流感知识调查问卷
流行性感冒个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1。
2性别（1）男（2）女口l.3年龄(岁)：1.4职业 (1）幼托儿童（2）散居儿童（3)学生(4）教师（5）保育员及保姆(6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员(9）工人（10)民工（11）农民（12)牧民（13）渔（船）民(14）干部职员（15）离退人员(16）家务及待业（17）其他: （18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1。
6现住址：1.7户口地：1.8工作(学习）单位：1。
9联系人：联系电话：2。
发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点：2。
3初诊时间: 年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2。
5诊断医院：2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡（2）痊愈（3）其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口。
口3.3有无如下症状3。
3。
1发热(1）有（2）无口3.3.2畏寒(1)有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有(2）无口3。
3。
5头痛（1）有（2）无口3。
3.6腹背酸痛（1)有（2）无口3.3.7四肢酸痛(1)有（2）无口3.3。
8咽痛（1）有（2)无口3.3.9鼻塞（1）有(2)无口3.3.10流鼻涕（1）有（2)无口3.3。
n打喷嚏（1）有（2)无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3。
13呕吐（1）有（2）无口3。
3.14腹泻（1）有(2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4。
1肺炎（1）有（2)无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4。
4流产（1)有（2）无口3。
流行性感冒个案调查表 (1)
流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址走途生：住宿生：1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热（1）有（2）无□3.3.2畏寒（1）有（2）无□3.3.3乏力（1）有（2）无□3.3.4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛（1）有（2）无□3.3.6腰背酸痛（1）有（2）无□3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无□3.3.8咽痛（1）有（2）无□3.3.9鼻塞（1）有（2）无□3.3.10流鼻涕（1）有（2）无□3.3.11打喷嚏（1）有（2）无□3.3.12恶心（1）有（2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有（2）无□如有腹泻，每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无□3.4.2哮喘（1）有（2）无□3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3.4.4流产（1）有（2）无□3.4.5死胎（1）有（2）无□4.疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无□接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他□5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩耍（4）经营销售（5）其他□5.2.4动物健康情况（1）健康（2）患病（3）病死□5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日鞠躬尽瘁，死而后已。
预防医学调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国居民的健康状况、疾病预防知识掌握程度以及预防医学相关政策的实施效果，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上二、疾病预防知识5. 您是否了解以下疾病预防知识？（可多选）（1）传染病预防（2）慢性病预防（3）职业病预防（4）心理健康知识（5）意外伤害预防6. 您认为以下疾病预防措施中，哪些是有效的？（可多选）（1）接种疫苗（2）健康饮食（3）适量运动（4）戒烟限酒（5）定期体检7. 您是否了解以下传染病？（可多选）（1）流感（2）新冠病毒感染（3）结核病（4）艾滋病（5）疟疾8. 您是否了解以下慢性病？（可多选）（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）脑卒中等三、预防医学政策实施9. 您是否了解我国预防医学相关政策？（如：免疫规划、传染病防治法、职业病防治法等）（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解10. 您认为以下预防医学政策实施效果如何？（可多选）（1）传染病防治（2）慢性病防治（3）职业病防治（4）健康教育（5）公共卫生体系建设11. 您对以下预防医学政策实施有何建议？（请简要描述）四、健康生活方式12. 您是否具备以下健康生活方式？（可多选）（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）充足睡眠（5）心理健康13. 您在日常生活中，是否关注以下健康问题？（1）食品安全（2）环境卫生（3）生活压力（4）心理健康（5）其他（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
流感调查表
调查表调查日期：
一。
本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。
学生群体中流行性感冒的调查问卷
学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。
谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1。
一般情况1。
1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别 (1）男 (2)女口l.3年龄（岁）：1.4职业 (1）幼托儿童（2)散居儿童 (3)学生 (4）教师 (5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9)工人（10）民工（11）农民(12）牧民（13)渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16)家务及待业（17）其他：（18）不详口口1。
5文化程度 (1）学龄前儿童（2)文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6)大学及以上 (7)不详口1.6现住址：1。
7户口地:1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2。
发病情况2.1发病日期: 年月日口口口口口口口口2。
2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2。
5诊断医院：2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2。
7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况 (1）死亡 (2）痊愈（3)其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3。
1发热（1）有 (2)无口3。
3。
2畏寒（1)有 (2）无口3。
3.3乏力 (1）有（2）无口3。
3。
4咳嗽（1）有 (2）无口3.3。
5头痛（1）有 (2）无口3.3。
6腹背酸痛（1)有（2）无口3.3。
7四肢酸痛（1)有（2）无口3。
3。
8咽痛（1)有 (2）无口3。
3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3。
10流鼻涕 (1）有 (2）无口3.3。
n打喷嚏（1）有（2)无口3.3.12恶心（1)有（2）无口3。
3。
13呕吐（1）有 (2)无口3.3。
14腹泻（1)有（2)无口如有腹泻，每日大便次口口3。
4有无下列并发症3.4.1肺炎 (1）有（2)无口3。
4。
2哮喘（1）有（2)无口3。
4.3血小板减少性紫癜（1）有 (2）无口3。
流感疫苗接种调查表
流感疫苗接种调查表调查人：________(姓名)调查时间：________(日期)调查目的：了解流感疫苗接种情况以及接种者的观点调查对象：流感疫苗接种者调查方式：面对面访谈调查表格：1.您是否接种了今年的流感疫苗？a.是b.否2.如果您接种了流感疫苗，请问您是在什么时候接种的？a.九月b.十月c.十一月d.十二月e.其他时间（请注明具体日期）_______3.您接种流感疫苗的主要原因是什么？a.防止自己感染流感b.防止传播流感给他人c.医生建议接种d.其他原因（请注明）_______________a.是b.否5.如果您接种了流感疫苗，是否出现了任何副作用？a.是b.否6.如果您出现了副作用，请问副作用的症状是什么？a.发烧b.头痛c.肌肉痛d.疲劳e.其他症状（请注明）________7.如果您没有接种流感疫苗，主要原因是什么？a.担心副作用b.不相信流感疫苗的有效性c.不相信流感的危害性d.针对流感疫苗有过敏反应e.其他原因（请注明）_________8.您认为接种流感疫苗的好处有哪些？a.防止自身感染流感b.降低传播流感的风险c.保护弱势群体不受感染d.减少与流感相关的严重并发症的风险e.其他好处（请注明）_________9.如果有提供免费的流感疫苗接种服务，您是否愿意接种？a.是b.否10.您是否愿意推荐周围的人接种流感疫苗？a.是b.否11.您对于今年流感疫苗的效果满意度如何？a.非常满意b.满意c.一般d.不满意e.非常不满意12.您希望流感疫苗接种服务在将来的改进方面做出哪些调整？_________(请简要描述您的意见)调查结果：根据以上调查表的数据，我们可以得到以下结论：1.流感疫苗接种率：________%-接种率较高说明公众对流感疫苗的认可度较高，健康意识较强。
-接种率较低则可能存在着一定的误解、担忧或缺乏宣传。
2.接种流感疫苗的主要原因：_______-民众主要接种流感疫苗的原因反映了他们对于个人健康和社区健康的关注。
流感调查问卷
1.您的性别*男女3.“猪流感”正式更名为*甲型H1N1流感甲型H5N1流感乙型H1N5流感乙型H5N1流感4.您对“猪流感”的关注程度*每天都关注偶尔关注一下只关注过一两次没关注过5.您主要通过何种渠道获取有关“猪流感”的信息*说明：（多选题）广播电视网络报纸亲友口述其它6.目前已知“猪流感”的传播方式有哪些？*说明：（多选题）食用病猪肉接触患病生猪和感染者有接触个人所处环境中存在尚存活的病毒细菌7.“猪流感”的症状有*说明：（多选题）头痛流体喉咙痛发冷食欲不振发热咳嗽身体疼痛疲劳8.如果您出现“猪流感”的症状，你会*马上就医先买药吃，吃不好再就医不吃药，过几天仍不好才就医不就医，反正自己会好其它9.“猪流感”爆发后，对您日常生活的影响*影响很大有点影响没有影响10.“猪流感”影响到您旅游计划了吗？*是的（我取消了旅游计划）。
没有（我按计划出行）。
11.“猪流感”影响到您的饮食习惯了吗？*是的，我最近很少或者不吃猪肉了。
没有12.您在“猪流感”爆发后的态度是*严阵以待，采取一切措施预防加强防范，但保持正常生活关注事态，和以前没有什么差别不关心这类事情其它13.对于使用口罩、消毒药品等方式预防“猪流感”，您的看法是：*十分有必要有一定作用没有作用不知道14.“猪流感”的预防方法有*避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后避免接触生猪或前往有猪的场所避免前往人群拥挤场所坚决不吃猪肉，等疫情退去才吃购买或使用预防、抗感冒药物注射流感疫苗加强身体锻炼15.您对于国家采取隔离手段，防止“猪流感”蔓延的做法的看法是*非常好，功效显著比较好，有功效一般，功效不明显不好，完全没用17.“猪流感”初期症状和普通流感比较相似*说明：（请判断17-23题关于“猪流感”的叙述正确与否）对错18.尚未研制出“猪流感”专门疫苗*对错19.目前没有药物可以治疗“猪流感”*对错20.“猪流感”的死亡率比禽流感和SARS都高*对错21.这次流感是历史上最严重的一次流感传播*对错22.已经查明“猪流感”最早是从猪身上传染给人的*对错23.如果您自己近期曾与甲型H1N1患者有过密切接触，您是否愿意主动配合疾控部门被暂时隔离？*愿意不愿意说不清2.你对“猪流感”的关注程度：*A.每天都关注B.偶尔关注一下C.只关注过一两次D.没关注过3.“猪流感”爆发后，对你日常生活的影响：*A.影响很大B.有点影响C.没有影响4.“猪流感”的症状有：[多选题] *A.头痛、发热B.流体、咳嗽C.喉咙痛、身体疼痛D.发冷、疲劳5.我国现“猪流感”疫情的情况是: *A.只有香港有一例确诊B.香港和祖国大陆都有多例确诊C.疫情在我国蔓延，已经发现疑似和确诊病例众多D.不知道疫情怎么样6.你在“猪流感”爆发后的态度是：*A.非常恐慌，害怕自己得病B.有点恐慌，开始防范C.不恐慌，不防范D.不恐慌，但也防范7.如果你出现“猪流感”的症状，你会：*A.马上就医B.先买药吃，吃不好再就医C.不吃药，过几天仍不好才就医D.不就医，反正自己会好8.“猪流感”爆发后，你采取预防措施了吗？*A.采取了B.没采取C.没所谓D.不知道应该采取什么措施9.对于使用口罩、消毒药品等方式预防“猪流感”，你的看法是：*A.十分有必要B.有一定作用C.没有作用D.不知道10."猪流感"的预防方法有：[多选题] *A.避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人B.注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后C.避免接触生猪或前往有猪的场所D.避免前往人群拥挤场所E.坚决不吃猪肉，等疫情退去才吃11.你对于国家采取隔离手段，防止“猪流感”蔓延的做法的看法是：*A.非常好，功效显著B.比较好，有功效C.一般，功效不明显D.不好，完全没用13.您最想了解“猪流感”的哪些信息？（多选）*A.实时新闻情况B.猪流感的防范C.猪流感症状体现D.猪流感的治疗E.猪流感的疫苗。
人感染高致病性禽流感调查表全套
流行病学调查表一、 病例的发现/报告情况1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话：（2） 传真： （3）E-mail:1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位：2.2报告方式：□电话 □传真 □ E-mail□网络直报 □其它2.3报告时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称：3. 首次报告时，是否进行网络直报： □是□否3.1若进行网络直报，报告单位为：3.2报告时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 3.3报告疾病名称：二、 病例一般情况1. 病例姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）：2. 性别： □男□女3. 民族:4. 出生日期： □口□□年□□月□□日（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月 ）5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（或家长身份证号码）1. 发病日期：□口□□年□□月□□日2. 发病地点：□家中□单位□其他 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道附表16. 户籍： 省7. 现住址：省8. 学习或工作单位： 9. 联系电话:（1）手机： 10. 职业：□幼托儿童 □餐饮业 □牧民 □待业乡（街道） 市县（区）乡（街道）⑵家庭电话：（3）□散居儿童 □学生□商业服务□工人□医疗机构工作人员三、病例的发病与就诊经过村（栋） 组（单元） 号 村（栋） 组（单元） 号 其它联系人电话： □教师□保育保姆 □民工 □农民 □干部职员□离退人员 □家务□其他3.1若自行服药，则服药种类：4. 请填写以下就诊情况2.1若接触，则接触种类：□鸡 □鸭 □鹅 □野禽□未接触 □不清楚 □其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物 □接触病死禽分泌物 □直接接触病死禽 □食用病死禽肉 □其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清洗/接触死禽内脏□刀切病死禽肉 □清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施 ： □带手套□穿防护鞋 □带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触： □是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：4.2若在医院接触病人，贝U 与病人接触时是否戴口罩: 4.3若看望病人，看望病人后是否洗手：5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室 5.1若曾到过实验室，是否进行防护：□是 □否 □是 □否□是 □否 □是□否1.病前2周内是否接触禽类及其它动物： □是 □否 □不知道□鸡 □鸭□饲养 □打扫、清洗禽舍 □收集或运输禽类粪便 □宰杀禽类□食用1.1若接触，则接触动物种类： 1.2接触方式: □职业运输 □买卖活禽 1.3接触时间：1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗 1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前 □饲养场□农贸市场 □河/湖/塘边2.病前2周内是否接触病死禽类：□鹅 □野禽□接触动物分泌物 □收集或卖鸡蛋 □处理/掩埋禽类 □其它□购买加工生鲜禽肉 □清洗禽毛□偶尔洗一次2周内到过： □湿地 □公园 □是□否□从不洗手 □其它□不知道.word格式.专业.专注表1 江华县病死禽类密切接触者流行病学调查一览表注：1、暴露地点：包括⑴家中⑵工作单位⑶市场⑷饭店⑸公园⑹其他2、暴露频率：填写从最早暴露时间到最后暴露时间其间暴露情况，分为⑴每天⑵数次（写明日期或日期范围）⑶仅一次3、暴露方式：⑴饲养⑵销售⑶购买⑷宰杀⑸烹饪⑹排泄物、分泌物⑺玩耍⑻食用⑼ 其他4、备注：请以家庭为单位，填写密切接触者之间相互关系表2 江华县人禽流感病例的密切接触者流行病学调查一览表调查单位调查人员调查日期年月日注：1接触病例类型：⑴疑似病例⑵确诊病例2、接触地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶工作单位⑷饭店⑸公园⑹其他3、接触频率：分为⑴每天⑵数次（写明日期或日期范围）⑶仅一次4、接触方式（多选）：⑴共餐⑵同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他表3 动物禽流感和人禽流感病例密切接触者医学观察记录表症状：指咳嗽或咽痛医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他医学观察实施责任人___________ 、、________表4 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表填表单位: 填表人:。
人感染猪流感流行病学调查问卷和填表说明
附件1.人感染猪流感流行病学调查问卷和填表说明附表1 人感染猪流感个案调查表附表2 人感染猪流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染猪流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。
2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。
3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。
4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。
数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。
5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。
6.填写每个问题时应尽量避免填错。
一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。
7.问卷中不得有空项。
如无特殊说明，选择题为单选题。
遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。
陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。
8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。
9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。
二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。
(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。
同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。
(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。
2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。
3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。
附件2.人感染猪流感应急监测方案一、监测目的早发现、早报告人感染猪流感病例，及时、有效地采取防控措施，预防可能出现的人感染猪流感疫情传播和蔓延。
人感染H7N9禽流感防控知识问卷答案
人感染H7N9禽流感防控知识问卷答案第一篇：人感染H7N9禽流感防控知识问卷答案人感染H7N9禽流感防控知识问卷姓名：单位：得分：一、单项选择题：（每题10分，共计5题）1、常见的禽流感病毒亚型不包括：（D）A、H5N1B、H7N9C、H9N2D、H1N12、人感染H7N9禽流感病毒的潜伏期为：（C）A、3天B、5天C、7天D、14天3、各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后，应当于内进行网络直报。
（B）A、24小时B、2小时C、12小时D、3小时4、人感染H7N9禽流感病例密切接触者的医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后天。
（B）A、10天B、7天C、5天D、14天5、在执行现场流行病学调查时，一级防护中要求戴12～16层棉纱口罩，使用几小时后消毒更换一次？（B）A、24小时B、4小时C、半小时D、12小时二、多项选择题：（每题10分，共计5题）6、人感染H7N9禽流感监测病例，需要同时具备以下哪几项条件：（ABCD）A、发热(腋下体温≥38℃)； B、具有肺炎的影像学特征；C、发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；D、不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。
7、对人感染H7N9禽流感监测病例采集的临床标本包括：（ABC）A、上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）B、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）C、血清标本D、尿样8、需要进行网络直报的病例类型为：（BCD）A、临床诊断病例B、监测病例C、疑似病例D、确诊病例9、可感染人的禽流感病毒亚型有：（ABCD）A、H5N1B、H7N7C、H9N2D、H7N910、对污染物、排泄物、污染环境的消毒可以使用：（ABCD）A、漂精片 B、“84”消毒液 C、过氧乙酸 D、含氯消毒剂第二篇：人感染H7N9禽流感防控知识人感染H7N9禽流感防控知识1、人感染H7N9禽流感的主要传染源是什么？人感染H7N9禽流感的主要传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其污染的物品和环境。
大学生春夏季流行病情况调查问卷（五篇范例）
大学生春夏季流行病情况调查问卷（五篇范例）第一篇：大学生春夏季流行病情况调查问卷大学生春夏季流行病情况调查问卷大学生春夏季流行病情况调查问卷南新区楼管会制导语：春季作为向夏季过渡的季节，其主要特点是冷暖空气常常交替侵袭，致使天气变化多端，常使人出现一系列生理异常现象及多种疾病，常见的有流感、流行性腮腺炎、流行性脑膜炎、麻疹、风疹、病毒性肺炎、水痘.。
λ为了了解同学们对流行病防治知识的了解情况，帮助同学们更好地做好春夏季流行病的防治工作，南新区楼管会开展了这次调查活动。
λ此问卷不记名，请同学们如实填写！1.您受到过以下哪些流行病的困扰（）【可选多项】Ａ流行性感冒B 腮腺炎Ｃ腹泻Ｄ水痘E 咽喉炎F鼻炎G其他2.当受流行病困扰时，您会选择（）A 求助于校医院或医院B 随便吃点药C 顺其自然D其他3.您身边会常备一些止痛药、感冒药等常用药，以备不时之需吗（）A 常备B 偶尔会准备C 从未有过D其他4.以下一些生活习惯有害于我们的健康，请在您经常做的选项上打√【可选多项】Ａ不吃早饭Ｂ暴饮暴食C 熬夜D 很少喝水E和他人混用生活用品F随地吐痰 G乱吃冷饮5.您认为防治流行病（如流行性感冒），主要通过哪些途径? 请在选项上打√【可选多项】 A保持良好的个人及环境卫生B在流行病高发期，尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所C流行期间外出要戴口罩D在流行病流行季节前接种相应的疫苗E均衡饮食、适量运动、充足休息，避免过度疲劳，增强抗病能力6.以下所列的行为均有利于我们的健康，您经常这样做吗？请在选项上打√ 【可选多项】 A坚持每天锻炼身体B早睡早起C勤洗澡、换洗衣服D常晒被褥、定期洗床单 E 经常保持宿舍、教室通风，定期消毒F 常用热水泡脚7.您认为春夏季流行病的流行，主要源于哪些因素？（）．．Ａ起居不注意卫生 B 气候变化剧烈C 自身身体素质差Ｄ其他８.您经常通过什么渠道了解现时的流行病及其传播方式()．．A 网络或手机报B 报纸C楼管会宣传栏D 很少关注９.对于春夏季流行病的防治，除了以上提到的一些之外，您还有什么高招儿？【请畅所欲．．．．．．．．．．．言！】１０.对于此次调查问卷，您有什么意见和建议？您对今后楼管会的工作开展有何意见和建议？【您的建议十分宝贵，请如实填写！】1南新区楼管会制第二篇：大学生调查问卷股权代码：201082大学生就业能力调查问卷姓名___________年级__________ 专业__________ 电话___________ 1.您的学校名称是 ,属于以下哪种：（）a、211院校或985院校b、一般本科院校c、专科院校d、其他2.大学毕业，您打算如何就业？（）a、考取公务员b、应聘私营企业员工c、关系进入国企或公司d、创业e、读研f、自由职业3.您觉得您的哪些问题将成为您成功就业的关键因素？（可多选）（）a、求职技巧b、知识储备c、职业素质d、实际操作能力e、综合实力（包括社会实践能力，职业道德及专业素质等）f、专业技巧g、其他__________4.在求职中最困扰您的因素是什么(最多可选择3项)（）a、学校就业指导不够b、信息量少c、对企业岗位专业知识缺乏了解d、能力不足e、优势难以发挥f、求职方法技巧欠缺g、对社会缺乏了解h、对企业招聘流程和基本要求缺乏了解i、其他_______________5.您最希望得到哪些就业服务:________(可多选)（）a、企业的详细招聘信息b、就业政策,形势的分析c、就业技巧的培训d、公司现身说法e、学校推荐f、职业测评及生涯规划g、就业心理咨询h、组织双选会i、开展就业实践活动j、相关法律法规讲解k、其他:_________6.您是否愿意参与能够提升求职及就业能力的培训？（）a、非常愿意b、比较愿意c、一般d、不太愿意e、不愿意7.您对就业培训的主要期望是：（）a、指导职业规划b、培养职业技能与素质c、提高就业能力d、获得创业能力8.您是否愿意参加企业提供的免费就业能力培训？（）a、非常愿意b、比较愿意c、一般d、不太愿意e、不愿意9.您是否愿意参加企业提供的个性化就业能力培养（有偿）？（a、非常愿意 b、比较愿意 c、一般 d、不太愿意 e、不愿意10.您愿意接受的个性化培训费用（每学年）范围是？（）a、1000-1500b、1500-2000c、2500-3000d、3000-4000e、4000以上）第三篇：大学生调查问卷大学生生活费问卷调查1.您所在年级？A.大一B.大二C.大三D.大四（）2.您平均一个月用去多少生活费？A.300元以下B.300—500元（包含500元）C.500—1000元（包含1000元）D.1000-1500元E 1500元以上（）3.您每月消费的主要项目是什么？（可多选）A.伙食B.交通、通讯（电话、上网）C.购物（服装、饰品）D.学习费用（书籍）E.娱乐F.交际G.其他（）4.您平均每月购买衣物的花费?A50元以下 B50--100元 C100-150元 D150-200元 E 200-250元 F 250-300元 G 300元以上（）5.您平均每月的伙食费（包括零食饮料）为多少？A150元以下B150--200元C200-250元D250-280元E 280-300元 F 300-350元 G 350-400元 H400-450元 I 450-500 J 500-550元 K550-650元 L 650-800元 M 800元以上()6．您平均每月购买日常用品的花费为多少？A 20元以下B 20--40元C 40-60元D 60-100元E 100元以上（）7.您平均每月的交通费为多少？A 10元以下B 10-20元C 20-30元D 30-40元E 40-50元F 50-70元G 70-100元H 100-150元I 150元以上（）8.您平均每月的手机费为多少？A 20元以下B 20-30元C 30-40元D 40-50元E 50-70元F 70-100元 G 100-150元 H 150-250元 I 250元以上()9.您平均每月的娱乐（包括电影、KTV、打球等）费用为多少？A 20元以下B 20-40元C 40-60元D 60-100元E 100-200元F 200元以上（）10.您每月学习方面的花费（包括文具、书籍、复印等）为多少？A 20元以下B 20-50元C 50-80元D 80-120元E 120-200元F 200元以上（）11.您平均每学期赠送给朋友礼物的费用为多少？A 50元以下B 50-80元C 80-150元D 150-250元E 250-400元F 400-800元G 800元以上（）12.您是否有定期出去聚餐的习惯或请朋友吃饭的行为？如果有，平均每月用于这方面的支出为多少？A.20以下B.20-50C.50-100D.100-150 E150-200 F 200以上（）13.您在大学期间更换过几部手机？()A1B2C3D其他第四篇：春苗营养厨房调查问卷“春苗营养厨房”设备补充调查问卷填表学校所在区域：陕西省宝鸡市陇县学校名称：陇县新集川镇中心小学学校地址：陇县新集川镇街道邮编：721207填表人姓名：王向平职位：校长手机：***电话：0917— 4507051传真：电子邮件：1、学校成立时间：2、是否为少数民族聚居区：否3、少数民族学生人数：无4、年级数：105、教室建设年份：1998年6、学生宿舍建设年份：2007年7、教室结构类型：砖瓦□混凝土（√）8、学生宿舍机构类型：砖瓦□混凝土（√）9、您对目前配备的厨房设备是否满意：满意（√）不满意□不满意请说明理由：10、以下设备，您最希望增加哪种？A、多功能切菜机（√）B、调料车□C、和面机□D、压面机（√）11、在已配备的设备中，是否需要增加设备数量？是□否（√）12、对厨房设备的配备、使用及项目开展还有什么建议（填写不下可另附页）填表单位：（盖章）2011年 12月9 日第五篇：2014春作业调查问卷反馈2014春学期学生家庭作业调查问卷反馈从作业量来看，学生普遍反映是适当的。
甲流感的调查问卷校体育部陈文福
甲流的调查问卷亲爱的朋友：您好，非常感谢您抽空填答此问卷。
甲流问题已经成为社会和校园的热门话题，此问卷的研究目的是为了深入了解广大群众对甲流的认识以及看法。
我们承诺对您的个人信息严格保密，所有调查结果仅为开展此项研究提供科学支持。
您提供的信息将为我们更有效地开展健康信息传播工作提供重要的参考依据。
填写调查表大约需要1-5分钟时间。
感谢您的支持与配合！——广东轻工职业技术学院1、您的年龄是：（）（A）18岁以下（B）18至40岁（C）40至59岁（D）59岁以上2、您的性别：（）（A）男（B）女3、您的学历：（）（A）高中（B）本专科（C）本科以上4、您听说过甲型H1N1流感（猪流感）吗？（）（A）听说过（B）没听说过5、最近有关甲流的信息，您关注吗？（）（A）非常关注（B）关注（C）一般（D）无所谓（F）不知道这个事情6、在猪流感疫情暴发期间，你在饮食上有所顾及吗？（）（A）肯定会，疫情暴发期间，不再吃猪肉了（B）食用处理得当的熟猪肉和猪肉制品是安全的（C）还没想过7、感染甲流有何症状？（多选）（）（A）发热（B）咳嗽（C）喉咙痛（D）身体疼痛（E）头痛（F）发冷疲劳（G）腹泻呕吐8、甲流爆发后，你采取预防措施了吗？（）（A）采取了（B）没采取（C）无所谓（D）不知道应该采取什么措施9、当您或您的亲人有发热、咳嗽等症状发生时，您认为应怎样处理？（）（A）戴好口罩去医院看病（B）随便吃点药（C）不处理，观察一段时间（D）其他：10、您是否担心自己会感染上甲流感？（）（A）不担心（B）比较担心（C）很担心（D）有点恐惧11、您对待此次甲流感流行的态度是（）（A）严阵以待，采取一切措施预防（B）加强防范，但保持正常生活（C）关注事态，和以前没有什么差别（D）不关心这类事情12、甲型H1N1流感是如何传播的（不定项选择）（）（A）直接接触患者的呼吸道分泌物或体液,如咳嗽、打喷嚏后通过空气或飞沫传播。
（B）通过食用猪肉传播。
问卷(流感)
流感知识调查问卷
一、基本信息
（1）性别：①男②女
（2）您的年龄（填写数字）____________
（3）您的受教育程度
①初中及以下②高中③大专④本科⑤硕士及以上（4）您的职业
①工人②农民③干部职员④服务人员⑤医务人员⑥学生⑦个体户⑧退休人员⑨自由职业⑩其他
二、您了解的流感防控相关知识
1、下面哪一项症状不可能是流感的表现：
A、皮疹
B、发热
C、全身酸痛
2、下面有关流感传播途径的描述哪一项不正确：
A、呼吸道飞
B、沫接触被患者触碰过的物体表面
C、消化道
3、预防流感下面哪一项不正确：
A、加强体育锻炼
B、勤洗手
C、多吸烟杀死呼吸道细菌
4、下面有关流感疫苗的描述不正确的是：
A、流感疫苗是有效的、安全的
B、接种流感疫苗后，会产生特异性抗体，对流感病毒能起到很好的防御作用
C、流感疫苗在流感发病后注射，可以治愈流感
5流感疫苗注射后最长多少时间需重新注射：
A、1个月
B、3个月
C、12个月。
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流感知识调查问卷
姓名（）性别（）年龄（）岁
一、是非判断题(在你认为正确的题后括号内打√，错误的打╳
（） 1. 流感就是普通的感冒。
（） 2. 流感只有小孩才会得。
（） 3. 流感是只有冬天才有可能发生的一种疾病。
（） 4. 流感是由病毒引起的。
（） 5. 严重的流感会造成死亡。
二、单项选择题把你认为正确的选项填入题后括号
（） 1. 你得过流行性感冒吗？
A.得过
B.没有
（）2.你是否接种过流感疫苗？
A．是 B.没有
（）3.下面哪一项症状不可能是流感的表现。
A．皮疹 B . 发热 C.全身痠痛
（）4. 预防流感下面哪一项不正确？
A. 加强体育锻炼
B.勤洗手
C.多吸烟杀死呼吸道细菌
（）4. 多吃红色食品可以对预防流感有所帮助，以下哪些是红色食品？【多选】
A. 红辣椒山楂胡萝卜西红柿洋葱红枣红苹果
B. 接种流感疫苗后2周左右会产生特异性抗体，对流感病毒能够起到很好的防御作用
C. 流感疫苗在流感发病后注射，可以治愈流感。
（）5. 流感疫苗注射后最长多少时间需要重新注射？
A.1个月
B.3个月
C.12个月。