美国国家压疮咨询委员会：最新版压力性损伤定义与分期(2016版)

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美国国家压疮咨询委员会：最新版压力性损伤定义与分期(2016版)

美国国家压疮咨询委员会：最新版压力性损伤定义与分期（2016版）美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。

这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。

在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。

由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。

除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。

另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。

更新的分期系统包括以下定义压力性损伤压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。

可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

01——期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

02——期部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。

伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

2016年最新压疮的分期与评估

进一步描述（补充说明） • 在肤色较深的个体中，
深部组织损伤可能难以检测。 • 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 • 足跟部是常见的部位。 • 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
• Ⅰ期压疮
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
压疮的分期与评估
主要内容
压疮的定义压疮的分期
压疮的评估
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。
• NPUAP(美国国家压疮专家组）对压疮的新定义：
指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
• 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。
Ⅰ期压疮
进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织
比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态” 。
• Ⅱ期压疮 • 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性
• 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压
力在骨突出的周围。
• 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫。
• 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。
• 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
水疱
• Ⅱ期压疮
进一步描述（补充说明）：

压力性损伤国际指南简介2016

/EPUAP 压疮分类系统 2014
• IV 类/期：全层组织缺
失
• 全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道和潜行。IV 类/ 期压疮可扩展至肌肉和/ 或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可见或可直接触及。
反应
活动能力
• 能走动 • 需协助 • 坐轮椅室外和室内行走自如行走短距离需要帮助行走严重受限或无法站立，不能承受身体重量或
2016
压疮的预防
——国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南（2014)
压疮的预防
——风险评估
• 1. 尽快进行结构化风险评估（不超过入院后8小时），以鉴别有压疮风险患者。（SOE=C；SOR= ）。 • 2.若患者情况有显著变化，则进行再次评估。（SOE=C； SOR= ）。 • 3.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。（SOE=C；SOR= ）。 • 预防压疮护理计划单（胃肠外科） • 警告：进行以风险为基准的预防工作时，不可仅依赖风险评估工具总积分（不可只依赖它作为预防工作的基础）。还应对风险评估工具分量表积分及其他风险因素加以检查，来指导以风险为基准的计划工作。
精神状况
• 灵活对人、事、方向感非常清楚，对周围事物敏感
• 冷漠被动 • 混乱语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁对人、事、方向感认知只有2-3项清楚，反应迟钝、
眼与伸舌，痛觉反应存在，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失 • 麻木意识丧失，无自主运动，对周围事物及声光刺激无
•
•
2期压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。需要和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做出鉴别诊断。

美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读

每两年进行１次压疮的全国性普查，通过普查得出了明确的压疮患病率为９．２％～１５．５％；另一项针对３２３家养老院的队列研究发现，养老院中压疮的患病率可高达３８．７％［４ｊ；
美国每年治疗压疮约２５０万例次；英国一项多中心临床观
察研究发现，社区的压疮患病率可高达７．７％，即使去除压疮患病率较高的养老院患者后，其患病率也高达３．８％Ｌ６Ｊ。
加。我国一项针对１２家教学医院或总医院的多中心临床观
察发现，住院患者的压疮患病率为１．５８％，发病率为
０．６３％
可Ｊ，
以推测
，在基层
医院
、社
区门诊
、养老院等地方
，
压疮的发病率和患病率可能会更高。虽然目前关于压疮发
【关键词】压力性溃疡；老年人；定义；分期
ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｐｒｅｓｓｕｒｅｉｎｊｕｒｙＳｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎａｎｄｓｔａｇｉｎｇｓｙｓｔｅｍｏｆＮａｔｉｏｎａｌＰｒｅｓｓｕｒｅＵｌｃｅｒＡｄｖｉｓｏｒｙＰａｎｅｌｉｎ２０１６ＣｈｕＷａｎｌｉ，ＨａｏＤａｉｆｅｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＢｕｒｎｓａｎｄＰｌａｓｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｉｒｄＷａｒｄ，ＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰｅｏｐｌｅＳＬｉｂｅｒａｔｉｏｎ丌ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００４８，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＨａｏＤａｉｆｅｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｈｄｆ３０４＠１２６．ｃｏｒｎ

2016年压疮指南(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。

2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。

3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。

②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。

③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。

4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。

6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。

3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。

4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。

注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。

2016NPUAP压疮指南更新的解读

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2016NPUAP压疮指南更新的解读
部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
• 即出现不明确分期的压力性损伤。
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筋膜
骨骼
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• 全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损
• 伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 • 无红斑或波动感时不应将其去除。
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•皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤
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NPUAP最新版压力性损伤定义与分期

NPUAP最新版压力性损伤定义与分期（中文版）2016-05-21许多关注者表示想要了解最新压力性损伤定义与分期，微社区现将中文版本为大家分享，英文原内容见微社区往期内容快讯：。

需要说明一下：以下内容不作权威翻译版本，仅帮助临床人员理解并及时更新压力性损伤相关知识。

信息来源于美国压疮咨询委员会官网，具体网址可点击文末的“阅读原文”。

美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。

这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。

在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。

由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。

除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。

另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。

更新的分期系统包括以下定义：压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。

可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。

压力性损伤的分级与护理

3期压力性损伤：
01 原则：清洗坏死组织，控制感染，建立愈合环境，合理的敷料选择和更换。
皮肤的处理:(1)黄色腐肉、渗液多：0.25％或0.5％碘伏
02
清洗％￫剪除软化的坏死组织￫方纱抹干￫高吸收性的敷料。感染创面：根据细菌培养化验结果全身用药；使用银离子敷料或使用含碘消毒液（膏）局部湿敷。禁止使用密闭敷料，如：水胶体敷料。（2）肉芽组织生长过快、渗液较多：1.生理盐水清洗￫血管钳弯面锉肉芽￫生理盐水清洗￫方纱抹干￫浓钠湿敷/泡沫敷料等；2.低负压吸引治疗；3.肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗￫方纱抹干￫水胶体/泡沫敷料等。
4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及至筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂；常会出现边缘内卷、潜行和/ 或窦道。
深部软组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。
不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。
03 护理措施
1期压力性损伤：
01 使用翻身枕，根据患者皮肤情况，至少每隔 2~3h翻身一次，避免局部皮肤继续受压。
02 受压皮肤的局部处理：禁止按摩；可粘贴水胶体或泡沫敷料，如无脱落可一周更换一次；或每隔4-6h应用赛肤润等滋润皮肤，轻柔受压部位。
2期压力性损伤：
01 处理原则：保护皮肤，避免感染。
水泡的处理：直径<1cm的水泡，先用小针头（5.5号） 02 注射器抽吸渗液，再粘贴透明贴或水胶体敷料；直径
不可分期压力性损伤：
01 原则：清除焦痂和腐肉，根据清创后情况确认分期和处理方法。
皮肤处理：焦痂的处理：1、外科清创坏死组织；2、如 02 不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，使用水凝
胶或清创膏进行自溶清创。3、清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理。

(完整版)最新压力性损伤分期及处理

剪切力引起压力性损伤的机制
剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移。
摩擦力引起压力性损伤的机制
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会阻碍物体运动的力。仅仅用食指来回摩擦十余下手臂内侧皮肤，就造成了皮肤轻微的损伤，红圈内的皮肤明显变红。
部位及预防 ➢压力性损伤最新分期及处理
压力性损伤发生的原因
➢ 力学因素：压力、摩擦力、剪切力 ➢ 潮湿或排泄物刺激 ➢ 石膏绷带和夹板使用不当 ➢ 机体营养不良
压力引起压力性损伤的机制
正常的毛细血管内压力为12-30mmHg当局部压力＞ 16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力＞30-35mmHg，持续2-4h，即可引起压疮，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现。
3.活动能移动能力
5.营养摄取能力
6.摩擦力和剪切力
完全受限非常差存在问题
非常受限可能不足潜在问题
轻微受限不受限
充足
丰富
不存在问题
风险评估工具介绍
评分≤12分
易发
分数越低，发生压疮的危险性越高
预防措施—减压
➢ 解除局部的压力是预防压力性损伤发生的第一步。
压力性损伤的三力作用
损伤皮肤表皮摩擦力
相互作用
损伤深层组织剪切力
垂直压力造成皮肤缺血性损害
压力性损伤的好发部位
压力性损伤最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压力性损伤的最常见部位为：坐骨（29.4%）、骶尾骨（27%）、大粗隆部（23%）、足跟（7.6%）、外踝（5%）、其他（8%）

2016压力性损伤指南详解

压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 • 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
分期
• 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤的预防
• 半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过半小时 • 避免出现剪切力 • 改善机体营养
皮肤护理误区
• • • • 频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤冰敷、吹风机、烤灯涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
概念涵盖的意思
• 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用 • 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关 • 损伤特点：局限性损伤 • 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况
分期
• 一期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。深色皮肤表现可能不同皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

压力性损伤的内容更新16年

压力性损伤的分期-2016年更新2016年4月美国国家压疮咨询小组发布：一、“压疮”术语更名为“压力性损伤”。

二、分期名称从罗马数字“Ι、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ”更新为阿拉伯数字“1、2、3、4期。

三、增加：1、医疗器械相关压力性损伤：这是一个病因性描述。

由于诊断或治疗需要使用相关器械导致的压力性损伤，通常这种损伤的形状和器械相一致。

此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。

2、粘膜压力性损伤：由于粘膜组织相对脆弱，因此特别容易受到医疗器械的影响而发生损伤（如吸氧管、气管插管、导尿管等）。

98%的专家认为此类损伤无法被分期四、可疑深部组织损伤：去除“可疑suspected”一词更新为“深部组织压力性损伤”。

五、分期及各期具体表现：1期（Stage 1）压力性损伤：95%的专家认为原本定义中的“redness（发红）”应改为“erythema （红斑）”。

另外强调的是1期压力性损伤不是疤痕组织，也不是深部组织受损。

具体表现：皮肤完整、压之无法消褪的红斑、可能有硬肿/疼痛皮温高或凉、深色皮肤其颜色可能和周围的皮肤不同2期（Stage 2 ）压力性损伤：强调其愈合靠表皮再生，而不是肉芽组织。

需和MASD（潮湿环境相关性皮炎）、MARSI（医用粘胶相关皮肤损伤）、IAD（失禁性皮炎）和ITD（皮肤皱褶处皮炎）做鉴别诊断。

具体表现：一个浅表的开放性溃疡、真皮部分缺失、粉红色的伤口床无腐肉、完整的或破裂的浆液性水疱没有瘀伤3期（Stage 3 ）由于缺乏皮下组织，鼻梁、耳朵、头枕、足踝部不会发生3期压力性损伤具体表现：全层皮肤组织缺损、皮下脂肪暴露、可有腐肉存在，但不影响深度判断、可能包含有潜行和窦道4期（Stage 4 ）将骨髓炎从4期压力性损伤中移除具体表现：全层皮肤组织缺损、骨、肌腱或肌肉外露黄色腐肉、坏死组织或焦痂出现在伤口床的某部分通常有潜行或窦道鼻梁、耳朵、枕骨处、踝因无皮下组织，可能是表浅溃疡深部组织压力性损伤：75%的专家认为应当去除“suspected”一词。

压疮的2016版最新定义及分期

➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢可迅速发展暴露组织缺失的的实际深度，也可能缓解而不出现组织缺失。
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的稳定型焦痂（表现为干燥，紧密粘附，完整无发红和波动感），可起到“身体天然（生物学）屏障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素。
压疮概述—成因
➢ 组织形变与缺血共同导致 ➢ 缺血：受压--灌注损伤—氧减少—代谢改变—废物
蓄积—PH失衡—细胞死亡 ➢ 形变：受压—细胞形变—结构破坏—细胞膜破坏—
通透性增加—离子交换平衡失调—细胞死亡 —压疮国际共识解（2016.11.19）
压疮病变发展
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一，是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一，也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重的经济和医疗负担。
压疮共识
禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。
2期压力性损伤
2期压力性损伤
3期压力性损伤
➢全层皮肤破损，可见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。无骨骼、肌腱或肌肉外露。

压力性损伤国际指南简介2016

4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis （骨髓炎）”从旧的定义中移除
2016
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统
2014
• 不可分期压疮：深度未知全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。
染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用
• 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈
合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表
• 七、文献检索词及术语 • 八、附录
• NPUAP/EPUAP /PPPIA指南的简介
指南发展历史
•
本指南的第一版(2009)是由美国压疮咨询委员会
压疮的预防
——风险因素评估
• 1.使用结构化方法进行风险评估，包括对活动/移动能力及皮肤状况
的评估。（SOE=B；SOR=
）。
• 2. 考虑到移动能力受限对压疮风险的影响。（SOE=B；
SOR=
）
• 3.考虑到已有压疮的患者（任何分类/分期）存在再发压疮的风险。
（SOE=B；SOR=
）
压疮的预防
•
有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究
，病例报告，共识意见
•
安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应
报告，共识意见
《中国压疮护理指导意见》

2016压力性损伤解读

2 营养摄入不足
营养
3 营养摄入适当
很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃 4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节病人往往伴有营养不良
可发生与任何的压力源可以在数小时内发生
各期压力性损伤的处理
各期压力性损伤处理
1期
整体减压局部保护预防其他部位压疮动态观察结果
3-4期
环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
皮肤的生理功能
皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，下与结缔组织相连。其间有血管、淋巴管、神经肌肉和皮肤附属器。肤色深浅因人种、年龄、性别及部位不同而异。
压力性损伤的相关知识
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压力性损伤——一个难以回避的临床问题骶尾部被认为是压力性损伤发生的最常见部位
时行走1次。
1 完全受限
没有帮助的情况能完成轻微的躯体或四肢位置的变动
2 严重受限
移动能力
3 轻度受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。
能独立经常地改变躯体或四肢的位置，但是变动幅度不大。
4 不受限
独立完成经常性的大幅度体位改变。

压力性损伤国际指南简介2016

4期压力性损伤：80%的专家认为应当将“osteomyelitis （骨髓炎）”从旧的定义中移除
2016
国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统 2014
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不可分期压疮：深度未知全层组织缺失，创面基底
部覆盖有腐肉（呈黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（呈棕褐色、棕色或黑色）。除非去除足够多的腐肉和/或焦痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、紧密附着、完整而无红斑或波动感）可起到“机体天然（生物性）屏障”的作用，不应去除。
为每一推荐意见的证据集给出一个“证据强度”。所有正式参加指南制定的专家参与“共识投票程序”，给出“推荐意见强度”，该效力表明医疗从业者对于 “推荐的操作能够改善患者转归”（即利大于弊）这一点有多大把握。“推荐意见强度”的总体目的是帮助医疗从业者制定治疗的优先选择。
NPUAP更新内容（2016）与国际 NPUAP/EPUAP /PPPIA指南（2014)的对比
• I 类/期：指压不变白的红斑 • 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，发硬，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别 I 类/期压疮迹象。可以提示为“风险” 人群（有发病风险征兆）。
皮肤、营养、心理社会评估
• 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 • 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感
染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用
• 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈