学生家庭经济情况

附件三：

天津轻工职业技术学院

学生家庭经济情况

调

查

问

卷

系别：

班级：

姓名：

天津轻工职业技术学院

2005年3月制

卷首语

您好！

随着高等教育由传统的精英化教育向大众化教育转型和我院招生规模的日益扩大，家庭经济困难学生甚至是特殊困难学生有所增多，家庭经济拮据成了影响学生完成学业的较大障碍。做好我院经济困难学生助学工作，是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育方针的必然要求，是促进学校和社会稳定的重要因素，是困难学生顺利完成学业的重要保障。目前，我院已建立了以奖学金、国家助学贷款、勤工助学、困难补助和减免学费为主体的多元化资助经济困难学生的政策体系。为了保障我校经济困难学生完成学业，学院特向提出经济困难申请的学生进行此次问卷调查。希望通过您的真实填写，反映出您的家庭经济困难程度，为学院开展资助经济困难学生工作提供参考依据。希望得到您真实的配合。

谢谢！

2005．3

注意事项：

第一部分“学生基本信息表”：

⒈请如实完整地填写，不要空项

第二部分“家庭经济情况调查”：

⒉请您在所选择的选项打“√”

⒊如没有特殊说明，每个问卷限选一个答案

⒋请您看清问题，认真填写

第一部分：学生基本信息表

1.学生应认真详细填写表格内的有关项目, 学校如发现填写不实者, 将不予任何经济资助,并且根据

有关规定予以处理。

2. 家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。

第二部分: 家庭经济情况调查

1.您是否为烈士子女?

(1) 是(2) 否

2.您是否为无经济来源的孤儿?

(1) 是(2) 否

注: 您若符合上述情况之一, 请结束本次问卷调查。

3.您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些？

4.您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项？

5.您的家庭经济困难吗？（1）不困难（2）困难（3）特殊困难

注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）请继续本次问卷调查，

再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任

何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。

6.您的生源地（或家庭所在地）地处：

（1）东部地区的城市（2）东部地区的乡村（3）东部地区的国家级贫困县

（4）中部地区的城市（5）中部地区的乡村（6）中部地区的国家级贫困县

（7）西部地区的城市（8）西部地区的乡村（9）西部地区的国家级贫困县（10）其他（请注明）

7.您的家庭是单亲家庭吗？

（1）是（2）不是（转第10题继续）

8.造成您的单亲家庭原因是什么？

（1）父母一方亡故（2）父母离异（3）其他（请注明）

9.您现在的监护人是谁？（1）父亲（2）母亲（3）其他人（请注明）

10.您的家庭经济类型是：

（1）父母都务农（2）父母半工半农（3）父母都工作（4）父母一方下岗

（5）父母双方下岗（6）其他（请注明）

11. 您父母身体状况如何？（可多选）

（1）父母身体状况良好（2）父亲身体偏差（3）母亲身体偏差

（4）父亲身体状况极差（5）母亲身体状况极差（6）父母都是残疾人

（7）父亲是残疾人（8）母亲是残疾人

注：若选择（4）（5）（6）（7）（8）请提供诊断证明或残疾人证书

12. 您的家庭是否有同住需要赡养的(外)祖父母吗?

（1）有（2）没有（转第14题继续）

13. 您的家庭中同住需要赡养的(外)祖父母的情况: (可多选)

(1) 赡养祖父(2) 赡养祖母(3) 赡养外祖父(4) 赡养外祖母

(5)(外) 祖父母的身体状况良好(6) (外)祖父母的身体状况偏差

14. 哥哥或姐姐的工作情况(没有则不填写):

(1) 哥哥或姐姐在学(研究生除外) (2) 哥哥或姐姐务农(3) 哥哥或姐姐打工

(4) 哥哥或姐姐有正式工作(5) 关于哥哥或姐姐的其他说明(请注明)

15. 弟弟或妹妹的情况( 没有则不填写):

(1) 弟弟或妹妹辍学(2) 弟弟或妹妹在读中小学(3) 弟弟或妹妹在读大学

(4) 关于弟弟或妹妹的其他说明( 请注明)

16. 您的家庭经济因在过去的一年里遭受了特大自然灾害( 如地震洪涝旱灾等), 而使家庭生活失去了最低保障吗?

(1) 不是(2) 是( 请提供当年您的家庭受灾证明以或政府的救助证明)

17. 您的家庭成员中有危重病人( 如白血病尿毒症严重烧伤等)正在治疗吗?

(1) 没有(2) 有(请提供医院出具的加盖了诊断证明专用章的诊断证明书)

18. 个人家庭经济状况综述( 必选题) (200字以内)