888心理健康问题的全科医学处理(2007版陈福国)

心理健康问题的全科医学处理上海交通大学医学院精神卫生系副主任心理咨询中心主任陈福国教授第一节全科医学须全面重视心理健康问题心理健康问题已是当今世界人群健康的重要组成部分。

据估计，目前全球有近4亿人患有精神疾病。

目前患有不同类型和不同程度的精神障碍的人占人群的10~15%。

四分之一点家庭有至少1名家庭成员有心理障碍或行为障碍。

据世界卫生组织1996年统计指标表明，各类精神疾病约占疾病总负担的1/5。

我国的精神疾病的发病情况也很普遍，调查统计表明（1993），我国各类精神病的总患病率为13.47‰(不含神经症)。

其中精神分裂症患病率为6.55‰，重症抑郁和双向情感障碍为0.83‰。

我国的神经症患病率也较高，据调查为35.18‰。

其中老年抑郁症患病率：≥60岁为1.57%。

另外，我国儿童、青少年的心理或行为问题的发生也有明显的上升。

据不完全统计，我国17岁以下的儿童和青少年中心理和行为问题的检出率为12.9%，大学生中有焦虑、恐惧和抑郁的人数高达16%以上。

有20%的围产期妇女出现各种不良的心理行为问题。

我国综合性医院中25~40%的患者伴有各种心理问题。

医生的心理健康问题也非常突出，美国的一项研究显示，27%的全科医生患有抑郁障碍，其中11%的人症状严重，13%的人有自杀意念（Caplan，1994)。

根据预测,进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更为突出。

到2020年，疾病的总负担中精神卫生问题将排名第一。

因此在全科医学领域中精神卫生和心理健康问题是一个需要十分关注和投入的方面。

一、心理健康问题的含义著名临床心理学家Karl Menninger 对于心理健康的含义有一个十分充满人性化的论述。

他提出，对于一般人来说不能用“健康”或“异常”这两个极端的概念来评判，取而代之的应是相对的，比较的概念。

他认为每个人都处在一条直线上，这条直线的一端是完全健康而另一端是完全异常。

人们都不是处在完全健康和完全异常的两个端点上，而是在这条直线上不固定地游移。

即使人们所处的心理健康状态较差，这并非说明是该人整体上的失败，而仅仅是个人内在资源在消耗，这消耗是自己在维持心理健康状态所付出的心理防御代价。

这就像一个人被细菌时感染时出现发烧的症状一样，发烧是机体在与细菌抗衡中的一种反应，这并非说明此人的机体已彻底崩溃。

根据Karl Menninger的观点，对于一个出现心理问题的人来说，只能说明他正处在心态健康问题需要调整的阶段而并非都是严重精神疾患的恶兆。

二、心理健康问题的层次在心理健康问题方面全科医生应认识其层次和性质特点，这样才能根据不同的对象制定相应的服务内容及处理范围。

心理健康问题通常可分为两个层次：（一）心理困扰这是一种心理方面的亚健康状态。

每个人在成长发展过程中，由于社会生活中各种内外因素的影响，会产生一事一时的情绪波动或行为变化，这是正常的现象。

但如果情绪波动较大，行为适应出现问题，而且持续时间也较长，开始有影响到生活、学习、工作及其他的不良社会功能。

这就进入到心理困扰状态。

有的人能通过自我调整可得以改善或恢复，有的则因自我调节力量有限，方法不恰当，同时又未能得到外来有效的支持和帮助，这样，心理困扰的程度就会逐渐加重，向心理障碍方面转化。

处于心理困扰状态的现象在人们的日常生活中十分普遍，但却往往被大家所忽视。

因为它的表现形式常常是多变、含蓄和隐晦。

它给予人们是一种体验，甚至难以用达意的语言形容，更不容易主动地向他人直接表达。

譬如对于心境的感受，这是一种比较持久的，影响人的整个心理状态和精神活动的情绪状态。

当处于良好的心境时，似乎事事感到春风得意，遇到的一般困难和问题也会不屑一顾。

但一旦心境不好时，就会事事不顺眼，处处不称心。

不佳的心理状态不仅体现在情绪方面，躯体上的不适也会是一种间接的提示和反应。

如不同程度的头疼头胀，腰酸背痛，四肢乏力，腹胀纳差，咽部梗感，睡浅梦多等等。

这些体征往往似是而非，对于自我敏感者则较为明显。

但若进行体格检查或实验室检查，其结果一般均是阴性。

心理状态不佳还可以表现在社会适应方面，如处事急躁或冷漠，缺乏热情，无所事事，交往减少，拖拉懒散，办事退缩等。

近年来，各国学者对心理状态问题有很大的关注和研究。

若要从精神医学临床诊断学的角度来评估心理困扰，一般难以把不良的心理状态归入到诊断标准的范围之内。

例如2001年中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD－3对于恶劣心境的诊断标准是：持续存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。

符合症状标准和严重标准至少2年，在这2年中很少有持续2个月的心境正常的间歇期。

所以对于恶劣心境的病人的诊断标准十分严格，而在一般情况下能完全符合诊断标准的来访者并不很多。

但在日常生活中处于抑郁、焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体不适状态的人却很多。

因此关心人们的心理状态的健康程度十分必要。

全科医生不仅应认识和理解人们的心理困扰或心理不佳状态，而且应给予他们尽早的相应处理。

除了心理支持和干预之外，适量的对症下药也很需要。

因为及时、有效的处理，能尽快地帮助来访者摆脱心理困扰，消除症状，恢复良好的社会功能。

（二）心理障碍（精神疾病）这是指在各种生物、心理以及社会环境因素的影响下，大脑机能受到影响或损害，导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。

在心理障碍中又可分为非精神病性精神障碍和精神病性障碍。

这些都被归入到精神疾病的范围之中。

一般人们在提到精神疾病时就容易联想到精神分裂症，以为只要是患精神疾病都会出现意识丧失，思维紊乱，感知失真，行为反常，无自知力等严重的症状。

实际上，具有上述精神分裂症终身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.18～8.18‰。

而大多数有心理障碍的病人却很少有上述表现，属于非精神病性精神障碍。

这类患者意识清楚，无幻觉妄想，没有严重脱离社会生活，有求医的愿望。

这是两类性质不同的心理障碍（精神疾病），应加以严格鉴别、区分和不同处理。

尤其不要把非精神病性精神障碍视为精神病性障碍的早期病症，看作是同种疾病的不同病程阶段。

全科医生应有意识地向病人作详细的解释，帮助他们本质地理解各种精神疾病，并严格区分对待各种精神疾病。

不要因全科医生对于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而误导病人，从而加重病人的心理负担。

全科医生应努力帮助人们消除对于精神卫生和心理健康问题的不必要的恐惧及偏见。

三、心身健康和身心健康心身健康和身心健康多属于心理健康问题，但其内涵不完全相同。

心身健康是对心身疾病而言。

心身疾病（psychosomatic disorder）又称为心理生理疾病(psycho-physiological disease)，是指由于心理因素所致的躯体器质性疾病。

这类疾病的发生和发展都与生活应激状态有密切关系，机体有器质性病理改变，伴有明显的躯体症状，但又不属于躯体形式的精神障碍。

如高血压、冠心病、胃溃疡、支气管哮喘、甲亢、糖尿病、斑秃等等。

而身心健康是对身心反应（psychosomatic reaction）而言。

当病人在患有某种躯体疾病时会出现因躯体疾病本身所致的心理反应，或者病人患有躯体疾病后继发出现的心理问题或心理障碍。

例如肺心脑病后期出现的精神惶惑、神志不清、幻觉妄想等症状；癌症病人常伴有的恐惧、焦虑和抑郁；手术病人在手术前后出现的焦虑、抑郁、谵妄和持续疼痛；慢性病人常见的外向投身、内向投射和病人角色习惯化等心理问题。

全科医生在临床工作中还应注意和识别躯体化障碍（somatization）。

是一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。

症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适，异常的皮肤感觉，皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。

呈现为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。

女性远多于男性，多在成年早期发病。

常见的症状有：1、胃肠道症状：腹痛、恶心、打嗝、返酸、呕吐、胀气、嘴里无味或舌苔过厚、大便次数多、稀便、或水样便等。

2、呼吸循环系统症状：胸闷、气短、胸痛等。

3、神经系统症状：头晕、头昏、头胀、头痛等。

4、泌尿生殖系统症状：排尿困难、尿频、生殖器或其周围不适感、异常的或大量的阴道分泌物等。

5、皮肤症状：瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感等。

6、疼痛症状：肢体或关节疼痛、麻木或刺痛感等。

7、女性生殖系统症状：痛经、月经失调、性冷淡、性交疼痛等。

8、男性生殖系统症状：遗精、早泄、阳萎等。

以上这些体征，通过体检和实验室检查都不能发现躯体疾患的证据，对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害也难以做出合理的解释。

上述症状的优势观念使病人万般痛苦，不断求医，或要求进行各种检查，但检查后的阴性结果和医生的合理解释，均不躯体化障碍可以通过心理治疗和药物治疗进行治疗，只要识别正确，治疗得当，都能达到明显的治疗效果。

总之，全科医生在对待心身健康和身心健康方面应有全面的认识，同时在处理不同层次心理健康问题中因从理论到技术，从预防到治疗都应有扎实的基础知识和丰富的临床经验，这样才能在复杂多变的心理问题中因人而已，分门别类地有效处理。

第二节心理问题的评估与诊断要对有心理困扰并要求接受帮助的来访者进行干预处理，必需首先对他们的心理问题进行评估（assessment）及诊断（diagnosis）。

评估有别于诊断，评估是对来访者整体、全面的了解，是诊断工作的基础，而诊断则是根据精神医学的分类标准对于病人的心理障碍进行归类和判断。

评估是一个过程，并非都能在初次接触谈话后能完成，有的需要经过多次交流沟通才能做到广泛、深入、全面的评估。

评估一般可以通过自我功能评估、境遇问题评估、来访动机评估、紧急状况和危机评估、处理方法评估等五个方面进行。

一、自我功能评估根据来访者提供的信息对来访者的行为方式、情绪状态、思维模式及人格特点做出评估。

(一)功能的评估指标评估一个人的自我功能即评估其自我发展的状况，通常可以从以下10个方面来体现自我功能的健全程度：1．能善待自己和善待别人，对他人具有爱心，能和别人建立稳定持久的良好人际关系。

2．能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状态，并能贴切地表达这些感受。

3．能认识和维护自己合理权益。

4．能确定自己持续努力的目标，在达到目标后能获得一定的满足感。

5．能做到在工作中持之以恒，克服困难，努力学习，不断进取，尽心尽力。

6．能合理安排时间，做到有张有弛，劳逸结合。

7．能适应不同的环境，同时又有在一定范围内改变不良环境的想法和行动。

8．能做到自我控制，对己既不放纵也不过于苛刻。

9．能独立对事物做出判断及决定，并能对所作决定的结果承担责任。

10．能合情合理地评价环境、评价自己及评价未来。

（二）自我功能评估的实施全科医生可以参考以上10个方面来衡量一个人的自我功能健全的程度，同时也需要考虑通过哪些方法，从哪些方面着手实施对来访者的自我功能的评估。