法医鉴定委托书

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协议范本精选版法医鉴定委托书司法鉴定中心:

兹有,男

,岁,于年月日

以下需作鉴定项目打“√”:

1、伤残程度

2、后期医疗费

3、误工时间

4、护理时间

5、营养费数额

6、其他:

委托单位:湖北人从众律师事务所(章)

委托日期:年月日

注意:所有原绐病史资料请随本委托附上。

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