888心理健康问题的全科医学处理(2007版陈福国)

心理健康问题的全科医学处理

上海交通大学医学院精神卫生系副主任

心理咨询中心主任

陈福国教授

第一节全科医学须全面重视心理健康问题心理健康问题已是当今世界人群健康的重要组成部分。据估计，目前全球有近4亿人患有精神疾病。目前患有不同类型和不同程度的精神障碍的人占人群的10~15%。四分之一点家庭有至少1名家庭成员有心理障碍或行为障碍。据世界卫生组织1996年统计指标表明，各类精神疾病约占疾病总负担的1/5。我国的精神疾病的发病情况也很普遍，调查统计表明（1993），我国各类精神病的总患病率为13.47‰(不含神经症)。其中精神分裂症患病率为6.55‰，重症抑郁和双向情感障碍为0.83‰。我国的神经症患病率也较高，据调查为35.18‰。其中老年抑郁症患病率：≥60岁为1.57%。另外，我国儿童、青少年的心理或行为问题的发生也有明显的上升。据不完全统计，我国17岁以下的儿童和青少年中心理和行为问题的检出率为12.9%，大学生中有焦虑、恐惧和抑郁的人数高达16%以上。有20%的围产期妇女出现各种不良的心理行为问题。我国综合性医院中25~40%的患者伴有各种心理问题。医生的心理健康问题也非常突出，美国的一项研究显示，27%的全科医生患有抑郁障碍，其中11%的人症状严重，13%的人有自杀意念（Caplan，1994)。根据预测,进入21世纪后我国各类精神卫生问题将更为突出。到2020年，疾病的总负担中精神卫生问

题将排名第一。因此在全科医学领域中精神卫生和心理健康问题是一个需要十分关注和投入的方面。

一、心理健康问题的含义

著名临床心理学家Karl Menninger 对于心理健康的含义有一个十分充满人性化的论述。他提出，对于一般人来说不能用“健康”或“异常”这两个极端的概念来评判，取而代之的应是相对的，比较的概念。他认为每个人都处在一条直线上，这条直线的一端是完全健康而另一端是完全异常。人们都不是处在完全健康和完全异常的两个端点上，而是在这条直线上不固定地游移。即使人们所处的心理健康状态较差，这并非说明是该人整体上的失败，而仅仅是个人内在资源在消耗，这消耗是自己在维持心理健康状态所付出的心理防御代价。这就像一个人被细菌时感染时出现发烧的症状一样，发烧是机体在与细菌抗衡中的一种反应，这并非说明此人的机体已彻底崩溃。根据Karl Menninger的观点，对于一个出现心理问题的人来说，只能说明他正处在心态健康问题需要调整的阶段而并非都是严重精神疾患的恶兆。

二、心理健康问题的层次

在心理健康问题方面全科医生应认识其层次和性质特点，这样才能根据不同的对象制定相应的服务内容及处理范围。心理健康问题通常可分为两个层次：

（一）心理困扰

这是一种心理方面的亚健康状态。每个人在成长发展过程中，由

于社会生活中各种内外因素的影响，会产生一事一时的情绪波动或行为变化，这是正常的现象。但如果情绪波动较大，行为适应出现问题，而且持续时间也较长，开始有影响到生活、学习、工作及其他的不良社会功能。这就进入到心理困扰状态。有的人能通过自我调整可得以改善或恢复，有的则因自我调节力量有限，方法不恰当，同时又未能得到外来有效的支持和帮助，这样，心理困扰的程度就会逐渐加重，向心理障碍方面转化。

处于心理困扰状态的现象在人们的日常生活中十分普遍，但却往往被大家所忽视。因为它的表现形式常常是多变、含蓄和隐晦。它给予人们是一种体验，甚至难以用达意的语言形容，更不容易主动地向他人直接表达。譬如对于心境的感受，这是一种比较持久的，影响人的整个心理状态和精神活动的情绪状态。当处于良好的心境时，似乎事事感到春风得意，遇到的一般困难和问题也会不屑一顾。但一旦心境不好时，就会事事不顺眼，处处不称心。不佳的心理状态不仅体现在情绪方面，躯体上的不适也会是一种间接的提示和反应。如不同程度的头疼头胀，腰酸背痛，四肢乏力，腹胀纳差，咽部梗感，睡浅梦多等等。这些体征往往似是而非，对于自我敏感者则较为明显。但若进行体格检查或实验室检查，其结果一般均是阴性。心理状态不佳还可以表现在社会适应方面，如处事急躁或冷漠，缺乏热情，无所事事，交往减少，拖拉懒散，办事退缩等。

近年来，各国学者对心理状态问题有很大的关注和研究。若要从精神医学临床诊断学的角度来评估心理困扰，一般难以把不良的心理

状态归入到诊断标准的范围之内。例如2001年中国精神障碍分类与诊断标准（第三版），CCMD－3对于恶劣心境的诊断标准是：持续存在的心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。符合症状标准和严重标准至少2年，在这2年中很少有持续2个月的心境正常的间歇期。所以对于恶劣心境的病人的诊断标准十分严格，而在一般情况下能完全符合诊断标准的来访者并不很多。但在日常生活中处于抑郁、焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体不适状态的人却很多。因此关心人们的心理状态的健康程度十分必要。

全科医生不仅应认识和理解人们的心理困扰或心理不佳状态，而且应给予他们尽早的相应处理。除了心理支持和干预之外，适量的对症下药也很需要。因为及时、有效的处理，能尽快地帮助来访者摆脱心理困扰，消除症状，恢复良好的社会功能。

（二）心理障碍（精神疾病）

这是指在各种生物、心理以及社会环境因素的影响下，大脑机能受到影响或损害，导致认知、情感、意志、行为等精神活动不同程度障碍的疾病。

在心理障碍中又可分为非精神病性精神障碍和精神病性障碍。这些都被归入到精神疾病的范围之中。一般人们在提到精神疾病时就容易联想到精神分裂症，以为只要是患精神疾病都会出现意识丧失，思维紊乱，感知失真，行为反常，无自知力等严重的症状。实际上，具有上述精神分裂症终身患病的病人只占很少的比例，人群中的患病率只有5.18～8.18‰。而大多数有心理障碍的病人却很少有上述表现，

属于非精神病性精神障碍。这类患者意识清楚，无幻觉妄想，没有严重脱离社会生活，有求医的愿望。这是两类性质不同的心理障碍（精神疾病），应加以严格鉴别、区分和不同处理。尤其不要把非精神病性精神障碍视为精神病性障碍的早期病症，看作是同种疾病的不同病程阶段。全科医生应有意识地向病人作详细的解释，帮助他们本质地理解各种精神疾病，并严格区分对待各种精神疾病。不要因全科医生对于精神疾患的“是懂非懂”及“一知半解”而误导病人，从而加重病人的心理负担。全科医生应努力帮助人们消除对于精神卫生和心理健康问题的不必要的恐惧及偏见。

三、心身健康和身心健康

心身健康和身心健康多属于心理健康问题，但其内涵不完全相同。心身健康是对心身疾病而言。心身疾病（psychosomatic disorder）又称为心理生理疾病(psycho-physiological disease)，是指由于心理因素所致的躯体器质性疾病。这类疾病的发生和发展都与生活应激状态有密切关系，机体有器质性病理改变，伴有明显的躯体症状，但又不属于躯体形式的精神障碍。如高血压、冠心病、胃溃疡、支气管哮喘、甲亢、糖尿病、斑秃等等。而身心健康是对身心反应（psychosomatic reaction）而言。当病人在患有某种躯体疾病时会出现因躯体疾病本身所致的心理反应，或者病人患有躯体疾病后继发出现的心理问题或心理障碍。例如肺心脑病后期出现的精神惶惑、神志不清、幻觉妄想等症状；癌症病人常伴有的恐惧、焦虑和抑郁；手术病人在手术前后出现的焦虑、抑郁、谵妄和持续疼痛；慢性病人常见的外向投身、内