散货船装卸船岸安全检查项目表
船岸安全检查表及填写导则
船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘放置到位。
Bulk Liquid – General
Ship 船舶
时
期 ……………………………………..
间 ……………………………………...
填表须知 INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:
为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。如果 不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。 如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。 The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.
港口装卸作业安全检查表
港口装卸作业安全检查表1. 检查人员信息- 检查日期：[填写检查日期]- 检查人员：[填写检查人员名字]- 检查部门：[填写检查人员所属部门]2. 检查对象信息- 港口名称：[填写港口名称]- 装卸作业区域：[填写具体作业区域]3. 安全设施检查- [ ] 道路标志是否明确，设施是否完好- [ ] 原材料堆放区域划定是否清晰- [ ] 安全通道是否设置合理，是否畅通- [ ] 消防器材是否齐全，易于取用- [ ] 报警设备是否正常运行，是否能够及时提醒4. 人员操作检查- [ ] 是否进行了必要的培训和资格认证- [ ] 人员是否佩戴个人防护装备- [ ] 是否定期进行身体健康检查- [ ] 人员是否按照操作规程执行工作- [ ] 人员是否有违规行为5. 机械设备检查- [ ] 机械设备是否经过定期检查和维护- [ ] 机械设备是否符合安全标准，是否取得相关证书- [ ] 设备操作人员是否具备相应的操作证书- [ ] 机械设备是否正常运行，是否有异常噪音或异味- [ ] 设备是否设置了安全护栏和防护装置6. 装卸作业操作检查- [ ] 装卸作业是否在规定的时间段内进行- [ ] 是否按照规定程序进行装卸作业- [ ] 是否对货物进行正确的拆装、固定和包装- [ ] 是否对货物进行正确的标识和分类- [ ] 是否严格遵守操作规程、操作标准和操作指引7. 环境及危险物品检查- [ ] 港口周边环境是否存在安全隐患- [ ] 是否存在可燃易爆物品- [ ] 危险品的储存和使用是否符合相关规定- [ ] 防火设施和防护设备是否齐全且正常运行- [ ] 是否存在其他特殊环境或设备的相关安全检查事项8. 其他问题及处理情况记录- [ ] 其他问题1：- 处理情况1：[填写处理情况]- [ ] 其他问题2：- 处理情况2：[填写处理情况]9. 检查结论根据本次安全检查的结果，对港口装卸作业安全情况进行评价和总结，并提出改进建议（如有）。
船岸检查表文本
2、 应急钢丝拖缆是否已正 确放置？ 3、 船岸之间的通道是否负 荷安全要求？ 4、 船岸是否随时保持自航 移动能力？ 5、 船上是否有了有效的甲 板现场值班？船、岸是否 都有充分的监督？ 6、 船、 岸之间约定额通信 系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解 船、岸所应使用的应急信 号？ 8、是否应急预定了货油、 燃油和压载水的装卸程 序？ 9、 对所有的装卸货油中与 毒性物质相关的危险性是 否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油 紧急（作业）程序？
船 / 岸 安 全 检 查 表
船名： 港口： 抵港日期： 泊位： 抵港时间：
一 般 散 装 液 体
通 用 检 查 内 容 1、 船舶是否已系泊靠牢？ 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 11、 船岸双方的消防水带和 消防设备是否正确配置并 随时可立即使用？ 12、 通用阀和舷外排除阀在 不使用时是否保持关闭并 明地显固牢？ 13、 所有货油舱和燃料舱舱 盖是否保持关闭？ 14、 是否用已议定的油舱透 气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置 的校用， 是否已用提升校验 设施（如装有）验明正常？ 16、 手电筒是否属于认可的 类型？ 17、 便携式 VHF/UHF 无线电 对讲机是否属于认可的类 型？ 18、 船上主要的无线电发射 天线是否已接地， 雷达设备 电源是否已断开？ 19、 便携式电气设备的电缆 是否已经与电源断开？ A 20、 生活区所有的外部舱门 和舱窗是否否保持关闭？ R 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 21、窗式空调机是否都 已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其 他 炊 事用 具的 安全 规 定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟 安全规则? 24、是否切实遵行明火 安全规则？ 25、是否与应急逃生的 具体准备？ 26、船上和岸上是否有 足 够 的人 员以 备处 理 紧急情况？ 27、 船/岸油管街头是否 有 符 合要 求的 绝缘 措 施？ 28、是否已经采取措施 保 证 泵房 充分 通风 的 措施？ 29、是否在室外放置有 船舶应急防火控制 图？ R 船舶 油码头 代码 备 注 停止装卸风速： 节 拆管风速： 节 离泊风速： 节
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√）标号。
如果不能给予肯定回答,应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母,分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2(共)A3(共）A4（共）A5（码）A6（船) A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船)B1（共)B1(共）B1（共）B2（码) 码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共"表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表格模板
船/岸安全检查表船名泊位港口到达日期到达填表知保安全作，以下所有的回复均是一定的, 可在相的方格内清楚地打上( √) 号。
如果不可以予一定回答，明原因，并且船舶和之均完成对于采纳的适合防举措的。
假如有的不合用，在注里加以明。
“船舶”和“ ” 当今的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示以下的意：A –（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或许通其余一些两方可接受的表格来沟通些和程序。
P—（赞同）在否认回答的状况下，未主管当局的面可，不行行作。
R—（复）表示在不超作申明赞同的隔重复的目。
在所有方和接受他分派的和任后方可署共同申明A 部分－散装一般液－核散装液体－一般船舶代注A1. 船岸之有安全通道 . □□RA2. 船舶已安全系泊 . □□RA3T商定的船 / 岸通讯系可用 . □□ A 系 .......R 用系 ... ⋯⋯⋯A4. 急拖已好并于正确地点 . □□RA5. 船方消防水和消防配置在位□R并立刻可用 .A6. 岸方消防配置在位并立刻可用 . □RA7. 船方的物、燃油管 , 管和集管□于优秀状，适合固定并合用于的物作 .A8. 岸方的货物、燃油软管 / 装卸臂处于优秀状态，适合固定并合用于估计的货物作业.A9接收前，货物转移系统有效隔绝并放残以能够安全地拆掉盲板.A10.船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘搁置到位。
散装液体－一般A11. 暂时移开流水孔塞需保持监控。
A12. 岸方的溢油围堰和积油槽正确管理A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A14.岸方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保持封闭。
A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关闭和的确关妥 .A17.居住舱室、储物间和机器地方的所有外面门 , 张口和窗户已封闭 . 机舱的通风能够翻开 .□□□□R船舶码头代码备注□R□R□□□□□RA18.船舶紧迫消防控制图搁置在外面 . □地点 ..........B 部分－散装一般液货－口头确认散装液体－一般船舶码头代码备注B1. 船舶能够随时靠自航移位 . □PRB2. 船上安排了有效的甲板值班 , 码头和船□□R 上有足够的监察人员 .B3. 船上和岸上有足够人员对付紧迫状况 . □□RB4 货物、燃油和压载的装卸程序已议定 . □□ AR欢迎共阅B5. 解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6. 作物的物安全数据已按要求行交B7. 作物中所含有毒物的有关危害已辨并清楚。
船岸安全检查表
船／岸安全检查项目表表12—2船名_______________________________________________________________________________ 泊位_________________________________________停泊港_______________________________到港日期_____________________________________到港时间_____________________________填写说明：有关安全操作的所有问题必须作肯定的回答，填入空格内□；如果不能作肯定回答的必须说明理由，并且船岸双方应采取适当的预防办法达成协议，在实际操作中，有些必须注意的事项在上表中未列出，可填入备注一栏。
“船舶”和“装卸区”一栏内的空格□，由有关当事人进行检查填写。
在“代号”一栏内字母“A”和“P”的含义：A——表示记载程序和协议需要双方当事人签署。
P——表示对操作持否定回答时，如没有港口当局的允许，就不能进行。
SHIP/SHORE SAFETY CHECKLIST船／岸安全檢查表Ship’s Name: 船名：Voyage No.:航次：Port/Berth:港口／碼頭：Date/Time of Arrival: 到達日期／時間：.INSTRUCTIONS FOR COMPLETION填寫說明：The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking the appropriate box. If an affirmative answer is not possible, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.安全作業要求所有問題應肯定予以回答，並以打勾 記載於適當空格；如非為肯定回答，應記載原因，且船岸間在採取適當注意事項上應達成協議。
装卸作业标准检查表
吨
袋
作
业
标
准
1、货物挂钩牢固，按要求起落勾。
2、严格按照船舶《配载图》进行装船作业，舱内货物均衡装卸，堆码时袋口
朝上层层摆正，严禁斜放、倒放或将吨袋系子夹在两袋中间。
3、货物进舱前将表面杂物清理干净，货物外包装规格相同或相近的码成一排。
3、船舶作业结束，输送管内货物清理干净，送到指定地点。
项
目
检 查 内 容
检 查 确 认
符合（√）
不符合（×）
卷
板
及
卷
钢
作
业
标
准
1、装卸工人作业前对使用工索具严格检查，作业中严禁超负荷作业，作业中
每2小时对使用工索具进行一次检查。
2、作业期间禁止使用设备将链条、钢丝板带直接抽勾。
3、机械协助发杆作业时，舱内有足够的机械作业空间。
4、舱内货物摆放整齐，严禁偏重、集重，货物摘钩前必须用木楔塞牢，防止
滚动。
5、机械作业时禁止用叉尖挑卷钢钢带，造成散捆。
6、舱内货物隔票清楚，严禁将外包装损坏。
7、舱内货物严格执行大不压小、重不压轻作业标准。
8、随时清理作业范围内的杂物，备用的垫料及工索具整齐堆码在不影响人员、车辆和机械作业的位置。
4、撒漏的货物及时清理，并放到指定位置。
5、作业结束后清理干净作业现场杂物，垃圾和剩余的物料分别送到指定地点。
6、遇到雨天，停止作业，货垛进行苫盖，船舶及时盖舱。
粮
食
作
业
标
准
1、装载机作业前清理干净，铲斗内干净无杂物。
2、货物装舱前验舱，舱内无积水及杂物。
船、岸安全检查表
是否就防止工作人员意外接触货物所采取的措施达成协议？
Are counter measures against accidental personal contact with the cargo agreed？
A34
货物的接卸是否使用固定的管线接卸系统？
Is cargo handling being performed with the permanently installed pipeline system？
A26
是否遵守了禁止明火作业的要求？
Are naked light requirements being observed？
A27
对可能发生的紧急撤离是否作出了规定？
Is there provision for an emergency escape possibility？
A28
船岸双方是否留有足够人员应付处理紧急情况？
A35
是否备足静电接地？
Are adequate electricalearthing in place between ship/shore？
声明
我们根据要求共同检查表内的工作项目，双方对检查的结果感到满意，作业期间进行了必要的巡回检查。
Declaration
We have checked, where appropriate jointly, the items on this check list, and have satisfied ourselves that the entries we have made are correct to the best or our knowledge, and arrangements have been made to carry out repetitive checks as necessary.
船舶安全检查项目表
船舶安全检查项目表3．船上需张贴的文件和图纸第二部分：结构和设备8. GMDSS 无线电设备9. (SOLAS 有关学习的设备)11．（防污公约附则六·国际防止大气污染）第四部分：STCW78/95 AND ILO (海员培训、发证和值班标准国际公约和国际劳工组织公约)3. 船员起居，健康，福利，事故预防和其他.以下问题是PSCO 在检查中长提及的内容，以此来判断船舶保安人员和程序是否符合SOLAS 公约和ISPS 规则。
（其中带“*”的问题，仅在船旗国允许审阅船舶保安计划中的有关内容时才提出）To the Ship Security Officer(对船舶保安员)：1.*What do you do if there is a security breach? Or security threat?2.*How does the security alert system work? What happens if the security alert system is activated?3.*What do you do if the port is at a higher security level than the ship?4.*What are the vessel restricted areas? How do you restrict access to these areas?5.How often is the security equipment calibrated? Ask to see records.6.How do you coordinate security activities with the port facility?7.When would you limit shore to ship access to only one access point?8.How often do you audit security activities? How do you audit a security activity? Ask for an example. Also ask to see records.9.Who is the company security officer? Do you have 24h contact in formation for this person? Ask to see information.10.Do you have any active declarations of security? And with whom?11.How often do you hold security drills ,training ,or exercises ? When was the last time you conducted a security drills ,training session ,,orexercises? Ask to see associated records.12.How do you report security breaches of incidents? Ask to see records.13.What do you do if someone tries to bring an unauthorized weapon on board the vessel? Dangerous substance? Device?14.How do you prevent unauthorized persons from coming on board?15.Who on board are assigned security duties?16.When was the last time the SSP was reviewed? Was it undated? Ask to see record of update.17.What do you do to search persons and their belongings when they come on board?18.What are your procedures to search unaccompanied baggage? How do there become more rigorous if security level increases?19. How do you monitor the security of the ship when underway? When pier side? At anchor?20. Do you have procedures in place to bring on board additional security personnel? Please describe.21. Do you have procedures in place to ensure security for cargo handling? Please describe.22. How do you safeguard the ship security plan?To crew members having security responsibilities(对负有保安职责的船员)：1.*What do you do if there is a security broach? Or security threat?2.*How does the security alert system work? What happens if the security alert system is activated?3.*What are the vessel restricted areas? How do restrict access to these areas?4.Who is the ship security officer?5.When was the last time you participated in a security drill, training session, or exercise?6.How do you report security breaches or incidents?7.What do you do if someone tries to bring an unauthorized weapon on board the vessel? Dangerous substance? Device?8.How do you prevent unauthorized persons from coming on board?9.What do you do to search persons and their belongings when they come on board?10.What are your procedures to search unaccompanied baggage?11.How do you monitor the security of the ship when underway? When pier side? An anchor?To crewmembers not having security responsibilities(对没有保安职责的船员)1.*What do you do if there is a security breach? Or security threat?2.Who is the ship security officer?。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由,而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码"栏目里的A,P或R字母，分别表示如下的意义:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序.P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用，包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R"的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方.船/岸安全检查重复检查表船名：泊位:到港日期: 开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1(码）A1（码）A1(船）A1（码)B1（码）B2（共）B3(共）B4(共)B6（共)B9（共）B1（共）B1（共）B1(码）B1(船）B1（船）B1(共）B1(共）B1(共）B2(码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目,“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
码头安全及油船装卸作业安全技术检查表
码头安全及油船装卸作业安全技术检查表检查项目检查依据检查结果对策措施及改进建议备注一、码头及装卸设施安全1、码头消防设施是否处于完好状态。
集团公司《危险品码头安全管理规定》第八条码头应设消防水系统，消防系统应定期检查，保证完好。
2、码头防止污染设施配备是否符合要求，是否按规定制定了火灾、泄漏等应急预案，并配备了相应的应急人员和应急物资集团公司《危险品码头安全管理规定》第十条.5制定事故预防和应急救援预案，第二十条码头应配备污水、残油、废弃物及水上浮油回收和处理设施、器材（围油栅、堰等），并保持完好状态。
3、码头区域防静电设施是否符合安全要求，是否完好；集团公司《危险品码头安全管理规定》第十六条.6码头输油管道、装载臂和钢引桥等装卸设备及金属构件、船岸跨接电缆应进行电气连接并设置防静电、防雷接地装置。
.8码头上下船的出入口处及有爆炸危险场所的入口处应设人体静电消除装置。
4、油品装卸管道是否设置紧急切断阀，安装接油设施集团公司《危险品码头安全管理规定》第六条在距泊位20m以外或岸边处的危险品装卸管道上，应设便于操作的紧急切断阀。
5、码头区域是否设置可燃气体报警器或配备便携式可燃气体报警器集团公司《危险品码头安全管理规定》第十五条.11应配备固定式可燃气体测爆仪或便携式可燃气体测爆仪。
检查项目检查依据检查结果对策措施及改进建议备注6、码头电器安全是否符合安全要求集团公司《危险品码头安全管理规定》第十六条.1码头电气设备（包括通信设备）的安装、使用和检修，应符合《中华人民共和国爆炸危险场所电气安全规程》（试行）的规定。
7、码头劳动保护是否符合安全要求集团公司《危险品码头安全管理规定》第二十五条码头应设置救生和防毒器材专用柜（内放救生衣、器材、防毒面具、防护衣、防护胶靴等），设备、设施的防撞、防滑、耐火等应符合现行规范要求，并定期检查、维护，使其处于良好状态。
8、码头区域设备维护保养是否符合规定要求，是否存在跑冒滴漏现象集团公司《危险品码头安全管理规定》第第二十二条加强设备的维护保养，消除跑、冒、滴、漏。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号.如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议.如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明.“船舶”和“码头"栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议)表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业. R—(复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目.仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目,根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况,我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查.如果我们获知任何项目的状态发生变化,将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1(共)A2（共）A3（共）A4（共）A5(码)A6（船）A1(码）A1（码）A1（船）A1（码)B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9(共)B1（共）B1(共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1(共)B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船"表示船舶检查项目。
船岸检查表
船岸检查表一、船岸检查表的意义和作用船岸检查表是指用于检查船只和岸边设施是否符合安全要求的一份检查清单。
它对于提高船岸安全管理水平、预防事故和保障人身安全具有重要意义。
船岸检查表主要包括以下内容：二、船只检查内容船只检查内容是船岸检查表的核心。
在进行船只检查时，需要对船只的各个方面进行细致检查，确保其安全可靠。
主要的船只检查内容包括：1. 船体结构和材料•船体表面是否有明显锈蚀、腐蚀或裂纹•船体结构是否牢固，不存在明显破损或变形•船体材料是否符合相关标准2. 船舶设备和设施•船上的消防设施是否齐全并处于有效状态•船上的航行设备是否完好无损，如罗经、雷达等•船上的通信设备是否正常工作，如无线电、卫星电话等•船上的救生设备是否齐全并处于有效状态3. 船舶照明和通风•船舶的舱室是否有良好的照明和通风条件•船舶的舱室是否有足够的应急照明设备4. 船员素质和培训情况•船员的航海证书是否齐全并有效•船员是否经过必要的安全培训•船员是否熟悉相关的船舶安全操作规程三、岸边设施检查内容除了对船只进行检查，船岸检查表还需要对岸边设施进行检查，确保其符合航行安全要求。
主要的岸边设施检查内容包括：1. 港口码头•港口码头是否有良好的结构和照明设施•港口码头的防护设施是否完善，如护舷、防护墙等•港口码头的停泊设备是否符合标准，如缆绳、锚具等2. 报警和监控设备•港口是否配备报警和监控设备，并正常工作•港口的报警和监控设备是否能及时发现并处置安全问题3. 港口安全管理制度•港口是否建立了健全的安全管理制度•港口的安全管理制度是否得到有效执行4. 物料和货物管理•港口对于物料和货物的堆放是否符合相关标准•港口是否对物料和货物的危险特性有充分了解，并采取相应措施防范事故四、船岸检查表的使用流程为了确保船岸检查表的有效使用，需要建立一套完整的使用流程。
主要的使用流程包括：1. 制定和审核船岸检查表•由专业人员制定船岸检查表，并定期进行审核和更新2. 培训船岸检查人员•对需要进行船岸检查的人员进行专业培训，确保其掌握检查技能和方法3. 船岸检查表的填写和记录•在进行船岸检查时，严格按照船岸检查表的要求进行检查，并将检查结果记录下来4. 发现问题的处理和整改•如果在船岸检查中发现问题，需要及时处理和整改，并将整改情况记录下来5. 定期检查和评估•对船岸检查表的使用进行定期检查和评估，及时发现并解决存在的问题五、船岸检查表的优势和局限性船岸检查表作为一种管理工具，具有一定的优势和局限性。
船岸安全检查表
This form is provided by the party of ship and both parties finish it together and sign it; both parties hold one for file.
R—表示在超过声明内规定的情况下，需要再次检查的项目。
R-Indicates items to be re-checked exceeding that agreed in the declaration.
5、如有安全相关未尽事宜，由船、岸双方共同协商后确定。
In the case of any doubts concerning safety, they should be negotiated and decided together by both parties.
BR
A13船岸消防水龙和灭火装置是否取得准备就绪，并保证立即可用？
Are fire hoses and fire-fighting equipment on board and ashore positioned and ready for immediate use?
BR
A14货物、燃料的装卸软管/硬臂是否正常？是否配置就绪？
A部分—通用
适用于所有液态危险品货船
Part A---General
Applied to all the cargo tanks of liquid dangerous goods
代码
Code
船舶
Ship
岸站
Port
备注
Remarks
A1是否已经说明并理解船、岸所应使用的应急信号？
船岸安全和防污染检查表
船/岸安全和防污染检查表（内河船舶适用）船舶名称........................港口............................ 泊位...........................到达日期........................ 到达时间.......................1.法律依据根据《上海港船舶污染防治办法》（上海市人民政府2015年第28号令）第十七条，由上海海事局制定本检查表示范格式。
2.技术依据本检查表适用于油类、散装化学品、液化气体三类货物作业的船舶/岸上安全和防污染确认。
参考了SOLAS公约、MARPOL公约、《国际散装运输危险化学品船舶构造和设备规则》、《国际散装运输液化气体船舶构造和设备规则》、《散装液体化工产品港口装卸技术要求》（GB/T15626-1995）、《油船油码头安全作业规程》（GB18434-2001）、《液化气体船舶安全作业要求》（GB18180-2010）、《国际油轮与油码头安全指南》、《国内航行海船法定检验技术规则》、《内河船舶法定检验技术规则》等，同时考虑了船舶和岸上在作业过程中的通用做法。
3.法律责任船舶在码头进行安全作业的责任和义务由双方共同承担。
在油类、散装化学品、液化气体货物装卸作业开始之前，负责的高级船员和码头代表应：(1)就作业程序，包括最大装载或者卸载率达成书面协议。
(2) 对于在货物装卸作业中出现的紧急情况下应采取的行动达成书面协议。
(3)在作业前对检查清单内的事项进行确认后，按照要求进行完整填写并签字，并在作业过程中保持该事项的持续落实。
船舶有下列情形之一的，将被视作“未按照要求填写安全和防污染检查表”，海事管理机构可按照《上海港船舶污染防治办法》第二十九条的规定进行行政处罚：(1)对检查清单内的事项未经确认就勾选或签字，或存在弄虚作假的。
(2)对应当检查并填写的事项未填写的。
(3)作业过程中，检查清单内已勾选或签字的事项较长时间未得到持续落实的。
船岸安全检查表格
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认声明我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
．船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：开始装/卸作业时间：到港日期：时间项目 A1（共）（共）A2（共）A3 A4（共）A5（码） A6（船） A1（码）A1（码）（船）A1 A1（码）B1（码） B2（共）（共）B3 B4（共） B6（共）B9（共） B1（共） B1（共）B1（码） B1（船） B1（船）（共）B1 B1（共） B1（共）（码）B2码头方面．签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
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散货船装卸船/岸安全检查项目表
船名：日期：
港口：码头：
泊位水深：最小水上高度①：
到港吃水（读数/计算）：水上高度：
计算出港吃水：水上高度：
本表应由船长、港口经营人负责人或其代表共同填写。
操作安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记“√”，否则应标记“×”并写明原因，同时，船舶与港口经营人应就采用的预防措施达成协议。
如其中有关条目不适
度以及船舶靠泊和在泊时所要求安全避让的装卸机械的高度。
本表一式四份，港口经营人、船舶各留存一份，海事管理机构和港口行政管理部门备查各一份。
同意以上各项内容：
时间日期
船舶港口经营人
姓名及职务姓名及职务。