D3.首营产品审批表
首营企业、首营品种、合格供货方审批表
编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□详细地址药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□索□ GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□取资□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审同意作为供货方批不同意作为供货方意见企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP 认证□是□否□是□否企业是否列入合格供货方物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称药品生产企业□详细地址类别药品经营企业□经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话□ 药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□ GMP （GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□索□ 营业执照复印件有效期：到期重新索取□□ 医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□取□ 二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□资□ 食品经营许可证有效期：到期重新索取□料□ 原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□ 开票资料有效期：到期重新索取□□ 开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□ 销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□ 销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□ 销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□ 购货合同有效期：到期重新索取□□ 质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产主要产品：质量状况：品状况审核意见质量管理员（签名）：年月日审批同意作为合格供货方意不同意作为合格供货方见企业负责人（签名）：附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
首营产品审批表(兽药GSP)
零售价
有效期至： 有效期至： 有效期至： 有效期至：
到期重新索取□ 到期重新索取□ 到期重新索取□ 到期重新索取□
采购员（签名）：
时间：
时
注意： 1.附资料：①批准文号批件②检测报告③药品标签及说明书。 2.上述复印件必须加盖供货单位红章。 3.如“首营品种审批表”属于新供应商，需要同时完成“首营企业审批表”及所附资料。
首营产品审批表 NO. 药品编码 通用名称 商品名 剂型 规格 企业名称
药品性能、质量、用途、疗效、功能主治情况
批准文号
质量标准
有效期
GMP认证 □是 □否
包装、标签、说明书 □符合 □不符合 批发价
是否列入合格供应商 □是 □否
价格供应 索 取 资 料 采 购 员 意 见 审 核 意 见 质量管理员（签名）： 审 批 意 见 □ 药品批准文号复印件 □ 检测报告 □ 药品标签 □ 药品说明书
首营企业首营品种审批表完整版
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
?许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质量负责人意见
负责人签字：日期：
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
??负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
?许可证号：
首营商品审批表
商品审批表
登录时间：____________ 填报部门：填报人：部门经理：填报时间：____________ 店内码条形码
商品名称
规格注册商标
商品分类/ / / /
简称商品划分
通用名主供应商
主供应商编码厂家名称
剂型产地中包装数
单位包装材质销项税
批准文号有效期（月）销售价会员价调拨价
进货价批发价毛利率
商品属性市场价结算方式
最小单位标准与零散单位换算1：付款方式
验收单位验收与标准单位换算1：上柜
功能主治（适应症）
退货承诺：供应商签字
同类品种名称编码规格单位进价售价月销售/销售方式结算方式服用天数/生产厂家
/ 天/
/ 天/
/ 天/
扩展信息
货架寿命销售寿命进货限制
有效期预警天数进口标志处方分类
销售渠道分类使用方法分类储存条件分类
准字号分类供货渠道分类销售方式分类
医保分类省医保编码市医保编码
服用天数返利剂型分类
中标价中标零售价国家限价
进口批件进口注册证
配送级别确定：
一级门店二级门店三级门店四级门店五级门店六级门店七级门店八级门店九级门店十级门店业务经理审批：主管经理审批：质管部经理审批：。
首营品种审批表(新版GSP)
填报部门：业务员：填表人电话：
填表日期：规格：
计价单位：注册证效期：
中包装：件装量：
是□、 否□中标价或挂网价：
签字：
是□、 否□是□、 否□签字：
年 月 日
清单□10、药品生产企业资料 （ ）□□□规格包括药品规格和计价单位的包装规格，如10支一盒的硫酸庆大霉素应填写为：2ml:80mg(8万单位)×10支，计价单为填写为：盒。
所附资料（有则在
前面方框
内打勾，
证、照复
印件可在
括号内注
明见首营
企业档
案）□ 4、省检报告复印件
□ 5、价格公示或国家计委的价格公告
□ 6、商标注册证或受理证明文件
□ 7、说明书批件□ 8、新药证书□ 9、供货企业首营资料 （ ）是否同意购进
质量负责人审批意见：
签字： 年 月 日
□ 1、药品生产或进口批准证明文件复印件（批准文号批件）
□ 2、小包装盒、说明书实样
□ 3、质量标准
是否四川中标基本药物有效期：
最高零售价：采购事由及业务部门意见：
质量审核意见：
该品种资料是否有效、品种是否具有合法性
首营品种审批表
品名/剂型(商品名)：生产企业：供货企业：
批准文号：质量标准：储存条件：常温□、阴凉□、冷处□、。
首营品种审批表
药品首营审批表【最新范本模板】
负责人签字：年月日
主要负责人意见
负责人签字：年月日
年月日
质量管理部门意见
负责人签字：年月日
质量负责人意见
负责人签字：年月日
公司负责人审批意见
负责人签字：年月日
首营品种审批表
编号：填表日期：
通用名称
商品名
剂型
规格
药品生产企业
药品性能、质量、用途、疗效等情况
批准文号
质量标准
GMP
证书号
认证时间
装箱规格
有效日期
储存条件责人签字：年月日
首营企业审批表
编号：填表日期：
企业名称
类别
药品生产企业□
药品经营企业□
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效日期
企业地址
发证机关
年月日
营业执照
企业名称
注册号
法人代表
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发证机关
质量认证书名称
证书号
有效期限
首营企业审批表(药品、器械)
（签字）
年月日
审批意见
1、同意作为合格供货方
2、不同意作为合格供货方
总经理/质量副总
（签字）
年月日
首营企业审批表（器械）
编号：填表日期：年月日
企业名称
类别
生产企业
经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证名称
许可证号
有效期至
年月日
发证机关
营业执照
注册号
注册资金
经营（生产）
范围
法人代表
首营品种审批表（药品）
编号：
药品编号
通用名称
商品名称
剂型
规格
包装单位
生产企业
药品性能、成分、质量、用途、疗效、副作用等情况
批准文号
质量标准
企业GMP证书号
认证时间
装箱规格
有效期
储存条件
出厂价
采购价
批发价
采购员申请原因
签字：日期：
业务部门主管意见
负责人签字：日期：
物价部门意见
负责人签字：日期：
质量管理部门意见
有效期至
年月日
业务部门意见
资质情况：1、齐全；2、不齐全
品种情况：1、齐全；2、不齐全
价格情况：1、适宜；2、不适宜
业务科长
（签字）
年月日
质量信誉
实地考察结论：1、合格
2、不合格
考察人
（签字）
年月日
质量管理科
审核意见
资料情况：1、齐全；2、不齐全
GSP情况：1、符合；2、不符合
初审意见：1、可定；2、不可定
2010年8月《医疗器械监督管理条例》
首营企业、首营品种、合格供货方审批表
首营企业审批表
编号：填表日期：
同意作为供货方
不同意作为供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供
货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
填表日期：年月日
合格供货方档案表
编号：填表日期：
同意作为合格供货方
不同意作为合格供货方
企业负责人（签名）：年月日
附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月
日
首营企业名单
首营企业
资
料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号：日期：年月日。
首营品种审批表
3、药品销售人员的药品从业资格证书复印件。
（）
4、药品销售人员的身份证复印件。
（）
5、药品批准文号
（）
6、药品质量标准
（）
7、药品检验报告
（）
8、药品包装标签、说明书等
（）
9、物价部门核准价格 （ ）
10、临床总结报告及其他相关资料 （ ）
申请理由
质量管理 部门意见
采购员： 审核合格，请企业负责人审批 □
编号： 通用名称 商品名称 生产企业
首营品种审批表
填写日期: 规格 单位
性能、用途
储存条件
质量信誉
批准文号
质量标准
批发价
装箱规格
有效期
零售价
GMP证书号
认证时间
采购价
索取 产品 资料
1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业
执照（复印件加盖公章）。
（）
2、药品销售人员的法人委托书（原件）。 （ ）
质量负责人：
日期：
年月日
审核不合格，不得购Байду номын сангаас □
日期：
年月日
审批意见 备注
同意进货 □
不同意进货 □
企业负责人：
日期： 年 月 日
首营品种审批表
首营品种审批表
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
□同意进货□不同意进货
经理审批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
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批发价
物价审核单位
供货价
价格说明
业务部门意见
业务负责人：年月日
购进理由
申请人：年月日
质量审核意见
该供货方企业编码为：
主管负责人：年月日
审批意见
经审核符合规定，可以列为合格供货方。
质管部负责人：年月日
备
注
填表人：
如果有添加了内容，请用文件菜单中的“另存为”保存在妥当的文件夹中，以防因卸载重装软件时丢失！（此行可删除）
首营产品审批表
编号：建档日期：
产品名称
通用名称
规格
批准文号
生产单位
注册商标
国家医保目录
是否
国家基本药品
是否
生产单位编号
主要成份
业务联系人
主治功能
质量认证情况
装箱规格
零售价
定价性质