护理文件书写原则

护理文书书写要求的基本原则是

护理文书书写要求的基本原则包括：
1. 准确性：护理文书必须准确记录患者的病情、治疗方案和护理措施等信息，以便医生和其他医护人员能够正确地评估和处理患者的病情。

2. 完整性：护理文书必须包含所有必要的信息，如患者的个人信息、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗方案和护理措施等。

3. 及时性：护理文书必须及时记录患者的病情变化和治疗进展情况，以便医生和其他医护人员能够及时调整治疗方案和护理措施。

4. 规范性：护理文书必须符合相关的规范和标准，如医疗保健机构的文件管理规定、国家卫生部门的护理文书格式要求等。

5. 可读性：护理文书必须易于阅读和理解，以便医生和其他医护人员能够快速地获取所需的信息。

6.保密性：护理文书中包含的患者的个人信息和隐私必须得到保护，不得泄露给他人。

护理病历书写原则

护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。

护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。

护理病历书写应遵循以下原则：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。

书写内容应当与其他病历资料相一致，防止矛盾。

2、护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑墨水笔〔特殊要求除外〕。

3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

6、使用电子病历应按电子病历标准要求。

一、体温单的书写内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

其书写要求如下：书写要求用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

“年-月-日”〔如：2016-01-01〕。

每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”〔如：03-01〕其余均填写日期。

用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术〔分娩〕后天数”时，以手术〔分娩〕次日为第一天，依次填写至14天为止。

假设在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

护理文件书写制度

应加注时间，采用24小写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。
4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。
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5、简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。
6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写 “阳性”。凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。
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7、一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写。
8、书写各项记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。如有带教学生，应以分式署名：老师/学生。
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9、护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、护理病历等。
10、各种记录单具体书写要求按照湖北省《病历书写规范》执行。
11、护理文书纳入病案资料一并保存。
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护理文件书写制度
肿瘤科：熊莉
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1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。
2、各项记录必须有完整日期，按“年、
月、日”顺序填写，如2015-l-20，并

护理文件书写标准

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八、新入院患者的首次血压、体重、身高常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱），记录于当天相应格内；危重患者或不能下床活动无法测量体重、身高者，应以“卧床”表示。
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九、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失禁的患者应记录尿量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量记录。
2、记录格式：出入液量具体内容均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前小记出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写7：00-7：00，下一格写24小时出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分护理记录

护理文件书写原则护理文件是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、护理过程和结果，对于后续的护理工作和医疗决策起着重要的指导作用。

因此，护理文件的书写十分重要。

本文将介绍护理文件书写的原则，以帮助护士们提高书写文件的能力。

一、准确性原则护理文件应准确地记录患者的病情和护理过程，不得随意夸大或缩小病情。

护士应严格按照护理操作规范进行操作，确保护理过程的准确性。

同时，在书写护理文件时，应使用准确的词汇和句子，避免歧义或错误信息的出现。

二、完整性原则护理文件应包含患者的完整信息，包括个人基本信息、病情描述、护理措施、护理效果等。

护士在书写护理文件时，应尽量详细地描述患者的病情和护理过程，避免遗漏重要信息。

同时，还要及时更新护理文件，记录患者的最新情况。

三、规范性原则护理文件应符合规范要求，采用统一的格式和标准词汇。

护士在书写护理文件时，应按照规定的模板填写，确保格式的统一性。

同时，还要注意使用标准词汇，避免使用不规范或模糊的词语。

四、可读性原则护理文件应易于阅读和理解，避免使用过于复杂的句子和术语。

护士在书写护理文件时，应使用清晰简洁的语言，避免使用过多的缩写词和专业术语。

同时，还要注意段落分明，结构清晰，以便读者快速获取所需信息。

五、机密性原则护理文件包含患者的隐私信息，应严格保密。

护士在书写护理文件时，应注意不要泄露患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、身份证号码等。

同时，还要妥善保管护理文件，避免丢失或被他人非法获取。

六、及时性原则护理文件应及时记录患者的病情和护理过程，不能拖延或遗漏。

护士在书写护理文件时，应根据实际情况及时更新，避免遗漏重要信息。

同时，还要及时告知医生和其他护士患者的最新情况，以便及时调整护理计划。

七、专业性原则护理文件应具备一定的专业性，符合医学和护理的要求。

护士在书写护理文件时，应遵循护理操作规范和相关政策法规，不得违反医德和护理伦理。

同时，还要不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。

护理文件书写规范

护理文件书写规范
规范护理文件书写的原则和要求
(一)原则
1、客观就是病人所患疾病实实在在反应出来的内容。

2、真实就是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述、真实记录。

3、准确指记录的时间内容以可靠程度上诊室无误，尤其病人的主诉。

4、及时护理记录必须及时，不得延误或提早，更不能漏记，以保证
记录的时效性。

5、完整楣栏页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写完整无
遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

(二)要求
1、护理文件书写应用蓝黑或碳素墨水
2、使用中文书写和正确使用医学术语，通用外文缩写。

3、书写护理文件时文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点
正确。

4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，不得采用刮、
粘、涂等方法掩盖或去掉原来字迹。

护士长及上级护士修改时，用
红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容、时间、签全名，
保持原纪录清晰可辨。

5抢救危重病人，未能及时书写记录，有关护士应在抢救结束后6小时
内据实补记，并注明。

6、辅助护士、进修护士必须在注册护士指导下完成记录并双签字，写
法:注册护士/辅助护士(进修护士)。

7、书写完毕，必须清晰签署全名，盖章无效。

护理文书书写原则

护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。

准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。

完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。

及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。

易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。

无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。

隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。

规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。

护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。

1。

护理文件书写规范

4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的表示式举例如下：入院或手术 - 九时三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并列注明分娩时间，如分娩双胎，在相应时间段内记录：分娩 - 九时三十分，在下一时间段内记录：分娩 - 九时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士，如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。

5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式：统一使用北京时间形式记录（记录的时间不用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且要继续评估，并在后面相应的阳性体征项目的“口”里填写“√”或者在后面的横线上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详细写明药名及剂量。

护理文件书写规范

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文件书写基本规范与管理制度

护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5.修改：原则上不能修改。

若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。

不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。

治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。

护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。

常用护理文件的书写规范

常用护理文件的书写规范基本要求：1.根据卫生部《病历书写基本规范（2022）》及要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单等。

3.护理文书一律使用蓝黑（红）或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年、月、日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

体温单体温单为表格式，主要由护士填写。

它记录病人的体温、脉搏、呼吸和其他情况，住院期间体温单排列在病历的最前面。

一、用蓝黑钢笔填写下列各项1、病人姓名2、性别、年龄3、入院日期4、科别、床号5、住院病历号（病案号）6、日期：每页第一日填写的格式为年、月、日是。

例如：2006年2月12日，写为2006.2.12,其余6天只填写日期；如遇新的月份，应填写月、日，遇到新的年份填写年、月、日。

7、页数二、用红钢笔填写下列各项1、手术后的天数：手术当日用红笔写“术日”，手术次日开始计数“1”，连续填写至14天为止。

如在术后第5天内又做手术，则第二次手术日当天写“5/术2”，手术次日填写“6/1”，连续写到手术的第14天为止。

2、40℃-42℃之间填写内容在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡。

时间使用24小时制，精确到“分”，如“二十时十分”，具体到时和分，竖破折号占两个小格，转入由转入科室写时间。

护理文书书写的原则

护理文书书写的原则
护理文书是记录和传递患者护理信息的重要工具。

以下是一些书写护理文书时应遵循的原则：
准确性：确保书写内容准确无误，包括患者的个人信息、护理观察和评估结果等。

避免使用模棱两可或不精确的语言。

客观性：护理文书应客观地描述和记录患者的状况和观察结果，避免主观性评价或偏见。

使用客观的测量工具和标准化表达方式。

全面性：涵盖患者的整体情况，包括生理、心理、社会和环境因素。

提供详细的描述，包括时间、地点、症状、体征、行为等。

时效性：及时记录护理观察和护理措施，确保信息的实时性。

将重要的变化或事件及时通知相关人员。

一致性：保持文书的一致性和标准化，遵守机构或部门的规范和格式。

使用统一的缩写、术语和符号。

机密性：确保患者的隐私和机密性，妥善保管护理文书，只向授权人员提供访问权限。

清晰易读：书写清晰、易读，使用规范的语法和拼写，避免模糊的手写或缩写，使用简洁明了的句子和段落。

按照过程记录顺序：按照时间顺序记录护理过程，包括观察、评估、护理干预和结果。

确保文件的连贯性和流畅性。

引用准确的来源：如果引用其他人的观察、报告或研究结果，确保准确注明来源，并遵守版权法律。

反映专业水平：护理文书是护士专业水平的重要体现，准确、完整、优质的文书记录有助于提供高质量的护理服务和持续改进。

护理文书书写基本要求

护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

护理文件书写规范

护理文件书写规范
（一）护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。

（二）各种护理文件除特殊规定外，一律使用黑色中性笔书写。

（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

使用规范汉字，杜绝错别字。

书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。

每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。

并保持原记录清晰、可辨。

（五）护理记录中不允许有空行。

记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。

（六）因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（七）护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。

（八）一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。

（九）护理文件书写时间一律用24小时制。

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.护理文书应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。

书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。

如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。

除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

护理文件书写规范

1、体温（1）40~42℃之间的记录：应当用红色笔在40~42 ℃之间用纵向填写患者入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温，绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天，体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及时纠正书写中存在的问题。五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝

护理文件书写规范

护理文件书写规范护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

我院制订具体规范如下：一、基本原则1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2 、符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4、做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

二、书写要求1、护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2 、护理文书一律使用蓝黑墨水、红墨水或碳素墨水书写。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、护理文书应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6 、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内据实补记，并加以注明。

7 、日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007-6-18 ，时间4pm,0am ）。

文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m,厘米cm，毫米mm，微米um，升L,毫升ml，公斤kg，克g ,毫克mg，微克ug ）。

8、科室护士长每两周对护理文书质量进行评价一次。

三、护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。

医院护理文件书写制度

医院护理文件书写制度第一条护理文件书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整，应用医学术语。

第二条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第三条护理文件书写需使用蓝黑色墨水笔或签字笔，一页中应使用同一种颜色笔书写。

第四条值班护士应注意检查完善护理文件，护士长定期检查、指导护理文件书写，纠正存在的问题，对于特殊病历，护士长应随时检查指导。

第五条实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室有执业资格护士的审阅、修改并签名确认。

第六条护理文件眉栏项目填写齐全，不能空项、漏项。

原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上画双横线，字改在侧面并签全名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不超出装订线为准。

要保持原纪录清楚、可辨。

第七条因抢救急危患者未能及时记录的，应在6小时内据实补记，并加以注明。

第八条患者出院或转出前需将所有护理文件填写完整、准确，护士长核对后送至结帐处或转入科室。

第九条体温单书写要求（一）眉栏及页码用蓝黑色钢笔填写，在相应性别处画“√”，入院日期应写明年、月、日，例如：2004－08－16。

（二）“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，如在7天当中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。

（三）填写手术日期或分娩日期要连记两周，以手术或分娩次日为手术（分娩）后第一日，如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母，依次类推，但换页时仅写第二次手术（分娩）天数。

（四）在40－43℃横线之间，用红笔在相应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间等，用24小时制记数，转科由转入科室填写“转入”，转出科室不填写。

新入院患者测量T、P、R、BP并描绘在体温单上。

（五）体温用蓝色温脉笔画“×”，相邻温度间用蓝线相连，注意美观、线直、粗细均匀，大小一致，相邻的两次温度相同时也要相连。