单位工程竣工施工安全评价申报表
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建设单位（公章）
年月 日
填表说明：
1、单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位 或与建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全 监督机构。
2、本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业、 （若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等等；
序号 检评日期 工程形象
缺项名称
不得分项目 名称
汇总表得分
1
2
3
4
5
6
7
8
塔吊
使用量 领准用证 （台） （份）
三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施
外用电梯
物料提升机
安全网
使用量 领准用证 使用量 领检测证 使用量 领检测证 （台） （份） （台） （份） （张） （份）
附着式升降脚手架
使用量 领检测证 （座） （份）
3、本表一式一份，由安全监督机构归档；施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。
广州地区建设工程质量安全监督站制表
安全评价自报 单
等级
项目经 理签名：
企业安全 负责人签名：
申报单位（公章）
年月日
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量
已完成，施工安全评价推荐为
等级
监理负责人签名：
监理单位（公章）
年月 日
（三） 建设单位 意见
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量 已完成，表中与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施 工安全评价手续
四、参与施工的专业施工单位
序号
主要的专业施工单位名称 （包括土建、建筑设备、装修等专业）
承建的分部（分项）工程
1
2
3
4
5
6
五、建 设 工 程 各 主 体 单 位 申 报 施 工 安 全 评 价 意 见
（一） 土建施工
位意见
（二） 监理单位 意见
按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑工 程安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工
单位工程竣工施工安全评价申报表
安监表3
申报单位名称:
一、工程概况
监督登记号
施工许可证号
工程名称 申报单位承包性质
建设单位 监理单位 项目经理及证号
工程地点
工程造价
建筑面积（规模） 结构层数或桥梁、道
Biblioteka Baidu路长度
主要使 用功能
结构 类型
安全员（2）及证号 开工日期
完工日期
二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果 （依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写）
年月 日
填表说明：
1、单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总承包单位 或与建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全 监督机构。
2、本表工程概况栏中的主要使用功能栏目是指建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业、 （若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等等；
序号 检评日期 工程形象
缺项名称
不得分项目 名称
汇总表得分
1
2
3
4
5
6
7
8
塔吊
使用量 领准用证 （台） （份）
三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施
外用电梯
物料提升机
安全网
使用量 领准用证 使用量 领检测证 使用量 领检测证 （台） （份） （台） （份） （张） （份）
附着式升降脚手架
使用量 领检测证 （座） （份）
3、本表一式一份，由安全监督机构归档；施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。
广州地区建设工程质量安全监督站制表
安全评价自报 单
等级
项目经 理签名：
企业安全 负责人签名：
申报单位（公章）
年月日
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量
已完成，施工安全评价推荐为
等级
监理负责人签名：
监理单位（公章）
年月 日
（三） 建设单位 意见
按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量 已完成，表中与施工的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施 工安全评价手续
四、参与施工的专业施工单位
序号
主要的专业施工单位名称 （包括土建、建筑设备、装修等专业）
承建的分部（分项）工程
1
2
3
4
5
6
五、建 设 工 程 各 主 体 单 位 申 报 施 工 安 全 评 价 意 见
（一） 土建施工
位意见
（二） 监理单位 意见
按设计图纸及工程合同要求，本单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑工 程安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工
单位工程竣工施工安全评价申报表
安监表3
申报单位名称:
一、工程概况
监督登记号
施工许可证号
工程名称 申报单位承包性质
建设单位 监理单位 项目经理及证号
工程地点
工程造价
建筑面积（规模） 结构层数或桥梁、道
Biblioteka Baidu路长度
主要使 用功能
结构 类型
安全员（2）及证号 开工日期
完工日期
二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果 （依照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写）