体检表WPS文字 文档体检表
常规体检表
姓名
性别
出生年月
照片
身份证号
联系电话
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病有□无□癫痫病有□毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：体检医院公章
年月日
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签名
呼吸系统
腹部器官
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签名
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见
签名
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米右耳米
医师意见
签名
唇腭
嗅觉
耳鼻咽喉
其他
心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
(完整word版)个人健康体检表
血糖
医师签名:
肝、肾功
医师签名：
血常规
医师签名:
体
检
结
果
结果：(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√"表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性来自化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
医师签名：
心电图
体检表_精品文档
体检表一、基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：•手机号码：•电子邮箱：二、体征检查1. 体温（单位：℃）2. 脉搏（单位：次/分钟）3. 呼吸频率（单位：次/分钟）4. 血压（单位：mmHg）•收缩压：•舒张压：5. 身高体重指数（BMI）•BMI值：•结果解读：三、生理指标1. 血红蛋白（单位：g/L）2. 白细胞计数（单位：10^9/L）3. 血小板计数（单位：10^9/L）4. 血糖（单位：mmol/L）5. 尿酸（单位：umol/L）6. 肝功能检查•谷草转氨酶（单位：U/L）•谷丙转氨酶（单位：U/L）•总胆红素（单位：umol/L）7. 肾功能检查•尿素（单位：mmol/L）•肌酐（单位：umol/L）8. 血脂检查•总胆固醇（单位：mmol/L）•甘油三酯（单位：mmol/L）•高密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）•低密度脂蛋白胆固醇（单位：mmol/L）四、感官检查1. 视力检查•左眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：•右眼：–近视度数（单位：度）：–远视度数（单位：度）：2. 听力检查•左耳：–结果：•右耳：–结果：五、器官检查1. 心脏听诊•结果：2. 肺部检查•结果：3. 腹部检查•经验恶心、呕吐：•腹痛：•阵发性腹痛：•腹部肿块：•肝大：•脾大：•有压痛：•移动性浊音：4. 头部检查•头痛：•头晕：•失眠：•记忆力减退：•近期记忆力减退：•正面抵抗力低：•抽搐：•失眠：•失眠：•足下垂：5. 四肢检查•肿胀：•肩等关节疼痛：以上是体检表的模板，您可以根据具体情况进行填写。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
(完整word版)个人健康体检表.docx
个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。
(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：
心电图
医师签字：
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
(检查项目：血糖、血脂，女性白带常规)
血常规： 肝功能：
尿常规： 血糖：
乙肝两对半： 白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：性需提前憋尿。
(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性 别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
体检表模板
精品文档
.
体检表
姓名性别出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片身份证号
出生地民族婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左右
医师意见：
签名：矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左右
医师意见：
签名：耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg 医师意见：
签名发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助
检查
结果
胸片医师签名：
心电图医师签名：
肝肾功能检验师签名：
乙肝两对半检验师签名：
血常规血型检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
(word完整版)第三人民医院健康体检报告表
窦性心率 正常心电图
体检印象:1、血压正常
2、血糖正常
3、所检查的项目未见明显异常
医
院
建
议
建议 :1、适当控制肉食、鱼虾、各种豆类蔬菜等食品；多食粗粮、蔬菜、水果,适当增加饮水量并定期复查
2、每3～6个月复查一次
医院盖章
填表日期:
葡萄糖（5。2mmol/L） 蛋白质（阴性）
隐血(阴性） 胆红素(阴性)
酮体(阴性） 白细胞（阴性）
4、肝功： 正常
谷丙转氨酶(13U/L）总胆红素（12umol/L）
白蛋白 （40mmol/L） 直胆红素（1。4umol/L)
间接胆红素（9umol/L)
5、血糖： 血糖 （5.44mmol/L)
6、血脂： 总胆固醇 （3.5mmol/L） 甘油三脂（1。1mmol/L）
第三人民医院健康体检报告表
姓名
年龄
性别
男
籍贯
确诊慢病
无
体检日期KG
2、血压： 110 ／70mmHg，
3、血常规：正常
白细胞（ 9.2/10-9/L) 红细胞（ 5。3/10—12/L）
血红蛋白(160g/10-12/L） 血小板总数（300/10-9/L ）
3、尿常规：正常
体检表模板完整
阴道
宫体
左 眼底
右 其他 耳疾 咽喉
血压 肝
医生签字 淋巴腺 乳腺 泌尿生殖 医师签字 医师签字 白带 刮片
医师签字
眼病
医师签字 鼻
医师签字 医师签字
心电 图
化 验 结 果
医生签字：
编号
声
检
查
医师签字：
北京金桥医院
胸 透
医师签字：
体检报告
脑 电 图
医师签字：
脑
血
流
图
医师签字：
单位：
1、 有过性行为的未婚女性、20—39 岁年龄段的已婚女性每年都 应该主动到专科医院做一次女性疾病检查，最好每年进行一次包 括 TCT（液基薄层细胞学技术）在内的妇科检查； 2、40 岁以上女性每半年进行一次全面的健康检查； 以上就是对妇女健康体检的意义的介绍，健康是人生的第一大财 富。随着人们生活水平的提高、保健意识的增强，对广大妇女而 言，妇女健康体检将会逐渐成为一种社会时尚。
宫颈光滑 （
） 宫颈纳囊（
）
宫颈肥大（
）
电
宫颈息肉 （
） 异物增生（
）
肿 瘤：□有 □无
子
宫颈多发纳囊（
） 宫颈口裂伤（
） 宫颈糜烂 □Ⅰ度 □Ⅱ度 □Ⅲ度
阴
妇科检查情况及治疗建议：
道
镜
化
□ 白细胞
□ 脓细胞
□ 红细胞
□霉 菌
验
□ 线索细胞
□ 滴虫
□ 清洁度
□球 菌
检
□ 上皮细胞
□ 杆菌
细胞学涂片：巴氏级， HBSAG
查
乳
乳房肿块：□ 有 □ 无 左 cm 右 cm
体检表(体格检查)通用模板
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳 鼻 喉
听力
左耳米
右耳米
医师意见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口 腔 科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体格检查表
姓名
性别
出生年月
一寸报名
照片
本人通信地址
联系电话
所在单位
名称
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
签字：
矫正
视力
右度数
签字：
医师
意见：
签字：
左
左度数
常规体检表格
健康体检表
姓名性别出生年代
身份证号联系
请您照实供给既往病史，如隐瞒病史责任自负。
〔在每一项后边打√〕精神病有□无□癫痫病
癔症有□无□严重的神经官能症
吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病
慢性肾炎有□无□尿毒症
传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病
血压/ mmHg心脏
内
呼吸系统腹部器官
科
神经系统其余
身高cm体重Kg 外皮肤颈部
科脊柱四肢关节
肛弟子殖器其余
右右色觉功能眼裸眼视力改正视力
左左
科
眼底其余
耳听力左耳米右耳米鼻唇腭嗅觉
.照片
有□无□有□无□有□无□有□无□有□无□医师建议
署名
医师建议
署名
医师建议署名
医师建议
.喉
耳鼻咽喉其余
署名科
心电图检查
医师署名：
胸部 X 线检查
医师署名：
腹部超声检查
医师署名：
化验单粘贴处
〔必查工程：血惯例、肝功能、肾功能〕
.主检医师署名：体检医院公章
年月日。
幼儿园表册-WPS文字-文档.wps
儿童转园(所)健康证明（留存单）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
卫生保健工作记录（登记）表登记表1 晨午检及全日健康观察记录表备注：记录晨午检和全日健康观察中发现的儿童异常情况交大思源三幼班级卫生消毒检查记录表班级：年月备注：以“√”的方式完成此表。
交大思源三幼膳食委员会会议记录表备注：1.由负责召开膳食委员会会议的人员记录；2.会议议题：简单注明主要讨论及需解决的问题；3.会议记录：记录围绕会议议题讨论的主要内容。
交大思源三幼儿童伤害登记表年月日交大思源三幼儿童出勤登记表年月班级：主班签字：备注：1“√”代表出勤，“〇”代表缺勤； 2.缺勤儿童查明原因后在“〇”内补全相应的符号：“×”代表病假，“—”代表事假 3.因病缺勤，需在备注栏注明疾病6 / 14卫生保健资料统计表统计表1 儿童出勤统计分析表托幼机构名称：交大思源三幼备注：1.出勤率=（实际出勤人次数/应出勤人次数）×100%；2.缺勤人次数=应出勤人次数—实际出勤人次数；取平均值；3.各项百分率要求保留小数点后1位。
7 / 14统计表22013.12 年度(上、下)儿童健康检查统计分析表托幼机构名称：交大思源三幼指标解释：体检率=（体检人数/实有儿童人数）×100%；统计年限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式。
即上一年度10月1日至本年度9月30日止。
本报表半年汇总一次，即4月统计上半年，10月统计全年情况。
8 / 14登记表11 西安市0～6岁儿童健康管理服务登记册 (2-6岁集居儿童使用）说明：此表由托幼机构保健医填写，按班级分类登记保存，作为儿童健康档案的随访记录台账及服务考核的凭证。
统计时限：按照妇幼卫生年报（3+1）模式。
即上一年度10月1日至本年度9月30日止。
指标解释：①结果：如果正常就在相应格子打∨，异常情况填写诊断或转诊。
②如果哪一次体检应查未查，请在相应检查月份下面注明原因。
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1、五管系统(eyes, ears ability of speech)
医师签名(Signature of doctor)：
电测听力：左
右
裸眼视力：左
右
辩色力
自然听力：左
右
矫正视力：左
右
暗适应
照片 Photograph
视野：水平 度／垂直 度 立体视觉
”
其它眼疾：
语言能力：
2、外科(surgical department)
职业禁忌症：
肝功能
化验 检查
表面抗原 尿常规 血常规
大便细菌培养
医师结论：
医师签名(Signature of doctor)： 医师签名(Signature of doctor)： 既往病史（以上各科医师均可询问并签名）：
血型 医师签名：
注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规 X 线胸透检验报告。 2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。 3、心电、B 超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满 40 岁的男性和满 35 岁的女性。
甲状腺
Ｂ型超声波检查：
职业禁忌症：
5、心血管系统(heart and blood system)
血压： /
Kpa （ / mmHg）
医师签名(Signature of doctor)：
心率
次／分钟 心电图
职业禁忌症：
6、泌尿生殖系统(urinary & genital system)
职业禁忌症：
7、神经、精神系统(nervous & mental system)
身高
体重
皮肤
医师签名(Signature of doctor)：
脊柱
四肢
其他：
3、呼吸系统(respiratory system)
呼吸音
胸部 X 透视
医师签名(Signature of doctor)： 职业禁忌症：
4、消化系统(digestive system)
肝脏
脾脏
淋巴
医师签名(Signature of doctor)：
海员体格检查表
MEDICAL EXAMINATIONBiblioteka BILL FOR SEAFARERS
检查日期：
年月日
体检医院盖章：
姓名 Name
性别 Sex
出生日期 Date of birth
出生地点 Place of birth
工作单位 Name of shipowner
职务 Post
以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled by doctors, no alternation.