呼吸内科新病例题

安贞

呼吸内科部分

病例题01难

杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。

即往体健无药物过敏史

查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2×109/L，

N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影

问题：

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）

1，肺炎球菌肺炎（0.5分）

2，感染中毒性休克（0.7分）

3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）

4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）

二、诊断依据（2分）

1，急性起病，病前酗酒（0.2分）

2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）

3，WBC↑N↑（0.2分）

4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分）

5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）

6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）

7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）

8，血气分析：PH<7.35，BE：-9mmol/L（0.2分）

9，低Na低K（0.2分）

10，口唇紫绀，PaO2<60mmHg（0.2分）

三、鉴别诊断（1.5分）

1，干酪性肺炎（0.5分）

2，肺脓肿（0.5分）

3，肺癌（0.5分）

四、辅助检查（2分）

1，血常规（0.4分）

2，痰培养（0.4分）

3，血培养（0.4分）

4，胸片，胸部CT（0.4分）

5，血气分析，电解质（0.4分）

五、治疗预后（2.5分）

1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）

2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）

抗休克

（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）

补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，

BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率<100次/分，尿量>30ml/h。

（2）应用血管活性药物：（0.5分）

在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。控制感染：选用广谱抗菌素

（1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5分）

（2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分）病例题02中等

患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。

患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。

患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速

问题：

一、诊断

二、诊断依据

三、鉴别诊断

四、辅助检查

五、治疗预后

参考答案：（共１０分）

一、诊断（2分）

1，支气管哮喘（1分）

2，分度，重度发作（1分）

二、诊断依据（1.4分）

1，特应性体质，有过敏史（0.2分）

2，诱因明确（0.2分）

3，间歇性发作（0.2分）

4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分）

5，青少年发病（0.2分）

6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）

7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）

三、鉴别诊断（2.8分）

1，心源性哮喘（0.7分）

2，自发性气胸（0.7分）

3，急慢性支气管炎（0.7分）

4，大气道阻塞性疾病（0.7分）

四、辅助检查（1.2分）

1，血气分析（0.2分）

2，胸片（0.2分）

3，血IgE（0.2分）

4，血电解质测定（0.2分）

5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）

6，皮肤敏感试验（0.2分）

五、治疗预后（2.8分）

1，避开过敏原（1分）

2，控制急性发作（1.2分）

（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）

（2）充分补液2500～3000ml/日（0.2分）

（3）茶碱类药物静注（0.2分）

（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）

（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）

（6）氧疗（0.2分）

3，缓解期治疗（0.4分）

（1）避开过敏源（0.2分）

（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）

病例题03难

患者刘××，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6