血液透析大全 许多关于血透的知识

透析患者降压药的使用

大多数透析病人合并有高血压，持续高血压是透析病人发生心血管病变的重要原因。我国五省、自治区慢性肾脏病（CKD）心血管病变的流行病学调查结果显示，合并高血压的透析病人77％服用1种以上降压药，但收缩压控制在140mmHg以下者仅占54.2％。提示透析患者高血压的防治仍是当前的严峻的问题。

几乎所有（除利尿剂之外）临床常用的降压药物均可用于透析病人，控制血压（尤其是收缩压）达到靶目标值是治疗的关键。某些降压药物的剂量和给药频率需根据肾功能损害的程度和透析对药代动力学的影响进行调整。限制盐的摄入、保持理想干体重和合理选用透析液（含钠浓度）处方是成功控制血压不可忽视的因素。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是透析病人降压治疗的第一线药物。ACEI和ARB均能有效降低血压，并可能使血透患者的左心室肥厚逆转，这一作用不完全依赖其降压作用。已有报告ACEI 降低血透患者死亡的危险性，并可能增加循环抗氧化活性，降低C反应蛋白水平。赖诺普利主要经肾排泄，透析病人用该药时剂量和给药频率需根据透析间期进行调整。ESRD时氯沙坦及其活性代谢物水平无明显变化，血透清除率亦很小，故血透病人的用药剂量无需调整。

高钾血症是服用ACEI的透析患者的主要不良反应，控制钾的摄入和监测血钾浓度是预防高钾血症的重要环节。用AN69膜血透的患者服用ACEI时过敏反应的发生率（7.2％）明显高于其他合成膜透析的患者（1.6％）。服ARB的透析病人发生过敏反应者相对较少。ACEI和ARB都有可能加重透析病人的贫血，增加患者对促红细胞生成素的需要量，但鉴于ACEI和/或ARB对心血管保护的重要性，该类药物对贫血的影响通常可通过减少ACEI和/或ARB剂量或增加促红素剂量加以解决。

β受体阻滞剂也是透析病人降压治疗的第一线药物。β受体阻滞剂并能改善血透患者的左心功能、改善室性心律失常，防止猝死。阿替洛尔主要以原形经肾排泄，透析病人需调整给药量和给药间期，倍他乐克主要经肝排泄，ESRD时

无需调整剂量。透析患者服用非选择性β受体阻滞剂时增加高钾血症的发生率，尤以空腹和体力活动时易诱发。选择性β1受体阻滞剂以及α和β受体阻滞剂通常不引起高钾血症。

钙通道阻断剂降压作用较强，有报告钙通道阻断剂降低ESRD的总死亡率和心血管死亡率。CAPD患者、尤其是糖尿病肾病接受CAPD者，服用钙通道阻断剂时残留肾功能的降低比非钙通道阻滞剂治疗组更为明显。

总之，控制高血压是维持性透析病人的重要治疗目标，无论选用何种降压药，使血压达到靶目标是第一要素。鉴于心血管病变是透析病人死亡的首位原因，具有心血管保护作用的降压药物应作为治疗高血压的第一线药物。左心室肥厚的发生、发展可作为评估降压药疗效的替代终点。应该强调，对大多数透析病人而言，通常需要联合应用降压药物以控制高血压。

小儿人工透析与肾移植的问题

一、小儿人工透析的目的

所谓人工透析就是代替肾脏功能的治疗方法，因为肾脏的功能非常复杂，而人工透析仅仅代替了肾脏功能中肾小球的滤过功能，人工透析分为二种：一种是血液透析，另一种是利用自身腹膜进行的腹膜透析。

人工透析疗法：①在急性肾功能不全阶段是作为一种临时抢救措施，目的是为了完全恢复肾脏的功能。②在慢性肾功能不全时，肾功能渐渐损害进入尿毒症，尿素氮值超过３５mmol／Ｌ（100mg/dl），肌酐值超过884μmol／Ｌ（10mg/dl）以上，伴有贫血、高血压、或者少尿、呕吐等症状，人工透析是最后的治疗手段。

急性肾功能不全采用人工透析的目的，就是要将肾脏的功能恢复到正常。如果在急性肾功能不全阶段没有及时治疗，有部分会进入慢性肾功能不全。慢性肾功能不全采用人工透析的目的，一定要以肾移植作为前提，为小儿今后的肾移植创造好充分的条件。

二、小儿人工透析的注意点

透析有血透和腹透，刚开始需住院治疗，住过一个阶段后可以门诊透析或家庭透析，如以上提到的营养管理必须充分考虑到。另外长期进行透析的患者，还应想好如表58至表510的问题。表58小儿长

期血液透析的条件

1．选择合适的透析器2．根据需要使用新鲜血或促红细胞生成素3．努力使红细胞压积(Ht)保持在20%～25%4．将尿素氮控制在３５mmol／Ｌ（100mg/dl）以下(透析前测定)①控制饮食②自由饮食情况下，增加透析次数5．将体重增长控制在每日500g左右6．严密观察血压的波动以及体重的增长或减轻7．将透析液的温度稍许提高(39℃左右)表59长期透析的各种问题

1．动静脉瘘堵塞和感染2．贫血3．盐分和水的潴留、高血压、心功能不全4．高钾或低钾血症5．心包积液6．代谢性骨障碍7．生长、发育停止8．复学困难表510人工透析的障碍因素

1．频繁输血2．精神、神经症状3．心功能不全4．营养不良三、小儿人工透析的家庭管理——饮食管理、预防感染、身心关怀小儿人工透析的家庭管理非常非常重要，一定要得到父母及亲友的理解、支持、长期关心、护理。关于小儿人工透析的饮食管理很难，我们一般主张小儿透析患者饮食不加严格控制，除非浮肿或体重增加明显、高血压的情况给予水分、钾和盐的控制，此外什么都能吃，当然尽可能选择生物学营养价值高，患儿又喜欢吃的食品，自由饮食的方法是不影响患儿生长发育的唯一方法，出现肌酐、尿素氮升高时采用增加透析次数来解决。

感染的预防：无论是血液透析或腹膜透析，小儿透析患者的抵抗力弱，加上有贫血，很容易合并感染。因此，小儿透析患者在天气好时让其

多晒晒太阳，常常洗澡清洁皮肤也很重要。特别是感冒或外伤后应及时治疗，预防感染的蔓延和加重。

另外，小儿人工透析患儿的精神卫生管理，作为父母应该高度重视。小儿非常娇嫩脆弱，在精神上和肉体上均没有独立，非常依赖于父母，父母一定要倍加关心，逐渐地随着患儿的长大，帮助其适应住院和门诊或在家透析，教会患儿自己管理自己，有兄弟姐妹时，鼓励全家共同关心、支持患儿。对于小儿，长期依赖人工透析往往是不完整的治疗，人工透析是为肾移植作准备，在稳定和有肾源时，应创造条件进行肾移植。第六章肾脏病的治疗