湖北省肿瘤医院 NPC 靶区勾画
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
常见肿瘤靶区勾画
前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科跃平晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NC）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
肺癌靶区勾画(一)
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第四十页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第四十一页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第四十二页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第四十三页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第四十四页，共86页。
三、靶区定义 局部晚期肺癌根治性放疗靶区定义 1、GTV：肺窗所见的肺内肿瘤 2、GTVnd：纵膈窗所见的转移淋巴结。 3、CTV：依据依据不同病理类型的亚临床病灶浸润情况，由GTV外方5-8mm形成，不超过
五、非小细胞肺癌放射外科治疗剂量建议
位于肺门66Gy/8次
周围型60Gy/3次
第十三页，共86页。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
邻近臂丛60Gy/6次
贴近胸壁60Gy/5次
第十四页，共86页。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 GTV：肿瘤靶区 GTVnd：淋巴结靶区 PGTV：肿瘤计划靶区 PGTVnd：淋巴结计划靶区 CTV：临床靶区 二、靶区勾画影像条件
5、首先采集3D-CT图像，然后采集4D-CT图像。 6、4D-CT扫描过程中借助带有传感器的弹性腹带记录呼吸周期，并将4D-CT图像每10%递 减1个时相（0,10%，20%。40%....90%），使用呼吸时相相融合控制技术，将10个时相 的图像重叠重建后得到最大密度投影图像（MIP）和平均密度投影图像（AIP）。
5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区
结束。
6.向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现，以第二肋作为内界
肺癌放疗靶区的定义和勾画
原发灶的放疗 淋巴结的放疗 胸膜转移的放疗 对维持生活质量有很好的作用
总结
解剖学和影像学知识是靶区勾画的基础 肿瘤生物学行为特点是靶区确定的前提 肺癌靶区的确定涉及诸多细节，需在临 床实践中仔细体会，慢慢积累 在现阶段，由于疗效差，危及器官耐受 性低，多数情况下倾向于不做预防性照 射，集中力量解决临床病灶
化疗前原发灶 同侧肺门 双侧纵隔 双侧锁骨上区
GTV：化疗前 vs. 化疗后
作者 靶区 例数 复发 中位生 存(m)
Kies 1987
化疗前 残留灶
93 98
32 28
51 46
CTV：ENI or Not
作者 靶区 例数 野外复发
De Ruysscher 2006
No ENI
27
3 (11%) 都发生在同 侧锁骨上区
稀疏而长的毛刺则不必全 部包括
纵隔、胸壁
GTV-T – 肺不张
GTV-T – 阻塞性肺炎
GTV-N
螺旋CT上最短径 1.0 cm 一个结区内 两个成簇的淋巴结 纵隔镜或者穿刺病理阳性 PET/CT阳性
GTV-N
短径 1cm为阳性标准
PET-CT 准确性更高
CTV-T
内容提要
ICRU62关于放疗靶区的定义 局部晚期非小细胞肺癌的靶区 早期非小细胞肺癌的靶区 局限期小细胞肺癌的靶区 晚期肺癌姑息性放疗的靶区
GTV-T – 窗宽窗位
窗位 -750 / 窗宽 850
窗位 20 / 窗宽 400
增强扫描
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺可勾画在 GTV内
CT图像是一薄层体积的瞬间二维成像 每个二维图像在不同的时间获得，用这 些不同时间获得的信息重建三维体积， 却假定是在同一时间获得 假定自由呼吸下取得的图像代表器官和 肿瘤活动的平均或中间状态，平均外扩 边界可能导致严重的问题 器官运动还可造成一定程度的运动伪影
宫颈癌IMRT靶区勾画
• GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔CT和
MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。
武汉大学中南医院
•GTVn
•GTVn
•GTVn
•GTVp
•GTVp
•受侵的阴道
红色区域表示GTV
武汉大学中南医院
• PTV外扩（推荐）：
PTV=CTV+15mm (宫颈) PTV=CTV+10mm (子宫) PTV=CTV+7mm （其余）
•直肠
•PTV
武汉大学中南医院
直肠的勾画：
边界 上界 下界 勾画 要点
解剖结构 骶2-3间隙或移行为乙状结 肠处 耻骨联合的下缘或肛门口 上3-4cm
•小肠
•上界：骶2-3 间隙或者移行 为乙状结肠处
•下界：耻骨 联合的下缘或 肛门口上34cm
•直肠
直肠按实质器官勾画。
•PTV
武汉大学中南医院
Hale Waihona Puke 膀胱的勾画武汉大学中南医院
•前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
•外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
•内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
•后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
武汉大学中南医院
GTV的勾画
• GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。
• 目前一般认为：在CT和MRI中，淋巴结短径≥10mm，或
• 增加肿瘤靶区的剂量 • 减少各种并发症
武汉大学中南医院
•正常器官的勾画
小肠的勾画：
•上界：PTV 上两个层面
边界 上界 下界 勾画 要点 解剖结构 PTV上2个层面 PTV下2个层面（当PTV下没 有小肠时，不勾画） 整个腹膜腔，除了淋巴结、 肌肉组织、其他OAR
【放疗 靶区 勾画 课件】胃癌的靶区勾画
胃次全切除术（毕II式）
全胃切除术
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
采用4DCT评价胃癌术后放疗中吻合口 分次内和分次间动度的前瞻性研究
包括残胃vs 除外残胃
韩国残胃复发回顾性分析
1995-2001年D2术后病例 大野组：INT-0116 包括残胃83例 小野组：其他研究 除外残胃208例 比较2种照射范围预后、副作用
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组 （N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
0 9（9.6%） 22（26.5%） 29（34.9%）
98.9 0.04
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：小野急性反应显著下降
%
完成治疗 恶心
1、2度 3度 呕吐 1、2度 3、4度
全组 （N=291）
Mcdonald JS et Al – New England Journal of Medicine - 2001
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？ 吻合口的动度要考虑么？ 高危淋巴结引流区的范围？
一文总结：常见7大肿瘤靶区勾画
一文总结：常见7大肿瘤靶区勾画
速来领取干货！作者丨haixin
来源丨医学界肿瘤频道一肺癌非小细胞肺癌
1. 体位固定：仰卧位，真空垫膜固定（上叶癌或肺上沟癌用头颈肩面罩）。
2. CT扫描范围：下颌到肾上极，层厚5mm。
3. 剂量：单纯根治性放疗60-70Gy，根治性放疗+化疗
60-66Gy，R0术后50Gy，R1术后60Gy，R2术后66Gy 或63Gy+同步化疗。
4. 靶区勾画（CTV）：
CTV1GTV外扩6mm或8mm(鳞癌6mm，腺癌、小细胞癌及其他病理类型8mm)CTV2包括阳性淋巴结所在区域的引流间隙，无明显证据显示有血管、食管等周围正常组织侵犯者，边界均以引流间隙为外界修回如隆突下淋巴结或纵隔淋巴结受侵，应包同侧肺门右中下叶、左舌叶或左下叶病变，如纵膈淋巴结受侵，应包隆突下淋巴结左上叶病变，如纵膈淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，应包5区淋巴结没有进行足够纵膈淋巴结探查，应包同侧肺门及同侧纵膈淋巴结。
肺癌靶区勾画问题详细讲解
肺癌靶区勾画问题详细讲解肺癌是一种最常见的恶性肿瘤，其早期发现和早期诊治对于患者的生存率和治疗效果具有重要意义。
因此，肺癌的精确诊断和治疗成为了当前研究的热点之一。
肺癌靶区勾画就是指确定肺癌的准确位置并勾画出治疗的靶区范围，是肺癌放疗中的关键步骤之一。
肺癌靶区勾画问题主要包括以下几个方面的内容：靶区的确定、融合图像的选择、勾画的方法和技术、勾画的原则和规范等。
下面将对这些问题进行详细讲解。
靶区的确定是肺癌靶区勾画的基础和前提，也是确保放疗的精确性和有效性的重要步骤。
靶区的确定应根据肺癌的类型、临床表现、肿瘤分期等因素来选择。
一般来讲，早期非小细胞肺癌的靶区包括肿瘤灶及其邻近的组织，如肺叶、肺段等；而晚期非小细胞肺癌的靶区则需要包括肺部的整个病灶以及淋巴结转移部位等。
肺癌靶区的确定需要结合肺部CT、MRI等影像学资料来进行，同时还需要考虑到患者的个体差异和放疗的实际情况。
融合图像的选择是肺癌靶区勾画问题中的一个重要环节。
融合图像是指将不同的影像学资料（如CT、PET和MRI等）进行整合，以获取更准确、更全面的病灶信息。
常用的融合图像包括CT-PET图像和CT-MRI图像。
CT-PET融合图像可以同时获得病灶的形态学和代谢学信息，有助于区分活动病灶和瘢痕组织以及指导肺癌放疗的规划。
而CT-MRI融合图像则可以提供更详细的解剖学信息和病灶的组织学特征，对于确定肺癌靶区的范围和勾画的精确性有重要意义。
勾画的方法和技术也是肺癌靶区勾画问题中的一个关键环节。
常用的勾画方法包括手工勾画和自动勾画。
手工勾画是指放射肿瘤科医生根据临床经验和专业知识，手动勾画出病灶的准确范围。
手工勾画的优点是能够根据患者的具体情况进行个性化的勾画，但其缺点是时间长、操作复杂、容易受到主观因素的影响。
而自动勾画是指利用计算机技术和图像处理算法，自动识别和勾画出病灶的范围。
自动勾画的优点是操作简单、速度快、准确性高，但其缺点是对图像的质量和解剖学结构要求较高。
脑转移放疗靶区勾画(课堂PPT)
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1
2
11 (பைடு நூலகம்2.9%)
0
1
1 (2.1%) 29
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）
将降低生存疗效
38
IJROBP 2016 95 673-9
四、特殊类型的脑转移
39
Leptomeningeal Metastases
40
脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱
李祥攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心
2016-08-15
41
difference
（KPS）
（MMSE）
Worse No difference Inconclusive
Lower
No difference
Trend to worse
Worse
NCCTG N0574 ASCO 2015
213 1-3
1. SRS 2. SRS +WBRT
2006-2013
Lower
靶向治疗优于WBRT
33
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
《靶区勾画》课件
THANKS
感谢观看
根据病变的性质、大小、形态等 因素，初步确定靶区的范围。
靶区勾画方法
01
02
03
手工勾画
根据医生经验和影像学特 征，使用鼠标或触控笔在 图像上手动勾画出靶区。
自动勾画
利用计算机算法和图像处 理技术，自动识别肿瘤或 病变区域，并进行勾画。
半自动勾画
结合手工和自动勾画的特 点，先由计算机初步识别 和勾画，再由医生进行手 动调整。
案治疗中的重要步骤，需要考虑肿瘤的位置、大小和扩散程 度等因素。
详细描述
肺癌靶区勾画需要考虑肺癌的原发灶、淋巴结转移情况和可能的病灶转移路径 。在勾画过程中，需要使用CT、MRI等影像学检查手段，确定肿瘤的边界和周 围组织的关系，以确保放射治疗的准确性和安全性。
性和一致性。
03
个性化治疗
人工智能可以根据患者的个体差异，如肿瘤形态、大小和位置等，进行
个性化的靶区勾画，为患者提供更加精准的治疗方案。
靶区勾画的新技术和新方法
医学影像技术
随着医学影像技术的不断进步，如MRI、CT和PET等影像设备越来越精确，为靶区勾画提 供了更加可靠的依据。
图像分割和标注
新型的图像分割和标注技术可以帮助医生更加快速、准确地识别和勾画肿瘤靶区。这些技 术可以自动或半自动地完成部分或全部勾画工作，提高工作效率。
靶区勾画的目的和意义
确保肿瘤得到足够剂 量的照射，同时减少 对周围正常组织的损 伤。
为个体化放疗提供依 据，提高患者的生存 率和生存质量。
提高放疗的精确度和 有效性，降低并发症 的发生率。
靶区勾画的基本原则
01
02
03
04
基于医学影像
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准
肿瘤放疗中心靶区勾画参考标准1.头颈部肿瘤靶区勾画标准IA区芜湖市第二人民医院放疗科王银华上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线水平下界：舌骨体切线水平前界：颏联合或颈阔肌后界：舌骨体内侧界：与对侧IA区相连外侧界：二腹肌前腹内缘IB区上界：下颌舌骨肌和下颌下腺上缘下界：舌骨体中平面前界：下颌骨前缘后界：下颌下腺后缘内侧界：二腹肌前腹外侧缘外侧界：下颌骨下缘或内缘II区上界：寰椎侧突的下缘下界：舌骨体下缘前界：下颌下腺后缘、颈部血管鞘前缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和肩胛提肌外侧界：胸锁乳突肌内缘采用颈内静脉后缘为界，前为IIA区，后为IIB区III区上界：舌骨体下缘下界：环状软骨下缘前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘IV区上界：环状软骨下缘下界：胸锁关节上2cm前界：胸锁乳突肌前内缘后界：胸锁乳突肌后缘内侧界：颈部血管鞘内缘和棘旁肌（斜角肌）外侧界：胸锁乳突肌内缘V区上界：舌骨体上缘下界：包含颈横血管的CT层面前界：胸锁乳突肌后缘后界：斜方肌前侧缘内侧界：棘旁肌（肩胛提肌和头夹肌）外侧界：颈阔肌和皮肤以环状软骨为界，上为VA区，下位VB区VI区（颈前间隙）上界：甲状软骨体下缘下界：胸骨颈静脉切迹前界：颈阔肌和皮肤后界：气管和食管分界处内侧界：与对侧的VI区相连外侧界：胸锁乳突肌前外缘、皮肤和甲状腺内缘咽后淋巴结上界：颅底下界：舌骨体上缘前界：腭帆提肌后界：头长肌和颈长肌内侧界：体中线外侧界：颈内动脉内缘上纵隔淋巴结上界：胸骨上窝下界：主动脉弓水平两侧界：颈总动脉茎突后间隙上界：颅底/颈静脉孔下界：II区上界前界：咽旁间隙后界：椎体/颅底内侧界： RPN外界外侧界：腮腺间隙锁骨上窝上界：IV区/ V区下界下界：胸锁关节前界：胸乳肌/皮肤/锁骨后界：后斜角肌前缘内侧界：甲状腺/气管外侧界：后斜角肌外缘2.乳腺癌相关靶区勾画标准：芜湖市第二人民医院放疗科王银华锁骨上野锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结）上界：环甲切迹下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平，内界：体中线外侧：与肱骨头相切腋窝淋巴结Ⅰ组上界：背阔肌肌腱下界：胸大肌游离缘、肩胛下肌前界：皮肤后界：背侧腋静脉、肩胛下肌、前锯肌内界：肱二头肌、喙肱肌、胸小肌和乳腺外肌外界：背阔肌、大圆肌、肩胛下肌腋窝淋巴结Ⅱ组上界：腋血管下界：胸小肌游离缘前界：胸小肌背面后界：腋静脉后界、肋骨、前锯肌内界：胸小肌内界外界：胸小肌外界腋窝淋巴结Ⅲ组上界：喙突下界：腋静脉前界：胸大肌背面后界：锁骨下肌腹界、锁骨下静脉背界、腋静脉、肋骨内界：胸小肌内界外界：锁骨、肋骨、颈锁联合外界腋后野上界：平锁骨下缘内界：位于肋缘内1.5cm下界：同腋-锁骨联合野的下界外界：与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头胸壁野勾画;上界: 胸锁关节水平或上街锁骨上野下界下界：乳房皱褶下2cm后界：肋骨外缘内界：胸骨中线外界：腋中线或腋后线核实手术疤痕在射野覆盖范围内内乳靶区勾画上界：胸廓入口平面下界：第4前肋上缘前界：胸骨后缘，或内乳血管前5mm后界：胸膜，或内乳血管后缘5mm内界：内乳静脉内5mm外界：内乳动脉外侧5mm3.胸部放疗相关靶区勾画标准Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结Ⅰ-Ⅱ区:上界：胸骨颈静脉切迹下界：主动脉弓左右界：为纵隔胸膜前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.后界：气管的后壁注: 在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A 为气管前胸骨后淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界：左：与Ⅵ区相连右：上腔静脉前缘两侧界：左右纵隔胸膜前界：胸骨，锁骨头和肋骨后界： 1~2区前缘除外左锁骨下动脉左颈总动脉，头臂(动脉)干3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结上界：同1～2区 (胸骨颈静脉切迹)下界: 气管隆突前界：气管后壁后界: 椎体的前壁及外侧壁Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结4R:上界：主动脉弓上缘层面下界：右上叶支气管开口后界：气管后壁前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘4L:上界：主动脉弓上缘层面下界：左上叶支气管开口前界: 左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧Ⅴ区: 主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)上界: 主动脉弓最大横截面以下下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面内侧: 左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界外界: 纵隔胸膜内前界:出现右肺动脉前位于: 升主动脉冠状面中平面延长线后出现右肺动脉后局限于: 肺动脉前缘后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘Ⅵ区主动脉旁淋巴结上界: 主动脉弓上缘层面下界:与5区淋巴结同一水平前界和侧界: 主动脉和主动脉弓外25cm后界:在主动脉弓和升主动脉前1 /2肺动脉干前缘Ⅶ区隆突下淋巴结上界 :在隆突下层面下界 :到隆突下约3 cm前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘后界:椎体前缘左外界:在奇静脉外缘右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧Ⅷ区食管旁淋巴结上界:同7区,是3P向下的延续下界:沿食管至膈肌食管裂孔Ⅸ区下肺韧带淋巴结未提Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结上界：上叶支气管开口层面下界：下叶段支气管开口以上4.盆腔放疗相关靶区勾画标准髂总淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉下缘水平下界：髂总动脉分叉下缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm外侧界：在血管外侧7mm，直到腰大肌髂外淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉下缘水平下界：股骨头上缘水平前界：血管前7mm后界：血管后7mm内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌髂内淋巴引流区边界：解剖结构上界：髂总动脉分叉水平下界：尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界：上份后界：以骶骨翼为准中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧闭孔淋巴引流区边界：解剖结构上界：骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界：闭孔上缘前界：上、中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界：上、中部分：连接到髂内下部分：闭孔内肌后缘内侧界：膀胱、子宫或肠外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨骶前淋巴引流区边界：解剖结构上界：腹主动脉分叉处下1.5-50cm （大概位于髂总分叉水平）前界：骶骨前10mm后界： L5—骶骨前内侧界：没有内侧界（左右相连）外侧界：连接髂内或髂外区域下界：梨状肌上端。
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
肺癌靶区勾画建议
Greco C1,et al.Lung Cancer. 2007 Aug;57(2):125-34.
参数比较 T1 T分期 T2 周围 中心 腺癌 鳞癌
CT(T1-2N0M0 200例) 病例数 144 56 62 138 137 61 转移率 13.2% 14.3% 12.9% 13.8% 12.4% 9.8%
4L区 3A区 7区
4R区 4L区
3A区 2L区 4R区
5区 4L区
6区 7区
10L区
病例一： 靶区 2L 3A 4L 4R 5 6 7 10L
4R区
7区
病例二： 右下肺 腺癌术后 （T2N2M0） 7组1枚淋巴结转移 10R组1枚淋巴结转移 11R组1枚淋巴结转移
靶区：残端、 4R、7 和10-11R
IFRT(involved-field radiotherapy)：
Hayman JA. Clin Oncol,2001,19:127. Chen M. Int Radiat Oncol,2005.
累及野放疗:包括1-2站高危淋巴结引流区
RTOG0515 Socinski. JCO,2004,22(21):4341. Am J Clin Oncol 2007;30:239
A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右肺下叶。 D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜 角肌淋巴结或沿喉返神经引流 至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿 主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。
肺癌原发灶位置（%） 淋巴结 上区 主动脉弓区 隆突下区 下区 右上肺 250 220(88)* 0 56(22.4) 26(10.4) 右中肺 65 55(84.6)* 0 39(60.0)* 17(26.2)* 右下肺 113 66(58.4) 0 68(60.2)* 31(27.4)* 左上肺184 92(50.0) 117(63.6)* 42(22.8) 17(9.2) 左下肺108 46(42.6) 36(33.3) 57(52.7)* 35(32.40)*
肺癌的靶区勾画
放疗的靶区：
GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵 隔窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应 包括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜 （特别是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、 PET-CT的结果。
PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上 摆位误差。
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CTV：
GTV 都外放5- 8 mm 。除非确有外侵存在， CTV 不应 超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。 但是应包括阳性淋巴结所在的淋巴引流区。
有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除不张的依据。经过 3-4 周的 治疗，不张的肺可能已经张开，这时候应该重新进行 模拟定位。
考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于 1cm ，或虽 然最短径不足 1cm 但同一部位肿大淋巴结多个融合。 或PET-CT证实（肺门淋巴结意义较小）。
化疗后放疗的病人，原发灶 GTV 应以化疗后的肺内病 变范围为准，加上化疗前的受侵淋巴结区域，如果纵 隔或者隆突下淋巴结受侵则还应包括同侧肺门。如果 化疗后 CR ，则应将化疗前的纵隔淋巴结受侵区及肺 内病变的范围勾画为 CTV ，最少给予 50 Gy 。如果化 疗期间病变进展， GTV 则应包括进展的病变范围。
V30<40%
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正常组织的勾画和剂量限制
脊髓
最大剂量<45Gy
食管
单纯放疗V60<50% ；同步V55<50%
肾脏
单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能 时一侧肾脏<25%
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淋巴引流区勾画
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外阴癌放疗及靶区勾画
外阴癌放疗及靶区勾画
外阴癌简介
1.发病率低，占女性生殖器官恶性肿瘤的4~5%。
2.绝经后妇女多见。
3.病理类型主要是鳞癌，占81~97%。
4.发病与HPV感染、外阴的慢性营养障碍、性传播疾病、吸烟、酗酒、生殖道其他部位的癌前病变等有关。
5.转移以淋巴转移为主。
下图：勾画示范，无法切除的外阴癌，术前放疗。
图a:上盆腔：CTV2----紫红色线；盆骨----蓝黑色线；小肠---桔色线。
图b:中上盆腔：CTV2----紫红色线；盆骨----蓝黑色线；小肠---桔色线。
图c:中下盆腔：CTV2----紫红色线；盆骨----蓝黑色线；小肠---桔色线；直肠----红色线。
图d:下盆腔：CTV2----紫红色线；CTV1----蓝色线，GTV ----桔色线；直肠----红色线。
图e:外阴区域：GTV ----桔色线；CTV1----红色线。
外阴补偿膜---绿色线。
本文参考书籍：。
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三、计划申请及评价
三、计划申请及评价
PTV 3mm 根据解剖修改 Eclipse 9 野 1904MU
三、计划申请及评价
三、计划申请及评价
PTV_5610 在PRV-OC层面 54GPy分GT布Vnx_66
GTVnx上一层 66Gy分布
三、计划申请及评价
PGTVnx_66 斜坡后缘达到 66Gy
Dmean＜45Gy Dmean＜45Gy Dmean＜45Gy
Dmean＜45Gy Dmean＜50Gy Dmean＜50Gy
Priority 3:intermediate-risk organ at risk 器官名称 要求
剂量（Gy）或体积%
左颞叶 右颞叶
左眼晶体
V60＜5%，V64＜1% V64 2.7% V60＜5%，V64＜1% V64 1.9%
临床分期：cT4N2M0，ⅣA期
( AJCC 8th)
分期依据：T（左侧颞叶脑膜） N（同一区域≥3个淋巴结，其中 一个最小横径≥ 8 mm） M（PET-CT未见远处转移）
主要内容 • 肿瘤影像解剖特点 • 我院鼻咽癌靶区勾画规范简介 • 靶区定义及勾画 • 计划要求及评估
三、我院鼻咽癌治疗规范简介 MDT小组牵头制定我院鼻咽癌诊疗规范
• GTVnd：颈部转移淋巴结（建议分左右勾画）
临床靶区(clinical target volume,CTV)
• CTV_5940 （CTV1）
包含GTVnx+GTVrpn+5-10 mm+整个鼻咽腔黏膜及黏膜下5 mm
• CTV_5610（CTV2）
包含CTV_5940，同时根据肿瘤侵犯位置和范围适当考虑包括 鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、蝶 窦、咽旁间隙、颅底、颈椎或斜坡
T2患者
T4患者
三、我院鼻咽癌靶区勾画规范简介
• 靶区定义：靶区名称±R/L+处方剂量后缀（cGy） 例如：GTVnx_7260; CTVnd_R_5280
肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)
• GTVnx：影像学及临床检查所见的原发肿瘤部位及其 侵犯范围
• GTVrpn：咽后转移淋巴结，若与GTVnx分界不清则画 入GTVnx
三、计划申请及评价
PRV-CORD
PRV-OC
PGTVnx-66 PGTVnx-72.6
PRV-STEM
实际计划
评价要求
PGTVnx:
V110（≥110%剂量体积）≤20%
处
方
V95（≤95%剂量体积） ≤2-5%
评
D95（95%体积接受的剂量）≥处方剂量
价 PGTVnd/PTV D95（95%体积接受的剂量）≥处方剂量
V79.86=0.03%
V68.97=1% D95=72.4
Priority 1:critical organ at risk
器官名称
要求 PRV 3mm
剂量（Gy）或体积%
脑干 重 脊髓
右视神经 要
V54＜5% Dmax 59.7 V54=2.8% V45＜3cc Dmax 43
Dmax＜60Gy Dmax 58.2
二、靶区定义及勾画
• CTV:梨骨与蝶
骨底相连的层 面下1cm可不 包括鼻咽前壁
三、靶区定义及勾画
CTV_5610外侧至茎突 ，未包括茎突后间隙
乳突消失层面开 始勾画CTVnd
三、靶区定义及勾画
CTV_5940在齿 状突下缘消失
三、靶区定义及勾画
环状软骨下缘 开始勾画
CTVnd_5280
三、靶区定义及勾画
左视神经 器
视交叉 官
Dmax＜60Gy Dmax 58.6 Dmax＜60Gy Dmax 59.4
剂 Priority 4:low-risk organ at risk
量 左腮腺
定 右腮腺
义喉 咽缩肌 舌 甲状腺 左内耳 右内耳
Dmean＜26 Dmean=31.28 D50=23.6
D50< 30Gy Dmean=33.6 D50=26.5
一、肿瘤影像解剖特点
肿瘤往两侧 侵及双侧翼腭窝，双侧翼突内板，双侧岩尖，到并达斜坡后缘
一、肿瘤影像解剖特点
肿瘤斜坡病变往下到达枕骨大孔上缘，两侧可见咽后淋巴结
一、肿瘤影像解剖特点
颈部淋巴结：双侧颈部IIA区成串样小淋巴结肿大 较大者：短径约8mm，MRI似有不均匀强化 PET-CT代谢稍活跃
分期及依据
Dmean＜10 6.8
右眼晶体 Dmean＜10 7.9
左眼球
Dmax＜50Gy
右眼球
Dmax＜50Gy
垂体
Dmax＜60Gy
下颌骨
Dmax＜70Gy Dmax=73.6
V70= 0.15%
左颞颌关节 Dmax ＜70Gy
右颞颌关节 Dmax ＜70Gy
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鼻咽癌靶区勾画 病例交流
主要内容 • 肿瘤影像解剖特点 • 我院鼻咽癌靶区勾画规范简介 • 靶区定义及勾画 • 计划要求及评估
主要内容 • 肿瘤影像解剖特点 • 我院鼻咽癌靶区勾画规范简介 • 靶区定义及勾画 • 计划要求及评估
一、肿瘤影像解剖特点
axi +c
axi+c
cor+c
肿瘤往上侵及左侧海绵窦底部，左侧颞叶脑膜，蝶窦
颈横血管层面 CTVnd不包括Vc区
CTVnd勾画至胸锁关节出现层面上CTVnd_5610 CTVnd_5280 未包含
区域 （2013 ESTRO） II、III、Va IVa、Vb Ib、IVb、Vc
主要内容 • 肿瘤影像解剖特点 • 我院鼻咽癌靶区勾画规范简介 • 靶区定义及勾画 • 计划要求及评估
二、靶区定义及勾画
CTV_5610
包含：CTV_5940 后组筛窦
三、靶区定义及勾画
C包T含V：_G5T9VG4n0xT_V72n6x0+_57-1206m0m
鼻咽粘膜
三、靶区定义及勾画
CTV_5610 ：包含上颌窦后 部，翼腭窝
CTV_5940 ：GTVnx外扩 5mm，并根据解剖 结构适当修改；包 括双侧的破裂孔及 蝶骨基底部
5940cGy/33f；180cGy/f；
PTV_5610 ：
5610cGy/33f；170cGy/f；
PTVnd 高危区：5610cGy/33f；170cGy/f；
低危区：5280cGy/33f；160cGy/f；
主要内容 • 肿瘤影像解剖特点 • 我院鼻咽癌靶区勾画规范简介 • 靶区定义及勾画 • 计划要求及评估
• CTVnd
包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区
处方剂量
处方剂量 分次剂量
PGTVnx T1、T2： 6930cGy/33f； 210cGy/f；
PGTVnx T3、T4： 7260cGy/33f； 220cGy/f；
PGTVnd ：
6930cGy/33f； 210cGy/f；
PTV_5940 ：