妇产科护理个案

上海医药高等专科学校护理个案

学生姓名汤佳丽

班级 G140105

学号 G*********

实习医院上海市国际和平妇幼保健院

科室产科

个案名称 GDM

指导老师陈敏

护理系

上海医药高等专科学校护理专业

护理病史记录

Ⅰ护理评估单

一、一般资料

姓名：张健性别：女年龄： 42 病室： 9病区床号： 36

住院号： 257019 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚

职业：职员文化程度：本科

☑职工医保个体医保自费其他

入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇

时间： 2016.04.18

入院方式：☑步行扶轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他

二、护理病史

主诉：

孕38+2周，入院待产。

现病史：

G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自

测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分

析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随

访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：

13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，

餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮

肤瘙痒等症状。04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：

2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8

分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹

痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤

痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。

既往史：

健康状况一般，BMI>24

否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。

有预防接种史

1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。

否认输血史

婚育史：

22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕

人流，手术顺利，外院。

月经史：

14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否

个人史：

无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。

家族史：

无家族遗传病史。

三、护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养：

牙齿：☑正常义齿缺损

口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑

增加量

进食：☑正常较前开始时间：

减少量

营养状况：身高未测m 体重78.6 kg 发育：☑体胖消瘦

☑普食

咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量

流质

嗜好：咸甜酸辣☑无

排泄情况：

大便：☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血

小便：☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗

肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢：左右

活动方式：☑下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅

自理：☑全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕

活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛

体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠 7 h/晚纠正方法：

个人/家庭：对疾病的认识：完全认识☑部分认识不认识

态度：☑正确对待很重视忽视其他

心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击

就业状态：☑固定职业丧失劳动力（长期短期）

住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他

四、护理体检

生命体征：T 36.5℃P 97次/min R 20 次/min BP 130／85 mmHg 体重 73.2kg

意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄

定向力：☑准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：☑正常失语含糊体语纠正方法：

视力：☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：

远视/近视白内障/青光眼

听力：☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：

呼吸：形态：☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸

咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出

辅助呼吸：☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸

皮肤：完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位

其他：☑无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒

脱水：☑无轻度中度重度（表现为）

胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色

腹胀腹痛（部位）

腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围 110cm ）

引流管：☑无有（类型引流液）

造瘘口：☑无有

肛周：☑无异常肛裂外痔肛瘘

五、专科检查

胎方位：LOA 胎心位置：+胎心：146 次/分胎动：☑正常活跃减弱

子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：3400g

宫缩; 有☑无胎膜：未破破阴道流血：有☑无宫口扩张：/

六．初步诊断

G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇

七．对疾病认识情况（心理特征）

孕妇认识度良好

责任护士签名汤佳丽