江苏省第二版护理文件书写规范
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江苏省《病历书写规范》第二版
(主编季国忠杨莉2015年3月第二版东南大学出版社)
第七章护理病历书写要求
一、体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出人量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下:
1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项,包括:姓名、年龄、
性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”
(如:2010-01-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当日起为
“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵
向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”;
死亡时间应当以“死亡X时×分”的方式表述。
5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体
温、脉搏2次(6:00-14:00),连续3天;体温在39℃(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在38.9-38℃者,每日测量4次;
体温在37.9-37.5℃者,每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。
6.体温曲线的绘制
(1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示
(2)体温单每小格为0.2℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间,相邻体温用蓝线相连。
(3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。
(4)当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。
(5)患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝黑墨水或碳素墨水以一小写英文字母“v(verified)表示核实。(6)如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下。
(7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温
断开不相连。
7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小
格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示,相邻两次心率用红线相连。如脉搏或心率大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H”。
8..呼吸曲线的绘制
(1)呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。
(2)使用呼吸机的患者,呼吸以®表示,相邻两次用蓝线相连。(3)呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行。
9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和
记录的内容。
(1)血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注。
(2)入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。
(3)出量:24小时总出量填入体温单“出量栏内,如为导尿尿量,用(ml/c)表示。
(4)大便次数:每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,如灌肠一次后的大便次数,应于次数下加短横线写“E”,如“E0”表
示灌肠1次后无大便,E23表示灌肠2次后大便3次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1E23表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
(5)体重:患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,以kg计数填入。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。(6)身高:新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入。(7)皮试:根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝黑墨水笔填写“阴性”。
(8)其他:根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物
过敏试验等。
二、医嘱单
医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱下达后,护士按医嘱种类分别执行并记录。医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单。
1.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师填写。
2.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟。
3.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱。
4.医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠
书写取消”字样并签名。如取消一组输液的医嘱,医师应在第一行写“取消”,最后一行签名。
5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医瞩内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
6. 医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。
7 . 医嘱书写要求
(1)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项不用填写。
(2)同一患者有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。
(3)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后医嘱即失效。长期医嘱转抄于执行单上(服药单、治疗单、注射单、饮食单等),转抄护士必须在医嘱单上签名。
(4)临时医嘱:临时医嘱有效时间在24小时以内。指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行。临时备用医嘱(sos医嘱):仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注