血液透析相关知识及原理

透析液
透析液是含电解质及碱基的透析浓缩液与反 渗水按比例稀释后得到的电解质浓度接近血液的 溶液。常用的透析液碱基主要为碳酸氢盐，还含 有少量的醋酸或柠檬酸。

钠：135-145mmol/L 钾：2.0-3.5mmol/L
透析液成分及浓度
钙：1.25-2.0mmol/L
镁：0.5-0.75mmol/L 氯：100-115mmol/L
对流（超滤）
对流在外力作用下溶质伴随溶剂一起通过半 透膜的移动。超滤是利用对流的原理，液体在静 水压力梯度或者渗透梯度作用下，通过半透膜的 运动。透析时，水分（包含溶质）从血液侧向透 析液侧移动，其动力主要是血液侧的正压和透析 液侧的负压。通常透析液流动的方向与血流方向 相反，达到逆流倍增的效果。
血液透析的相关知识及原理
喻文琴
肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左右 两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小都和 自己的拳头差不多大。
肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗 血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿 管负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一 定的时候就把它们排出体外。
安全监测系统
水处理系统
自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微 生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重 的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。
水处理系统





纱芯过滤：除去水中的泥沙和杂质 砂滤：除去水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质 铁滤：除去水中的游离铁 活性炭吸附：吸附水中的细菌、致热源和游离氯、氯 胺。 软化：使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如 钙、镁、铁离子等交换，释放钠离子，以降低水的硬 度。经此处理的水即为软水。 反渗装置：大多是膜式反渗机，反渗膜对水分子通透 性高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物的通 透性极低。经过一级反渗膜过滤的水为纯水，普通透 析使用。通过双级反渗膜过滤的水即为血滤用超纯水。
血管通路
建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想 的血管通路应符合以下条件：①血流量达到 100~300ml/min；
②可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；
③安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定 性好。
临时血பைடு நூலகம்通路

动静脉穿刺

中心静脉留置导管 颈内静脉
股静脉
锁骨下静脉
永久性血管通路
血液透析的概念
血液透析是指将患者的血液引出体外，血液在 透析器中与透析液通过弥散、对流、吸附和超滤原 理对患者进行血液净化治疗，达到清除体内代谢产 物，纠正水、电解质及酸碱平衡的目的。
血液透析的适应症

急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 急性药物或毒物中毒 其他：难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急 救；肝胆疾病，如肝硬化顽固性腹水等
透析膜是一种半透膜
红细胞 白蛋白， 常作为 大分子 蛋白质的代表 电解质 水分子可自由 通透 细菌
中分子物质，如 b2-微球蛋白
半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只 有分子半径小于筛孔的物质可通过它。
透析机
血液透析机按其功能可划分为四大部分

透析液供给系统
血循环控制系统 超滤控制系统
一旦肾脏无法正常工作，不能帮你把身体里的废物和多 余的水分排出去。这些代谢废物无处可去，就会在身体 里蓄积起来，带来一系列临床症状。肾脏不能正常工作， 医学上即称为“肾功能衰竭”。
肾功能衰竭有两种：
急性肾功能衰竭发生突然而短暂。原因多 为大量失血、失水、感染、严重烧伤、药 物或其它中毒。此时可短期使用透析等待 肾脏恢复。肾脏通常可以完全恢复正常功 能。
血透的并发症
( 二 ) 低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效 血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收 缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现 为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、 肌肉痉挛甚至意识丧失。 治疗主要是迅速补充血容量， 同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透 析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透 析，并嘱患者控制透析间期体重增加以减少超滤量。
慢性肾功能衰竭的几个发展阶段：
肾功能不全代偿期： 肾小球滤过率(GFR)为50-80ml/min 血清肌酐(Scr)为133-177 mol/L 肾功能不全失代偿期，也叫氮质血症期： GFR为20-50ml/min Scr为177-442mol/L 尿毒症期： GFR为10-20ml/min Scr为 442-707 mol/L 终末期肾病期： GFR<10ml/min Scr>707 mol/L


透析液碱基：碳酸氢根30-35mmol/L
其他：如葡萄糖
透析粉
透析液（浓缩）
血液透析的原理

弥散

对流（超滤）
吸附

弥散
是血液透析时清除溶质的主要机制，溶质依靠浓 度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，此现象称为 弥散。
弥散
溶质弥散转运的能源来自溶质的分子或微粒自身的随机运 动（布朗运动）
澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器 内完成，而血液并不进入机器，血透机仅仅 为此过程提供相应的条件
中空纖維型透析器 (簡稱濾器) 血液流入 透析液流出濾器 (回洗腎機) 濾器頂蓋 (從洗腎機) 血液流出 ( 回身體) 透析液流入濾器
中空纖維
濾器頂蓋內空心纖 維的切面
血液透析治疗

病人的准备 物品准备 机器的准备 操作流程
超滤原理图
吸附
是通过正负电荷的相互作用或分子间的作用力和透 析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质，毒物及 药物（如β2 微球蛋白、补体、炎性介质、内毒素等）。 所有透析膜表面均带负电荷，膜表面负电荷量决定了吸 附带有异种电荷蛋白的量，在血液透析过程中，血液中 某些异常升高的蛋白质，毒物和药物等选择性地吸附于 透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗的 目的。

自体动静脉内瘘 人工血管内瘘 中心静脉长期置管
永久性血管通路
动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血 管通路。 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术， 尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静 脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。 一般的选择原则为 先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。
血透的并发症
(一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显 的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因 主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之 间分布不均匀，加上 PH 值不均衡引起脑水肿及脑缺氧， 表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血 压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发 作、昏迷甚至死亡。
抗凝
血透过程中性须使用抗凝剂以 防血液在管路及透析器内凝固，肝 素是目前最常用的抗凝剂。
抗凝
肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝 作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37±8分钟， 但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的 清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。
急性肾衰的血透治疗
急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症 症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：① 血尿素氮 >28.56mmol/L 或每天上升 >9mmol/L ；②血肌 酐 >530.4μmol/L ； ③ 血 钾 >6mmol/L ； ④ HCO3≤10mmol/L ；⑤尿毒症症状；⑥有液体潴留或充血性 心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：①K+≥7mmol/L；② CO2CP≤15mmol/L ； ③ 血 PH≤7.25 ； ④ 血 尿 素 氮 >54mmol/L；⑤血肌酐>884μmol/L；⑥急性肺水肿。
肾脏
输尿管 膀胱
每个肾脏里都有几百万条毛细 血管，形成几百万个毛细血管 球，叫做“肾小球”。尿液就 是从这里产生的。肾脏象一个 巨大的工厂，这无数多个肾小 球就是里面的工人。
正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升
身体里的血液不停地 从这里流进肾脏 尿液在这里生成
静脉 肾脏 动脉
输尿管
膀胱
尿液从这里排出
血液透析是如何进行的？
含有废物的血液进 入透析器
透析器
经过净化的血 液输回身体里
血液透析装置

水处理系统， 透析液， 透析机， 透析器。
透析机


透析器

血液流动方向
肝素泵
透析液流动方向
水处理系统
血液透析系统的组成

透析器 透析机 水处理系统 透析液



透析器
也称“人工肾”，由多根化学材料制造的空心 纤维组成，而每根空心纤维上分布着无数小孔。透析 时血液经空心纤维内，而透析液经空心纤维外反向流 过，血液/透析液中的一些小分子溶质及水分通过空 心纤维上的小孔进行交换，故透析膜是半透膜。其结 果是清除毒物，纠正水电解质及酸碱平衡。
尿道
大多数人在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持 健康和生命的重要性。即使是全部正常的肾小球功 能丧失仅存20%时，仍然可以维持人体正常生活， 而不为察觉。实际上，肾脏可以：
清除废物和多余的水分 维持身体内环境的稳定， 保持水、电解质和酸碱 平衡 维持骨骼的强壮 促进红细胞的生成 控制血压
慢性肾功能衰竭的血透治疗
CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条 件，目前多主张肌酐清除率为 10ml/min 左右时开始维 持性血透。其它参考指标有：①血尿素氮>28.6mmol/L； ②血肌酐>707.2μmol/L；③有高钾血症；④有代谢性 酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留；⑦有CRF并 发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神 经病变等。
血透的并发症
一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的 与透析本身有关的并发症。 首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在透 析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳 嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停；B 型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右，出 现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背痛， 原因不明。
急性 慢性
慢性肾功能衰竭发生缓慢且通常由肾脏的 直接疾病造成。肾功能完全丧失时称为终 末期肾病，又称尿毒症终末期，这个时期 肾功能已经不可能再恢复正常，因而需要 透析或肾移植来维持生命。
流行病学特点
慢性肾脏病（ CKD ）是一个世界性的公共健康 难题，发病率呈逐年上升趋势，我国CKD流行情况与 发达国家相比，有许多相同之处，但也有独立的流行 病学特征。1999年中华医学会肾脏病分会曾做了一个 统计，CKD进入终末期肾病（ESRD）的第一病因是肾 小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压性肾病，后者 在近十年发病率逐年上升，糖尿病肾病患病率明显增 高。




建立的血管通路：a.临时；b.永久性
病人的准备

透析前沟通 知情同意书签订 各项实验室检查



X光等器械检查
物品准备

透析器
血液管路 生理盐水、肝素等


机器的准备

电源 配液系统 警报系统检测等


操作流程

查对姓名、床号→安装血液管路→按医嘱设定 参数→穿刺→透析治疗→监测生命体征
血透的并发症
治疗措施包括：①静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐 水；② 20% 甘露醇脱水减轻脑水肿；③抽搐时予安定 10~20mg静推；④其它对症处理。
预防措施：①首次血透控制在 3 小时内，血流量 <200ml/min ，并控制脱水量；②诱导透析期循序渐进， 控制尿素氮下降速度；③提高透析液钠浓度等。
抗凝
常用的肝素抗凝法如下： 透析前肝素生理盐水（生理盐水 500cc+ 肝素12501875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血 透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静 脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴 注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。
慢性肾衰竭终末期的概念
指各种慢性肾脏病进行性加重，引起肾单位和 肾功能不可逆转地丧失，导致以代谢产物和毒物潴 留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征 的临床综合征。病人进入这一阶段必须接受肾脏替 代治疗。
肾替代治疗的手段

血液透析

腹膜透析

肾移植
血液透析是治疗急慢性肾衰竭及多种药物毒 性中毒的治疗手段之一，其主要的治疗群体是慢性肾 衰竭终末期的患者。