板，但另存为的模板格式必须在系统模板的基础上进行另存。

医师根据书写需要进行相关记录的书写。

第五部分、“转归管理”（暂未开放）该板块主要是针对病人归档到病案程序进行的操作。

第六部分、“我的配置”该界面主要是对模板的维护和基本信息的维护。

第七部分、退出系统如果您已完成工作任务，可以单击页面上方“关闭”按钮和“退出系统”按钮关闭系统。

电子医嘱1，医嘱的打开电子病历主界面下选中要下医嘱的病人，昨天菜单展开，双击长期医嘱或临时医嘱，就可以打开医嘱录入界面。

（单击医嘱点编辑也可以打开）打开后进入主界面进入这个界面后，操作上和现在护士站界面基本一致，下面是操作方法。

打开后，可以录入医嘱，录入医嘱方法以组数录入为准，即同一组的药或检治要录入到一组内，即前面的组号要保持一致打开后录入步骤：（1）点下面的录入医嘱按钮，然后根据实际情况选择长期医嘱，或者临时医嘱，我们以先录入长期医嘱为例（2）点开后，我们可以先把长期上确定的项目录入上去，比如，几级护理（按照护理级别）录入，住院诊查费，医疗废物处置费，然后下面我们可以录入长期上的药品，录入药品要按组录入，以第五组为例（3）录入的时候要录入用法，用法上可以绑定费用，1，静脉滴注，可以绑定住院静脉输液（第一瓶）费用，2，静脉接滴可以绑定住院静脉输液（每加一瓶）费用，只需要在主医嘱上录入用法，下面同一组的子医嘱的用法会默认和主医嘱一致。

（4）不是所有的医嘱都是费用，医生也可以录入嘱托性医嘱系统里面已经自带了一些嘱托性医嘱，比如今晚流食，明早禁食医生也可以自己录入嘱托性医嘱，在医嘱内容地方录入888，然后回车（4）录入完后再点录入医嘱按钮表示录入完成，然后可以点录入医嘱按钮右边的医嘱发送，就可以把医嘱发送到护士站，由护士站来核对医嘱。

(5) 停医嘱，就是选中要停的医嘱，然后点停一组医嘱，或者停一条医嘱，这样就能把医嘱停掉。