正确填报病案首页数据
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
规范住院病案首页数据填报工作指南
规范住院病案首页数据填报工作指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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病案首页数据填写规范教学知识
1
2
3
4
患者基本信息 住院过程信息
诊疗信息
费用信息
病案科
临床医师
临床医师 编码信息
财务处
填报规范-基本要求（3）
强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性
填报规范-基本要求（4）
第一章 基本要求 第六条 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应 当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应 当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
主要诊断选择案例
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者 健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
主要诊断 其他诊断
错误的出 院 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前侧壁心肌梗死 脑梗死
正确的出院诊断 脑梗死 急性前侧壁心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》
页数据填写质量规范》
2
准确性
明确填 写规范
1
完整性
明确主要 诊断 选 择原则
4 评价
首页评价 指标
明确类别与
责任主体
3
清晰责任
填报规范-基本要求（2）
明确首页信息结构与职责划分
第二条 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
主要诊断常见问题
主要诊断
例1
糖尿病
例2
急性心梗
例3
酸中毒
例4
脑梗死
例5
上消化道出血
例6
肺部感染
例7
肺癌
临床医生主要诊断填写不规范！
正确的主要诊断 2型糖尿病 急性前壁下壁心肌梗死 代谢性酸中毒 腔隙性脑梗死 十二指肠溃疡伴出血 肺炎克雷伯菌肺炎 左肺上叶恶性肿瘤
病案首页填写规范
病案首页填写规范1. 前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。
本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。
2. 病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。
正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。
3. 病案首页填写的内容及要求3.1 患者信息3.1.1 填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。
3.1.2 填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。
3.1.3 填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。
3.1.4 填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。
3.1.5 填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。
3.2 就诊信息3.2.1 填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.2.2 填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。
3.2.3 填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。
3.2.4 填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。
3.2.5 填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。
3.3 疾病信息3.3.1 填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。
3.3.2 填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。
3.3.3 填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
卫计委发布最新版住院病案首页填写规范（附《规范》全文）
卫计委发布最新版住院病案⾸页填写规范（附《规范》全⽂）HC3i 中国⾸家专注于医疗信息化、互联⽹医疗和移动医疗的专业⽹络平台。
为进⼀步提⾼病案⾸页数据利⽤率，实现对病案⾸页数据的规范化、同质化管理，国家卫⽣计⽣委在充分总结近年来⾏业管理经验的基础上组织起草了《病案⾸页数据填写质量规范（征求《住院意见稿）》，并在征求各省级卫⽣计⽣⾏政部门意见的基础上进⾏了完善，最终形成了《住院《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（2016病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》和《住院病案⾸页数据质量管理控制指标（病案⾸页数据填写质量规范（暂⾏）》版）》并印发，对加强医疗机构病案⾸页数据质量的管理提出明确要求。
版）》主要内容⼀明确对病案⾸页数据填写的原则性要求原则性要求明确对病案⾸页数据填写的根据《中华⼈民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案⾸页的信息项⽬、数据标量及疾病诊断和⼿术操作名称编码依据等进⾏了明确规范，以利于医疗机构及医务⼈员掌握病案⾸页数据填写的基本原则。
同时，要求医疗机构应建⽴质量管理与控制⼯作制度，确保住院病案⾸页数据质量。
⼆等选择规范诊断名称等选择规范明确明确诊断名称随着医疗付费⽅式改⾰、单病种质控等⼯作的进⼀步深⼊，相关数据统计⼯作对住院病案⾸页中疾病诊断和⼿术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越⾼的要求。
基于现实⼯作的实际需求，并为了实现未来对病案⾸页数据进⾏精准的⾃动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案⾸页出院诊断和⼿术（操作）名称选择的⼀般性原则及特殊情况下的选择原则均进⾏了详细阐述，确保相关信息项⽬内容的规范性和数据的同质性。
三填写⼈员职责明确病案⾸页数据明确病案⾸页数据填写⼈员职责为加强对病案⾸页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医⽣、编码员及信息管理⼈员等涉及的病案⾸页数据质量管理职责进⾏了明确规定，对涉及病案⾸页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案⾸页数据质量持续改进。
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)
根据住院病案首页数据填写操作规范(暂行)为了规范住院病案首页数据的填写工作，提高数据准确性和整体质量，制定本操作规范。
以下是填写住院病案首页数据的相关要求和步骤：一、基本信息填写要求1. 患者信息：根据患者提供的有效身份证件填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 入院信息：准确填写患者入院时间、入院科室、入院病室等信息。
3. 出院信息：填写患者出院时间、出院科室、出院病室等信息。
4. 主要诊断：根据医生的确诊结果填写患者的主要诊断信息，并按照国家标准的编码规范填写。
5. 其他诊断：如有其他诊断，需填写在其他诊断栏中，并按照编码规范填写。
二、手术操作信息填写要求1. 手术名称：填写患者实际接受的手术名称，包括主要手术和其他附加手术。
2. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
3. 手术级别：按照国家标准的手术级别分类填写。
4. 麻醉方式：填写实施手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
5. 手术操作编码：按照国家标准的手术操作编码规范填写。
三、费用信息填写要求1. 费用分类：按照国家相关规定将费用分类填写。
2. 费用金额：填写相应费用分类的金额，确保准确性。
3. 结算方式：填写患者住院费用的结算方式，如自费、医保、商业保险等。
四、注意事项1. 填写人员应具备一定的医学知识和专业能力，并严格按照操作规范填写。
2. 填写过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与相关医疗人员沟通确认。
3. 不得随意编造或篡改病案首页数据，必须保证数据的准确性和可靠性。
五、操作规范的执行与监督1. 医院应对病案首页数据填写进行规范培训，并加强对填写人员的监督与管理。
2. 定期进行数据质量检查和评估，发现问题及时进行整改和纠正。
3. 对于规范执行情况良好的医院和个人，可以给予相应的奖励和荣誉。
以上是根据住院病案首页数据填写的操作规范要求，通过遵循规范，能够达到提高数据准确性和整体质量的目的。
希望所有填写人员能够认真执行并不断改进填写工作，为患者的治疗提供准确可靠的数据支持。
病案首页填写规范
病案首页填写规范
第7页
填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。 第十七条 以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。 第十八条 其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况 ，包含并发症和合并症。 并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。 合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前 一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
第12页
病案首页填写规范
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病案首页填写规范
第8页
填写规范
第十九条 填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。 第二十条 以下情况应该写入其它诊疗： 入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院 期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。 第二十一条 因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上 选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等 ）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
第3页
基本要求
第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 第五条 住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在 病历中可追溯。 第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
正确填写病历首页数据填写要求
愈合等级
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院 后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中 应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期 “心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断 是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗 期间获得的问题、疾病或其他。
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据填写要求
正确填写病历首页数据
一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写
1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
正确填写病历首页数据填写要求
DRGs工作的全面铺开
疑难危重病人多？成本效益分析……
正确填写病历首页数据填写要求
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
第一份首页的每项内容， 通过数据网络上传上报到
正确填写病历首页数据填写要求
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单的时
间
正确填写病历首页数据填写要求
住院病案首页数据填写
一、基本要求2--
填写应当客观、真实、及时、规范、完整，准确 反映住院期间诊疗信息。 与病历内容相一致。 常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生 行业通用标准。 使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据 应在病历中可追溯。
7
一、基本要求3--
ICD编码：ICD编码：ICD-10 《疾病分类代码国家 临床版2.0》 手术（操作）编码和手术分级---《手术操作分类 代码国家临床版3.0》 科别---山东省住院病案首页科室名称及代码 地址信息：省（自治区、直辖市），市（地区、 州），县（市、区）报送时使用国家民政部下发 的6位行政区域代码代替
27
(三) 医疗服务信息 --实际住院天数
实际住院天数 ：指患者实际住院的天数。 入院日与出院日只计算一天 当天出入院者按1天计算
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(三) 医疗服务信息 --门（急）诊诊断
门（急）诊诊断：患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，进而 填写在住院病案首页中的门（急）诊诊断。 疾病编码： 门（急）诊诊断要自由录入,只填一个诊断
1.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据总原则 选择主要诊断。 2.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，原发 病作为主要诊断。 3.择期手术术前出现的并发症，应视具体情况根据总原则 选择主要诊断。
主要诊断选择总原则：本次住院消耗医疗资源最多 、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊 断。
不以入、出院科室为依据
以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致 的疾病
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 31
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要诊断选择的一般原则
（一）除规则中特殊约定（如产科胎儿宫内 窘 迫）的要求外，原则上“入院病情”为 “4”的诊断不应作为主要诊断。
医院病案首页数据填写标准
医院病案首页数据填写标准病案首页数据填写是医院统计工作中的重要环节，正确填写病案数据对医院管理和统计分析具有重要意义。
以下是医院病案首页数据填写的标准，以确保数据的准确性和一致性。
1. 基本信息填写病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
确保填写正确无误，避免信息混淆或错误。
2. 诊断信息对病人的诊断情况进行详细记录。
包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等。
诊断信息应准确反映病人的病情，便于医院进行临床研究和统计分析。
3. 手术信息对于有手术操作的病人，必须详细记录手术的相关信息。
包括手术名称、手术日期、手术方式、手术标本、手术医生等。
手术信息的准确记录对于医院的手术统计和质量评估具有重要意义。
4. 治疗信息记录病人在住院期间接受的治疗。
包括药物治疗、手术治疗以及其他辅助治疗的记录。
确保治疗信息准确无误，便于医院进行治疗效果分析和药物使用统计。
5. 出院信息记录病人的出院情况。
包括出院日期、出院科室、出院诊断、转归等信息。
出院信息的准确记录对于医院的疗效评估和床位管理具有重要意义。
6. 其他信息除以上核心信息外，还需根据医院的特点和需求，填写其他相关信息。
比如生命体征、护理记录、影像学检查等。
确保填写信息的完整性和准确性。
总结医院病案首页数据填写标准的准确执行对于医院管理和统计分析具有重要意义。
准确填写病案数据有助于医院进行临床研究、质量评估以及床位管理。
医院应加强对相关人员的培训，提高数据填写的准确性和规范性。
同时，医院应建立健全的数据质量监控机制，及时发现和纠正数据填写中的问题，保证数据的可靠性和一致性。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医院对患者住院治疗的重要记录，它包含了患者的基本信息和病情记录等重要内容。
为了保证病案首页的准确、规范填写，有效提升医疗质量和服务水平，下面将详细介绍病案首页填写的规范要求。
一、患者基本信息在病案首页填写时，首先要准确记录患者的基本信息，包括患者的姓名、性别、出生日期、住址、联系电话等。
这些基本信息对于患者的管理、就诊和后续的随访都具有重要意义。
填写时要认真核对患者提供的信息，确保没有错误或遗漏。
对于住院号、病案号等识别信息，要按照医院的规定进行编制和填写。
在填写过程中要注意保密，确保患者的个人隐私不被泄露。
二、病情记录在病案首页上填写患者的病情记录时，要注重细节和准确性。
包括患者入院诊断、主要症状、病情发展过程、经过治疗后的病情变化等内容。
入院诊断是患者住院的重要依据，要根据患者的病情和医生的诊断结果填写。
如果在诊断过程中出现不确定性，要注明待查或待排除。
主要症状是患者住院的突出表现，要详细记录。
包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及其他相关症状如咳嗽、咳痰、胸痛等。
病情发展过程是患者住院治疗期间的重要记录，要详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
这里可以适当使用时间轴图或流程图等方式清晰展示疾病的发展过程。
三、手术操作记录病案首页还应包括患者的手术操作记录，要准确记录手术的名称、日期、切口部位、手术方式、术中出血量等关键信息。
在填写手术名称时要使用统一的术语，避免使用缩写或简写。
如果患者有多次手术，要按时间顺序记录，以便医生和其他医护人员清晰了解患者的手术史。
四、医嘱和用药情况病案首页还应包括患者的医嘱和用药情况。
医嘱记录应准确完整，包括入院医嘱、住院期间的治疗医嘱和出院医嘱等。
用药情况记录应包括药物的名称、剂量、使用时间等详细信息。
在填写医嘱和用药情况时要注意遵守医院的规定和相关法律法规，确保医疗安全和患者的合理用药。
五、其他重要内容除了上述内容之外，病案首页还应包括其他重要的内容，如患者的病历摘要、专科医生的会诊意见、病理检查结果等。
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DRGs绩效评价能回答什么问题？
哪家医院（地区）医疗服务能力强？ 哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？ 哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？ **专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科…) 哪家医院能力强？费用低？效率高？ 医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治 疑难危重病人多？成本效益分析……
切口
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等， 如：TURP Ⅰ类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切 口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位 等择期无菌手术 Ⅱ类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾 切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开 新近愈合的切口，以及6小时以内的创伤性伤面 Ⅲ类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切 口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜 炎腹腔探查等
颅脑损伤患者昏迷时间
颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷时间的合计，按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷 的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
病案首页内容的三个部分及常见问题
医疗信息： -主要诊断的准确选择 -其他诊断漏填 -手术及操作项目漏填漏项 -诊断及手术操作的正确编码
主要诊断选择原则
3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体 征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例: 发热、头痛、蛋白尿等
主要诊断选择原则
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊 断要与主要手术治疗的疾病一致 举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损
主要诊断选择原则
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：
-职业：是卫计委监测职业病的指标 -身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写 完整；确实没能提供的不能作假。 -地址： -现住址 省 市 县(区)电话 -户口地址 省 市 县(区)邮编 -工作单位及地址
邮编
这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作， 减低失访率。 大家务必要重视！
对医师的要求
主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全
主要诊断选择原则
主要诊断的概念
1、主要诊断定义：经研就究确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
2、主要诊断一般应该是：
对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长
举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8) 胃肠道术后并发症（Y83.9)(外部原因）
主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院， 并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
入院时情况
选项4“无”标识的设置为我们利用常规的 病案首页数据，对医院获得性问题进行研 究分析奠定了基础，使用对医院获得性问 题的数据提取、分析成为可能，通过首页 数据的收集、分析、总结，可以简单、准 确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事 件”、“负性事件”等所有医院获得性问 题，对于医疗质量监测，针对问题持续改 进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪 费。
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情。择期手术前出现的 并发症，应视具体情况根据原则2正确选 择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔 镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁 心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑 急性前壁心肌梗死做主要诊断。
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将 患者原计划未执行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结 石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人 家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码 员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)
பைடு நூலகம்
离院方式与尸检的关系填写
离院方式（5.死亡）的病例，尸检必填 （选择1.是或2.否），其他的各种离院方式 （1、2、3、4、9）都应为空，即不填写。
31天内再住院计划（这是一项负指标）
是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需 要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要 填写目的，如：某些明确分期的手术。放疗、 化疗病人
2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床 未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患 者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。产科的单胎活产（双胎活产）的入 院情况选2临床未确定
入院时情况
病案首页内容的三个部分及常见问题
重要的统计和管理信息 入院情况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区 卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
入院时情况
1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如： 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经 病理亦诊断为“乳腺癌”。
入院时情况
注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性 问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症 等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医 源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入 院后发生的事件
保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？---护士体温单 的时间
切口
切口分组 0类 Ⅰ/甲 Ⅰ类 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ类 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ类 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他 切口等级/愈合类别 内涵 有手术，但体表无切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈来愈情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈来愈情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口愈合欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈来愈情况不确定
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断 举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以 上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都 可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。 （参照2）
举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同 在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。
主要诊断选择原则
11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可 做主要诊断。（参照2） 举例： 诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病
3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不 明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入 院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工 作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术 期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对 应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者 在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状 做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做主要诊断。当该并发以症被编在T80T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少心 要的特性，需要另编码指定的并发症。
离院方式
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码 为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往 相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用 于统计“双向转诊”开展情况。 如果接收患者的医疗机构明确，需要填写社区 卫生服务机构/乡镇卫生院的名称
离院方式
4、非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱 要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗， 但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非 由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离 院 5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 科主任、质控员在签名时重点检查。 6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外 的其他情况。 尽量选择1-5。
正确填报病历首页数据
目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分 组的各项数据）主要来源于病案首页
规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理 中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目 前我国迫切需要解决的问题
正确填报病历首页数据
正确填报病历首页数据
病案首页内容的三个部分及常见问题
病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标
正确填写病历首页数据