化工企业人地不安全系统行为造成地事故案例

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山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析

山东三和维信生物科技有限公司安全部

二○一四年十一月

案例目录

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3)

2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4)

3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6)

4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7)

5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9)

6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11)

7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12)

8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13)

9、升降机违规载人造成的安全事故 (14)

10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15)

11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16)

12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17)

13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19)

15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22)

16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24)

17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26)

18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故

事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。

仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。

法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。

点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。

仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。

我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害；

另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故

事故经过：山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。操作工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。

2009年12月31日凌晨一点左右，张某将包装箱拆开，放在自己的负责的酯化反应釜旁，取暖睡觉。此时反应釜正处于酯化反应后期。根据张某以往的经验，这个阶段反应釜很稳定，基本上不用人管。相邻岗位操作工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操作工总会提前给他暗号把他叫醒。

凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反应釜中，反应釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。附近岗位的赵某此时正在向自己反应釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。凌晨2点40分，反应釜压力超压发生爆裂，280℃的树脂四处喷溅，张某当场死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。

点评：这是一起违反劳动纪律、麻痹大意引发的安全事故。

操作工张某违反劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然不顾，如果张某发现冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反应釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免；如果邻近岗位的操作工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容包庇，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。

我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。我们应密切关注反应釜内物料反应情况，

对出现的异常及时做应对处理。不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不用人管，可以睡一会-----

另外，当我们发现相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。

3、操作非自己分管的设备造成安全事故

山东省泰安市新泰市某化工厂，在2011年10月份曾发生过一起操作工吃饭期间由邻岗操作工代替操作而引发的安全事故。

事故经过：该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反应，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。2011年10月7日上午11:45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操作工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操作工杨某照看硝化反应装置，杨某刚开始不同意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。另外，公司管理制度对此明令禁止。刘某不以为然的说：“这个岗位没有什么难学的，不是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变化适当调整流量就行，非常简单”杨某碍于面子勉强答应刘某为他照看硝化反应器。

11:55分，杨某投完自己岗位物料后，发现硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操作失误反而将流量调大，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反应釜超压爆炸。杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。

点评：这是一起由于违章操作引发的安全事故。

杨某碍于面子违反了“不是自己分管的工具、设备不准动用”的规定，为自己的违章付出了生命代价。硝化操作工刘某为自己提前吃饭将自认为安全的硝化装置不负责任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。

在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。另外，当别人要求我们帮忙照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身安全要坚决拒绝！