妇产科护理个案

护理个案

学校名称：xxx 医科大学班级：xxx 班学生姓名：xxxx 实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10

病人入院评估表

病人入院评估表（续）

姓名xxx 科别妇产科病室1402 床号13_住院号14410

护理诊断项目表

效果评价：解决匸进步不变恶化

健康宣教单

姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号：_13_住院号：14410

1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一

侧，注意呕吐后口腔卫生。鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，

多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。

2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。

3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。术后一般保留尿管24

小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。每日行会阴擦洗一次。尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。

4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。

5）伤口的护理：腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。观察有无腹腔内出血，注意腹痛情况，术后出血多发生于24小时内。

6 ）用药指导：静点甲硝唑的时侯，患者略感恶心、胃肠道不适，这主要是药

物的副作用，告知病人家属待病人排气进食后会好转。遵医嘱给你静点维生素C、

10%KCL以及生理需要的液体。知道病人在静脉补钾的时候滴数不宜过快，不要随意调节。另外在解大小便时注意保护好手臂上的血管，避免药液外渗。

上海交通大学医学院附属新华医院

成人科病人出院评估

姓名XXX 科别妇科床号13床住院号14410

患者，女性，29岁，入院时间：2xxx年10月14日，出院时间：xx年10月25

日

入院诊断：腹腔内出血，异位妊娠可能

入院评估：患者主诉：停经54天，不规则阴道流血10天。

查体：神清，气平，心肺（-）。腹平软，下腹压痛（-），无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。

BP125/80mmHgPV外阴：已婚未产式，阴道：畅，少量血性分泌物；宫颈：光；宫体：前位，常大，压痛（-）;附件：左侧附件区稍有增厚感，右侧附件（-）。

体温37°C 脉搏70次/分呼吸16次/分血压125/80mmHg

病程与治疗结果：

患者入院后，完善各项实验室检查，遵医嘱予卧床休息，U级护理,普食。

患者出现焦虑、预感性悲哀、知识缺乏、以及潜在并发症：出血休克，感染等，给予耐心解释，促进病友间沟通等心理护理措施，以及密切观察病人生命体征和腹部情况。

出院情况：痊愈

出院指导：1）给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化的食物，以增强体质，利于棘突康复。忌辛辣刺激性食物。

2）禁止性生活和盆浴2个月。严格避孕半年以上，建议采取工具避孕。下次妊

娠时须及时就诊，并且不要轻易终止妊娠

3）保持腹部创口清洁、干燥、可淋浴。若创口有红肿不适、硬结等异常情况，及时到医院检查。

4）保持大便通畅，如大便难解切勿勉强，以免影响伤口愈合。避免提重物，注意休息。

5）出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。

6）遵医嘱用药

责任护士xxx