中医住院病案首页数据填写质量规范1
住院病案首页数据填写质量规范
（五）其他诊断的填写原则： 其他诊断:住院时并存的、后来发生的、或是影 响 所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发 症和 伴随症。 1.填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症, 后填 写合并症;先填写病情较重的疾病,后填写病 情较轻的 疾病;先填写己治疗的疾病，后填写未治 疗的疾病。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另 —种 疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另 外一 种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病 引起 的。合并症可以是入院时己存在，也可以是入 院后 新发生或新发现的。
(6)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行 治疗时，则该并发症作为主要诊断；
疾病的临终状态原则上不能作为主要 诊断；
3.住院过程中出现比入院诊断更为严重 的并 发症或疾病时，按以下原则选择主 要诊断：
(1)手术导致的并发症,选择原发病作为 主要诊断；
(2)非手术治疗或出现与手术无直接相 关性疾病，按 “三个最”选择主要诊断；
3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不 明。例如:乙 型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者 入院时处于窗口期或潜伏 期,故入院时未能考虑此诊断。再如， 患者伴随的 高血压、高血脂、胆囊结石等慢性疾病,经入院检 查 后才发现的应选择“情况不明”。
第二章 填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中
死亡 患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理
诊 断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症） 。 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应 选择
本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院 时间 最长的疾病诊断。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整， 反映患者的真实病情和医疗过 程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的 格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，确保信息的及 时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和 指南。
住院病案首页数据填写质 量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务 的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
示例与案例分析
正常填写的示例
通过示例演示正确填写住院病案 首页数据的步骤和要点。
错误填写的案例
分析典型错误填写导致的问题和 风险，并提出改进措施。
填写质量案例分析
通过实际案例，探讨填写质量对 医疗服务和患者利益的影响。
结论与总结
住院病案首页数据填写的质量规范对于提高医疗服务的质量和效率、保障患 者权益具有重要意义。培养医务人员的规范填写意识，并利用信息化手段进 行填写质量的监控和改进，是一个长期而持久的工作。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严 格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审 查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完 整性和时效性。
医院住院病案首页数据填写质量规范教材
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院 病案设置的唯一性编码。原那么上，同一 患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同 一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者 出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写， 以分数形式表示：分数的整数局部代表实 足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1 个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿 实足年龄为2个月又15天。
（二十七）血型：指在本次住院期间进行 血型检查明确，或既往病历资料能够明确 的患者血型。根据患者实际情况填写相应 的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资 料，本次住院也未进行血型检查，那么按 照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 查结果填写。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者 整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期：由质控医师填写。
（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主 要手术和操作编码。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗 保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合 作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公 费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当 根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数 字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民 工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“ 居民 健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发 放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等 患者识别码或暂不填写。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范基本要求第一条：为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等有关法律法规的要求制定规范。
第二条：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条：住院病案首页填写应当客观、准确、真实、及时、完整、规范。
第四条：住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条：住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条：医疗机构应当建立病案质量管理与控制制度，确保住院病案首页数据质量。
填写规范目前主要涉及主要诊断的选择及手术操作的填写前提：具有操作性达成共识的存疑问的问题置后复杂问题需要讨论第八条：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。
第九条：诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其它诊断（并发症和合并症）。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条：主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规和规范,制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
中医住院病案首页数据填写质量标准(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量标准（暂行）第一章大体要求第一条为增强中医住院病案首页治理，提高中医病案信息质量，保障医疗平安，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写大体标准》、《住院病案首页数据填写质量标准（暂行）》等相关法律法规和标准，制定本标准。
第二条中医住院病案首页是医务人员利用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者大体信息、住院进程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、标准，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常常利用的标量、称量应当利用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当利用标准的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，别离有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名组成，西医诊断名称一样由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素组成。
中医病证诊断编码应当统一利用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一利用ICD-10，手术和操作编码应当统一利用ICD-9-CM-3。
利用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评判的地域，应当利用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当做立中医病案质量治理与操纵工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写标准第九条入院时刻是指患者实际入病房的接诊时刻；出院时刻是指患者医治终止或终止医治离开病房的时刻，其中死亡患者是指其死亡时刻；记录时刻应当精准到分钟。
第十条医治类别是指患者住院期间同意医治的类别,中医医治是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的医治；中西医医治是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方式进行的医治；西医医治是指针对西医诊断实施的现代医学医治。
1...住院病案首页数据填写质量规范(暂行)【精选文档】
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范.第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整,准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准.第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称.诊断依据应在病历中可追溯.第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD—10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD—10和临床版ICD—9—CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一)病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（一）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量和卫生行业通用。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）【1】第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
中医住院病案首页数据填写质量规范1
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
病案首页填写规范
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
填写规范
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或 合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G ）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
填写规范
第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大 、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的 治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
病案首
住院病案首页数据填写质量规范
目录
CONTENTS
1 基本要求 2 填写规范 3 填报人员要求
中医住院病案首页数据填写质量规范
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共与国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规与规范,制定本规范。
第二条中医住院病案首页就是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准与卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断与手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名与证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术与操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10与统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间就是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间就是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者就是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别就是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗就是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗就是指针对中医主病主证与西医第一诊断采用中医药(含民族医药)与现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗就是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
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中医住院病案首页数据填写质量规范
（暂行）
第一章基本要求
第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医
诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范
第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准
的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。
使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。
辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。
第十一条出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。
第十二条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十三条主要诊断选择的一般原则
（一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十四条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十三条选择主要诊断。
第十五条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择
恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十六条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十七条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十八条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十九条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第二十条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
第二十一条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的
疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十二条下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
第二十三条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
第二十四条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
第三章填报人员要求
第二十五条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写中、西医诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十七条编码员应当按照本规范要求，根据《中医病证分类与代码》GB/T15657-1995）准确编写中医病证代码和西医疾病分类与手术操作代码。
临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条信息管理人员应当按照国家中医药管理局
下发《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发[2010]第18号）中数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病
案首页数据完整、准确。
第四章其他
第二十九条医疗机构应当做好中医住院病案首页费用
归类，确保每笔费用类别清晰、准确。
医疗机构中医住院病案首页费用归类执行国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的要求。
第三十条医疗机构应当做好中医住院病案首页质量控制工作，确保病案首页数据真实、准确、可靠。
第三十一条民族医住院病案首页数据填写质量规范由各省级中医、民族医药管理部门根据本民族医学特点，参照本规范另行制定。
第三十二条本规范由国家中医药管理局负责解释。
第三十三条本规范自发布之日起实施。
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