应急物资(资源)普查表
应急物资调查表
2.
医疗救护车
3.
红外线测温仪
4.
（其他）
（表格不足可续页）
填报人：联系电话：
附件2应急抢险队调查表
填报单位：年月日
抢险队名称
抢险队所属单位
抢险队分类（见备注）
应急联系电话（手机）
组建时间
队伍总人数
应急抢险人数
应急队伍负责人情况
姓名
岗位年限
职称
联系电话
应急队伍专长
应急抢险器材的配备情况（详细列出）
机动切割器
机电消防泵
起重气垫
移动式消防炮
正压式空气呼吸器
消防防护服
手动液压千斤顶
消防避火服
电动液压千斤顶
消防防化服
起重手动葫芦
消防隔热服
电焊机
防毒面罩
防爆对讲机
过虑式防毒面具
重型防化服
空气呼吸器充气机和校正仪
轻型防化服
应急抢险车
灭火器
医疗救护车
其它设备
（表格不足可续页）
应急队伍简介
曾参加的成功应急抢险案例
填报人：联系电话：
备注：抢险队分类包括1、危险化学品类（有毒物质、承压容器、道路运输、易燃液体、吊装、腐蚀品）2、城镇燃气类3、建筑施工类4、其它
附件1应急物资调查表
填报单位：年月日
序号
器材名称
型号规格
数量
企业名称
存放地址
联系人
联系电话
（手机）
备注
（一）应急处置物资
1.
沙土
2.
水泥
3.
石灰
4.
活性炭
5.
（消）化油剂
6.
吸油毡
7.
企业及企业周边应急资源调查表_
副总指挥
联系电话
应急小组配备情况
应急小组名称组长姓名联系电话
成员
保卫疏散组长
处置抢险救护
组长
联络、保障组
长
义务消防队长
善后处理组
应急设施配备情况
管理责任
序号名称数量存放位置
手机号码
人
1
灭火器
20
2
对讲机
10
3
消防头盔
5
4
消防服、手
套
和消防靴
10
5
消防安全带
和保险钩
5
6
消防水泵
1
7
防爆工具器
1
8
消防水带、
2套
防爆工器具DF-6可携 式防爆手电灯等
4套
3
消防水带、管接头等
3
4
室外消防栓
3
5
消防（循环）水池1000m3
1
6
消防水泵
2
周边企业应急资源调查记录
企业名称
XX有限公司
企业类型
化工
所在地址
XX市经济技术开辟区宜商大道
姓名
应急工作
姓名
单位负责人
手机
分管领导
手机
邮政编码
应急电话
应急指挥机
总指挥
联系电话
治安警戒组
善后处理组
应急专家组成员名单
姓名
专业
手机
证书及编号
危化品管理人员资格证XXXXXX
危化品管理人员资格证XXXXXX
危化品管理人员资格证XXXXXX
应急救援相关方情况一览表
单位
地址
联系人
联系电话
政府及上级有关部门
应急资源调查表
1
2
3
......
公司应急人力资源调查表
填报单位:
序号
类别
队伍名称
专业
Aft
负责人
联系电话
一
应急救援队伍
(--)
内部救援队伍
1
2
（二）
周边企业应急救援队伍
I
2
(-:)
政府救援力=
1
2
(四)
志JS者服务队
1
2
二
应急管理人员
姓名
专业类别
联系电话
常住地址
1
2
3
三
应:&专家
姓名
专业类别
联系电话
常住地址
1
2
3
公司应急物资、装备、设施调查表
想报单位I
类别
序号
名*
镇格型号
单位
完好情况或有效期用途
管理责任人
我家电话
(存Ik)位置
备注
一、龙叁物资
(一)生活类物贵
1
2
3
(一)箧疗救助类
1
2
3
(三)应念保障类
1
2
3
・•”・・
二、应A««
(一)车■类/工程设冬
1
2
3
......
(一)防护类
1
2
3
......
(=)JKn类
1
2
3
••“・・
(B9)侦检类
1
2
3
......
(五)■戒美
1
2
3
（八）救生类
1
2
3
・♦”・・
应急救援物资检查表之欧阳理创编
8
救护担架
是否断裂变形，安全绳是否缺失
1个
9
扫帚
是否断裂、虫蛀
10把
10
隔离警示带
是否缺失
5m
11
消防水带附件
是否缺失
5个
12
水泵
是否存在损坏现象
5台
13
抽水软管
是否破损
200m
14
草袋
草袋是否破损
200个
手电
手电是否缺失
5把
16
发电机
是否能正常运转
1台
17
对讲机
是否缺失
4个
18
方木
方木是否腐蚀
应急救援物资检查表
时间：2021.03.05
创作：欧阳理
序号
检查项目
检查标准
数量
检查结果
1
黄沙
黄沙是否存在缺少、杂物覆盖等现象
100m³
2
锹
锹是否存在锈蚀、破损等现象
10把
3
镐
镐是否存在断裂、锈蚀现象
5个
4
麻绳
是否存在断裂现象
2捆
5
铁丝
铁丝是否生锈
2卷
6
编织袋
编织袋是否破损
300个
7
雨衣
雨衣是否破损、缺失
10m³
19
挖机
是否损坏
1台
20
铲车
是否损坏
1台
检查人员：
检查结果及整改要求：
年 月 日
复查整改情况：
年 月 日
注：检查无问题时在“检查结果”栏画“√”，检查有问题时在“检查结果”栏画“×”，并在检查结果栏写清具体部位、具体问题等。
应急资源调查表
7、附件八：应急资源调查清单1.矿山救护资源矿井与**联合救护中队2018年签订了救护协议，作为矿井救灾的专业队伍，由**联合救护中队负责为秦华煤矿提供救护服务，范围为煤矿井下水灾、火灾、瓦斯、煤尘、顶板事故的抢救与处理，以及排放瓦斯，启封火区，反风演习等需要佩用呼吸器的安全技术工作。
另外，矿山救护中队在**煤矿驻矿，可随时出警救援。
2.医疗救护资源我矿与***医院签署了医疗救援协议，由***医院负责煤矿医疗救援任务。
我矿另有医务室，可进行简单的医疗救护工作。
***医院是部队二甲医院，具有专业救护资质，编制250张床位，实际开展到450张左右，中国人民解放军第***医院自建院以来，一直以诚信立院为本，突出诊疗综合实力，现在中国人民解放军第**医院在院长***的带领下，不断加强人才兴院、技术兴院、服务兴院；大量引进先进设备，紧密跟进医疗科学前沿技术，积极培育优势学科群体。
中国人民解放军第***医院近三年来进行了大量急诊急救等应急医疗知识和操作技能的培训，应急救治知识和技能达到了较高的水平。
医疗设备较齐全：现有飞利浦3.0T、1.5T超导核磁共振、128排高端CT、64层螺旋CT、大型数字减影C臂机、多台彩色B超、多台血液透析机、柯达CR成像系统、碎石机、冰冻病理快速切片诊断系统、五分类血球计数仪、全自动快速生化分析仪、自动尿沉渣分析仪、高压氧舱、体内伽码刀、电视腹腔镜系统、手术显微镜、前列腺汽化电切镜、椎间盘镜、多功能麻醉机、肺功能仪、心电监护仪等省内乃至国内先进的医疗设备，适合各种救护。
3.消防资源**煤矿矿区内修建了消防水池，配备了专业消防器材，洒水车、空气呼吸器、防毒面具等。
地面管理人员24小时调度值班巡查，***市消防大队距离**煤矿24公里，适用于地面工业厂房各种火灾及其他灾害救灾工作。
应急资源普查登记表应急指挥(管理)机构普查登记表【模板】
附件应急资源普查登记表填表要求：1.各单位在填表前要认真阅读填表说明，如实填写，不得漏报、谎报、虚报、瞒报。
2.各单位在填写相关表格时可根据实际情况，自行填写。
3.全部表格填写完毕后，必须由单位负责人审核，加盖公章后上报。
填表单位（签章）年月日表1应急指挥（管理）机构普查登记表表2应急预案普查登记表填表说明：1.单位具有多个应急管理预案的，可自行添加表格。
表3应急救援队伍普查登记表填表说明：1.单位有多支救援队伍的，可自行增添表格填写。
2.*号，即“队伍类型”附后，应从中选取填写。
3.“主要专长”填写在应对突发事件时起关键作用的技术和能力。
4.“救援经历”填写主要救援经历和取得的荣誉。
队伍类型表表4应急管理专家普查登记表填表说明：1.单位有多位专家的，可自行添加表格填写。
2.*号项目，即“专业类别”选项附后，应从中选择填写。
专业类别表表5应急处置装备普查登记表填表说明：1.普查的应急装备分类及产品目录附后，目录中没有而单位救援中用到的重要救援装备也必须填写。
2.主要参数以生产产家的参数说明为准。
3.同一型号的同种装备应填写在同一张表中。
4.表格不够，可自行添加。
应急处置装备分类及产品目录一、工程设备类岩土：推土机，挖掘机，铲运机，压路机，打桩机，平整机，翻土机；通风：通风机，强力风扇，鼓风机；起重：吊车(轮式、轨式)，叉车；气象：灭雹高射炮，气象雷达；牵引：牵引车（轮式、轨式），拖船，拖车；通用：炊事车（轮式、轨式），供水车，宿营车(轮式、轨式)，移动房屋(组装、集装箱式、轨道式、轮式)，消毒车(船)，垃圾箱(车、船)。
二、危化救援类：高压泡沫车，高压喷水车，液体抽吸泵，清污船，便携式可燃气体报警仪，工业毒气侦毒箱。
三、地震救援类：重/轻型液压扩张钳，开缝器，钢筋切断器，破碎机，水泥切割机，液压钻孔机，电弧切割机，无齿锯，切割链锯，双轮异向锯，液压顶杆，边缘抬升器，高压起重气垫，手动液压泵。
四、矿山救援类：大型钻机，大型排水机，潜水泵，深水泵，瓦斯断电仪，矿用遥控器，传感器，有害气体检测仪器仪表，防降尘设备及测尘仪表，防隔爆装置。
应急救援物资检查表之欧阳家百创编
19
挖机
是否损坏
1台
20
铲车
是否损坏
1台
检查人员：
检查结果及整改要求：
年 月 日
复查整改情况：
年 月 日
注：检查无问题时在“检查结果”栏画“√”，检查有问题时在“检查结果”栏画“×”，并在检查结果栏写清具体部位、具体问题等。
20套
8
救护担架
是否断裂变形，安全绳是否缺失
1个
9扫帚Leabharlann 是否断裂、虫蛀10把
10
隔离警示带
是否缺失
5m
11
消防水带附件
是否缺失
5个
12
水泵
是否存在损坏现象
5台
13
抽水软管
是否破损
200m
14
草袋
草袋是否破损
200个
15
手电
手电是否缺失
5把
16
发电机
是否能正常运转
1台
17
对讲机
是否缺失
4个
18
方木
方木是否腐蚀
应急救援物资检查表
欧阳家百（2021.03.07）
序号
检查项目
检查标准
数量
检查结果
1
黄沙
黄沙是否存在缺少、杂物覆盖等现象
100m³
2
锹
锹是否存在锈蚀、破损等现象
10把
3
镐
镐是否存在断裂、锈蚀现象
5个
4
麻绳
是否存在断裂现象
2捆
5
铁丝
铁丝是否生锈
2卷
6
编织袋
编织袋是否破损
300个
7
雨衣
雨衣是否破损、缺失
应急物资储备专项检查表
检查人:检查日期:20年月日
序号
类别
检查内容及要求
检查情况
一
应急物资管理组织体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ建设
应急物资管理部门
（1）是否确立应急物资管理部门；
（2）管理方式，隶属部门；
（3）是否建立应急物资储备管理网络系统。
二
应急物资储备管理制度建设
应急物资储备管理制度建设
（1）是否按照法规标准制定应急物资管理制度，包括分类、分级方法，应急物资储备目录和标准等；
（2）救援装备及防护装备配备情况，是否有应急物资装备配备清单。
五
应急物资储备规划计划与资金投入
应急物资储备规划与计划
（1）是否制定应急物资储备规划，“十二五”应急物资储备规划情况；
（2）是否制定应急物资购置计划和年度采购情况。
应急资金投入与保证计划
（1）是否建立应急资金准备和拨付制度，是否在每年成本费预算中设立应急专项资金；
四
应急物资储备及使用情况
现场应急物资配备与使用情况
（1）现场是否按照有关法规标准和应急预案配备了应急物资。、
（2）是否对应急物资进行了分类、分级管理，是否有应急物资清单/目录，是否建立应急物资台帐，帐表与储备实物是否对应；
（3）是否进行过应急物资储备能力评估，依托外部的应急物资是否能够得到救援保障，是否有关联协议；
（2）在应急物资储备中投入的资金额度；
（3）是否建立了应急物资资金保证计划，是否有企业投资和成本列支的应急物资购置计划；
（4）专业救援队伍人员人身意外伤害保险的购买情况。
六
评价和总结
储备工作总体评价和下一步设想
（2）应急物资储备管理制度制定情况，包括使用管理、测试检修、调用、补偿、物资管理核算、管理经费核算、储备工作考核以及应急物资储备能力评估制度等；
应急物资(资源)普查表
应急资源普查表及调表要求各企业认真学习，细致填写应急资源普查表（共15张表）。
电子版于3月17日，报电子版。
因为工作量较大，所有相关表格只填写重点区域，重点设备。
如：1、表2中涉及灭火器的普查，因为数量太大，只统计具有代表性的即可；2、表4中涉及应急救援装载运输设备，只统计大型运载车辆，皮卡、轿车可不予统计；3、表9中涉及消防车可以统计，涉及的洒水车指大型洒水车，企业中小型洒水车可以不统计。
等等。
各企业高度重视，务必按时限填报。
附件1市应急救援排水设备统计表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于涉水事故现场工程抢险作用的装备。
如：排水泵、潜水泵、排沙泵等等附件2市应急救援防灭火设备统计表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于火灾事故的防火灭火设备。
如：各种型号的消防车、灭火器、灭火毯、破拆工具等等附件3市应急救援吊装提升设备普查表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故发生后的吊装提升救援。
如：各种型号类型的吊车和起吊设备等等附件4市应急救援装载运输设备普查表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场的工程抢险装载运输设备。
如：各种型号的装载机、铲车、叉车、卡车等等附件5市应急救援电力保障设备统计表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故救援现场的电力保障。
如：各种型号的供电保障车等等附件6市应急救援通讯保障设备普查表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场的通讯保障。
如：各种型号的车载基站、便携基站、对讲机等等附件7市应急救援人身防护设备普查表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：为避免、减少人员伤亡以及次生危害的发生，用于事故发生时的防护装备。
如：抢险救援服、避火服、防化服、隔热服、消防头盔、救援头盔、防化护目镜、空气呼吸器、氧气呼吸器、防毒面罩等等附件8市应急救援监测设备统计表填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场检测的相关装备。
如：生命探测仪、气体检测仪、气象色谱仪、红外线测温仪等等附件9市应急救援喷水设备普查表填表单位（盖章）：填表人：联系电话：填表时间：填表说明：用于事故发生后的救援设备。
应急救援物资汇总表
消防水带
25m
122盘
现场消防箱
消防水枪
Ø19
70支
现场消防箱
泡沫枪
PQ4
53支
发电机房
发电机组
400KW
2台
停电应急供电
表4应急救援器材
种类
物资名称
规格/型号
数量
状况
负责部门
设置位置
主要用途或技术要求
侦检
便携式可燃气体检测报警器
GasAler
Micro
5/PID/IR
1台
良好
安全课
安全课备品室
备品室
灾害现场的作业照明，照度符合作业要求
其它
水幕枪头
5套
良好
生产课
备品室
阻挡或稀释有毒和易燃易爆气体或液体蒸汽
发电机组
400KW
2台
良好
生产课
发电机房
停电应急供电
表5 防护器材表
种类
物资名称
规格/型号
数量
状况
负责部门
设置位置
主要用途或技术要求
个体防护
正压式空气呼吸器
RHZKF6.8L
2套
良好
安全课
通信
对讲机
2台
良好
安全课
安全课备品室
易燃易爆环境必须防爆
防爆广播
19套
良好
生产课
现场
现场通信
破拆
齿锯
1把
良好
生产课
现场
切割金属和混凝土材料
手动破拆工具
1个
良好
保养课
现场
灾害现场破拆作业
堵漏
无火花工具
2套
岗位应急救援物资检查表
备注：将检查及维护情况记录于表中，无问题可 “√”。
Байду номын сангаас
编制：
审核：
批准:
现场检查 现场检查 现场检查 现场检查 检查人 （时 间）： 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 检查人 （时 （时 （时 （时 （时 （时 （时 （时 （时 （时 （时 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）： 间）：
应急救援物资检查维护记录表
序 检查 号 内容 1 检查标准 检查方法 查现场 查记录 查现场 查记录 查现场 查记录 查现场 查记录 查现场 查记录 查现场 查记录 查现场 查记录 1月 2月 3月 4月 检查及维护情况 5月 6月 7月 8月
YTTDI/R/QTC-059 9月 10月 11月 12月
2
3
4 手电
5 毛巾
6 耳塞 配备规定数量，无损坏。 正压 正压呼吸器箱内物品齐全，无损坏，各部件按要求 7 呼吸 安装连接处于备用状态。压力低于25Mpa,上报车间 器 待充压。按管理规定，使用正压呼吸器必须登记。 空气 空气呼吸器箱内物品齐全，无损坏，各部件按要求 8 呼吸 安装连接处于备用状态。现场空气快速接头无损坏 器 、漏气等现象。 9 雨衣 雨衣无丢失，无损坏。 周围无障碍物；阀门、管道、冲眼喷头、水盆正 洗眼 常；长期未使用时需一周放一次水，以便清除管道 器 内杂质；冬季做好防冻 消防 11 沙量充足；沙堆无杂物；沙堆围堰牢固。 沙 10
防毒 配备规定数量，无破损、老化，表面清洁，使用必 面具 须登记。 滤毒罐配备规定数量；未过期，保质期五年（见生 滤毒 产日期；5#CO滤毒罐通过称量，若超原重量15克， 罐 则失效）。使用必须登记。 创可 创可贴配备规定数量，无过期（见背面日期）。使 贴 用必须登记，并及时补充。 应急手电电量充足，无损坏；使用必须登记，并充 满电后存放。 毛巾配备规定数量，无损坏，清洁，使用必须登记 。
331应急资源调查明细表5张表
联系电话
车辆类
防护类
监测类
侦检类
警戒类
救生类
抢险类
洗消类
通信类
照明类
其他
备注
注：来源一栏填写：政府投资、企业自筹。
调查人员（签字）调查日期
表1-4应急资源调查明细表（应急物资）
类型
物资名称
规格型号
数量
来源
完好情况或有效期
主要功能
存放场所
负责人
联系电话
生活类
医疗救助类
应急保障类
其他
备注
注：来源一栏填写：政府投资、企业自筹。
姓名
性别
年龄
专业
专家类别
工作单位
住址
擅长事故类型
联系方式
办公电话
手机
备注
注：专家类别一栏填写综合类、煤矿类、危化类、烟花爆竹类、非煤矿山类、冶金类、石油开采类、应急通信信息类、其他类
调查人员（签字）调查日期
表1-3应急资源调查明细表（应急装备）
类型
物资名称
规格型号
数量
来源
完好情况或有效期
主要功能
存放场所
调查人员（签字）调查日期
表1-5应急资源调查明细表（社会资源）
类型
名称
地址
联系电话
备注
应急管理机构
消防部队
医疗卫生机构
避难场所
其他
注：不涉及相应栏目的可不填，如避难场所没有联系电话
注
调查人员（签字）调查日期
应急资源调查明细表
表1-1应急资源调查明细表（应急队伍）
队伍名称
救援
类型
成立时间
地址
总人数
负责人
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应急资源普查表及调表要求
各企业认真学习，细致填写应急资源普查表（共15张表）。
电子版于3月17日，报电子版。
因为工作量较大，所有相关表格只填写重点区域，重点设备。
如：
1、表2中涉及灭火器的普查，因为数量太大，只统计具有代表性的即可；
2、表4中涉及应急救援装载运输设备，只统计大型运载车辆，皮卡、轿车可不予统计；
3、表9中涉及消防车可以统计，涉及的洒水车指大型洒水车，企业中小型洒水车可以不统计。
等等。
各企业高度重视，务必按时限填报。
附件1
市应急救援排水设备统计表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于涉水事故现场工程抢险作用的装备。
如：排水泵、潜水泵、排沙泵等等
附件2
市应急救援防灭火设备统计表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于火灾事故的防火灭火设备。
如：各种型号的消防车、灭火器、灭火毯、破拆工具等等
附件3
市应急救援吊装提升设备普查表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故发生后的吊装提升救援。
如：各种型号类型的吊车和起吊设备等等
附件4
市应急救援装载运输设备普查表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场的工程抢险装载运输设备。
如：各种型号的装载机、铲车、叉车、卡车等等
附件5
市应急救援电力保障设备统计表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故救援现场的电力保障。
如：各种型号的供电保障车等等
附件6
市应急救援通讯保障设备普查表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场的通讯保障。
如：各种型号的车载基站、便携基站、对讲机等等
附件7
市应急救援人身防护设备普查表
填表人：联系电话：填表日期：
填表说明：为避免、减少人员伤亡以及次生危害的发生，用于事故发生时的防护装备。
如：抢险救援服、避火服、防化服、隔热服、消防头盔、救援头盔、防化护目镜、空气呼吸器、氧气呼吸器、防毒面罩等等
附件8
市应急救援监测设备统计表
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：用于事故现场检测的相关装备。
如：生命探测仪、气体检测仪、气象色谱仪、红外线测温仪等等
附件9
市应急救援喷水设备普查表
填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表时间：填表说明：用于事故发生后的救援设备。
如：各种型号的消防车、洒水车等等
附件10
市应急救援其他大型工程机械设备普查表填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表时间：填表说明：用于救援现场的工程机械设备。
如：铲土运输机械、压实机械、混凝土机械等等
附件11
市应急救援防汛救灾设备、器材、物资普查表填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表时间：填表说明：用于防汛救援的设备、器材和物资。
如：破拆和堵漏工具、水泵、挖掘设备等等
附件12
市应急救援其他物资、材料普查表
填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表时间：填表说明：涉及到应急救援的其他所有的物资和材料。
如：手电、帐篷、饮用水、食物等等
附件13
市应急救援队伍普查表
填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表时间：
附件14
市应急救援专家统计表
填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：
附件15
单位独立救援处置的灾害普查表填表单位（盖章）：
填表人：联系电话：填表日期：填表说明：救援灾害类型，如：火灾、水灾等等。