经尿道腺性膀胱炎电切术

经尿道腺性膀胱炎电切术

一、概述

腺性膀胱炎为膀胱黏膜增生性病变，1887年由V on Limherk首先报告。20世纪60年代国外统计其发病率在0.l%-1.9(10之间，各个年龄段均可发病。由于腔内泌尿外科技术的发展与普及，临床和病理医师对本病认识的提高，腺性膀胱炎发病率也明显增加，至今已逐渐成为泌尿系统的常见疾病之一。多数学者视其一种癌前病变，主张积极治疗。本病发病机制至今仍未完全阐明，多年来对其病因主要有两种解释：胚胎残余的发展和移行上皮化生。（一）胚胎残余的发展Emmett等提出直肠与尿生殖窦分离时，残留在膀胱中的内胚层肠细胞巢在一定情况下转化成腺成分，在某些刺激因子作用下，进一步发展成腺性膀胱炎。（二）移行上皮化生由于膀胱感染、梗阻、结石等慢性刺激，移行上皮基底层细胞灶性增生形成细胞巢，并向固有层生长，称为Brunn巢，进而巢中心部退化而形成囊腔，为囊性膀胱炎，最后腔内柱状上形成，即为腺性膀胱炎。此种学说目前被广泛接受。由于大部分腺性膀胱炎存在膀胱慢性感染、梗阻、结石等因素，也有学者认为感染、结石和梗阻性病变可能是腺性膀胱炎的病因。Hegns等认为腺性膀胱炎的发生可能还与维生素缺乏症、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡及致癌物等相关。近年来还有学者认为腺性膀胱炎与人类乳头状瘤病毒感染有关。

二、腺性膀胱炎的病理

腺性膀胱炎显微镜下可分为4种组织学类型：①经典型（移行上皮型）：以Brunn巢为特征性上皮型，腺性—移行上皮巢呈圆形或卵圆形，腺上皮下方有层数不等的移行上皮：化生腺上皮含有杯状胞，腺上皮下一般没有移行上皮。③前列腺上皮型：腺腔较大，皱襞较多而高低不等，腺上皮呈单层柱状，立方或假复层柱状，类似前列腺腺泡。腺上皮表面有不规则微绒毛，细胞内有丰富的粗面内质网和分泌颗粒，腺上皮与间质之间有胶原样基膜。腺腔内含有PSA阳性的浓缩分泌物。④混合型：镜下同时存在Brunn巢和前列腺腺组织转化结构。膀胱镜检可见腺性膀胱炎好发于膀胱颈、三角区及输尿管口周围，颈口以3-9点为多。膀胱三角区是最易受累部位，但有时甚至可波及全膀胱。镜下表现：①滤泡样或绒毛样水肿型：表现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛状增生(图3-11-1)；②乳头状瘤型：可见带蒂的乳头状物，乳头透亮，无血管进入；③慢性炎症型：表现为局部黏膜粗糙、血管纹理增多，局部充血或有小的糜烂面；④黏膜无显著改变型：膀胱黏膜光滑，无显著改变，随机活检时发现。

三、腺性膀胱炎临床表现

腺性膀胱炎的主要临床表现无特异性，主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，以及无痛性肉眼血尿或镜下血尿，有时可出现排尿困难等。对于难治性的反复发作的尿频、尿急、尿痛，应考虑是否存在腺性膀胱炎，确诊需膀胱镜黏膜活检。B超检查有时可表现为膀胱三角区不规则隆起、粗糙、回声增强，有时疑为膀胱肿瘤。

四、腺性膀胱炎的治疗

腺性膀胱炎的治疗不同于泌尿系感染性疾病：①不能单纯使用抗生素；②有癌变可能；③复发率膀胱内局部病变的处理要根据患者的临床症状，病变部位、大小、形状以及所引起的并发症等采取不同的方法。在腺性膀胱炎治疗手段的选择上，应该遵循如下的原则：①去除诱发因素；②经尿道电切或电灼是主要的治疗方法；③病因不明、病变弥散的患者应采取膀胱灌注化疗；④膀胱黏膜病变广泛、增生活跃的患者应该注意监测，定期随访；⑤病夕病变范围广泛、症状严重、高度怀疑恶变或有恶变的患者，可以行膀胱部分切除术或者膀胱全切术，但膀胱全切除应慎重。腺性膀胱炎和膀胱癌同时存在的患者，应该以膀胱癌处理为主；⑥多种治疗手段的联合应用可以提高治疗效果。

五、术前准备

术前明确诊断，了解相关疾病，合并感染者常规应用抗生素治疗1-2周。

六、手术方法

置人电切镜后，首先全面观察病变的位置、范围、大小、数目及与双侧输尿管口的关系。电切范围应包括肉眼可见病变周边l-2cm的正常黏膜，深达浅肌层。对膀胱三角区、底部及侧壁病变范围较大者，切除较困难。切除顺序可以从三角区向两侧切，也可从一侧切向另一例，争取将病灶完全切除（图3 -11_2），囱可，切除过程中应注意及时排空膀胱，以免膀胱过度充盈，膀胱壁变薄，容易引起膀胱穿孔。输尿管口周围的病灶不是手术禁忌，病变覆盖输尿管口者插入输尿管导管做标记，无法插入输尿管导管者，用电切环切除输尿管口处病变，深度达黏膜下层，只要注意不损伤输尿管膀胱壁间段的肌层，并尽量不使用电凝，术后一般不发生反流、狭窄。对腺性膀胱炎合并膀胱颈硬化或后唇抬高者，则行膀胱颈后唇5-7点电切开术。精阜炎性增生者电切2/3增生精阜，合并前列腺增生者行前列腺电切术以解除梗阻。合并膀胱结石者，术中碎石后取净结石再行病变电切。有效控制膀胱的局部炎症，可减少腺性膀胱炎术后复发。

七、术后处理

腺性膀胱炎易复发，且有恶变倾向，电切术后采用何种治疗，预防复发或恶变尚无统一定论，多数按浅表性膀胱移行上皮癌行膀胱灌注化疗。目前使用的药物分为两类，一类是化学毒性药物（羟基喜树碱和丝裂霉素），可直接破坏DNA，干扰DNA复制；另一类是免疫制剂，如卡介苗、干扰素，可通过激发全身的免疫反应和局部反应来预防病变复发。一般每周1次，连用6次，3个月后重复疗程。也可按膀胱癌电切术后膀胱灌注治疗的疗程进行。

术后必须建立严格的随访制度，定期复查B超和膀胱镜，以早期发现复发和恶变。复发病例经病理诊断证实，排除恶变，同原发灶一样处理，可行多次电切治疗。