病案首页数据上报要求
病案首页数据填写规范-王怡
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ER15呼吸系统肿瘤，不伴合并症与伴随病 EB15胸部大手术，不伴合并症与伴随病 EB11胸部大手术，伴重要合并症与伴随病
0.91 左下肺腺癌 2.34 左下肺腺癌 2.88 左下肺腺癌
无 胸腔镜下肺楔形切除术 胸腔镜下肺叶切除术
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
出 院 诊断 主要诊断 其他诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显 升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。 后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只 是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。
影响医院及专科声誉
评定首页数据质量等级
数据质量等级 DRGs评价结果的可信度 优 良 中 可 靠 供参考 不采用
垃圾数据
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
差
不采用
02
相关政策
填报规范
基本要求
各类项目填报规范
填报规范-相关政策（1）
1990年第一版 2001年第二版 2012年第三版 2016年首页规范
不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。
北京市卫生计生委信息中心 北京市卫生计生委政策研究中心
主要诊断选择案例
出院诊断 主要诊断 其他诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 正确的出院诊断 不稳定性心绞痛 冠状动脉粥样硬化性心脏病
手术操作：经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术
关于加强病案首页数据上报相关工作的通知 (1)
关于加强病案首页数据上报相关工作的通知各临床科室：为推进我院终末病案质量管理，确保病案首页按期上报至国家医院质量监测系统，内“2020年8月以后，每月15日前完成前1个月的病案首页数据上传工作”规定，经病案管理委员会研究决定，加强终末病历的管理，现将相关事宜通知如下：一、终末病历归档时限1、终末病历在患者出院后5日内送交病案室归档。
2、必须加强科室的质控工作，严格限制终末病历的取消归档。
如确实需取消修改归档病历，则按照取消归档流程申报审核，修改完后必须在2日内归档到病案室，流程见附件。
3、对特殊病历（死亡病历、纠纷病历）可在7个工作日内归档，但不能超过7个工作日。
4、借阅的病历必须经过病案室质控员质控、首页审核后方可借阅，3日内必须归还病案室（外送病例除外）。
二、终末病历归档后的管理1、病案管理员在当日内完成当日各科室收缴病历的系统回收登记。
2、病案室终末质控员必须在当日完成前一日归档的病历质控。
3、病案室编码员对归档的终末病历，必须在5日完成审核，杜绝延迟审核病案首页。
三、病案首页的对接与上传1、2020年8月以后，每月12日前，信息科对接经国家临床版编码转换后的前1个月的出院患者病案首页数据。
2、2020年8月以后，每月15日前，病案室编码员完成前1个月的病案首页数据上传工作。
四、奖惩措施1、对不能及时上交病案室归档的科室，按每份每天10 元给予处罚管床医师，30个工作日内仍不能归档的病历按病历丢失处理，每份罚款500元。
2、病案管理员、质控员、编码员未完成当日工作情况，每次扣罚责任人50元。
五、监督管理质控科定期通过病案系统抽查病案室工作完成情况。
六、工作要求1、病案室每月5日将各临床科室前一月的病案归档情况报分管院长、质控科，特殊情况报院长。
2、质控科负责对病案归档时效进行考核，并将考核结果用于当月科室绩效，对管床医师扣除因病案归档时效考核所产生的罚款。
3、任何环节、任何人影响病案首页上传的，医院将进行全院通报。
住院病案首页及填写说明手册(附山东省住院病案首页科室名称及代码)
一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。
（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。
可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。
（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。
（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。
病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。
（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。
中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(版)
附件2 【1 】中医住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2017年版）一.住院病案首页填报完全率界说：住院病案首页填报完全率是指首页必填项目完全填报的病案份数占同期出院病案总数的比例.住院病案首页项目填报完全率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全体必填项目总数的比例.盘算公式：病案首页填报完全率=病案首页项目填报完全率=意义：反应医疗机构填报住院病案首页的总体情形,是权衡住院病案首页数据质量的基本指标,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.二.治疗类别精确率界说：病案首页中的治疗类别与该病案现实类别一致的病案数占抽查病案总数的比例.盘算公式：治疗类别精确率=意义：反应中医医疗机构断定治疗类此外精确程度和填报数据的真实性.三.医疗机构中药制剂运用填报精确率界说：精确填报医疗机构中药制剂运用情形的病案数占同期出院病案总数的比例.医疗机构中药制剂运用填报精确率=意义：反应医疗机构中药制剂运用情形和填报数据的真实性.四.出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证诊病辨证精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病辨病精确率=出院中医诊断中医主证辨证精确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病精确率.主证辨证精确率是评估诊疗措施合适性的重要指标,是反应中医临床医师的临床才能及诊治程度及中医病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行绩效评估的重要根据.五.出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率界说：出院中医诊断中医主病.主证编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：出院中医诊断中医主病编码精确率=出院中医诊断中医主证编码精确率=意义：出院中医诊断中医主病编码精确率.主证编码精确率是反应中医病案编码质量的重要指标,是统计中医病.证和进行中医治疗分解评价的根本数据元,对精确统计病院及地区疾病谱.对医疗机构进行绩效评估具有重要意义.六.西医重要诊断选择精确率界说：西医重要诊断选择精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西病重要诊断选择精确率=意义：西医重要诊断是中医住院病案实施双重诊断的重要构成部分,也是评估诊疗措施合适性的重要指标,反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.同时对病种质量治理.临床路径治理的数据加以比较的基本,是对病院进行绩效评估的重要参考.七、重要手术及操纵选择精确率界说：重要手术及操纵选择精确的病案数占同期有手术及操纵的出院病案总数的比例.盘算公式：重要手术及操纵选择精确率=意义：重要手术及操纵信息是病种质量治理.临床路径治理的数据基本,也是对病院进行技巧才能及绩效评价的重要根据.八.西医其他诊断填写完全精确率界说：西医其他诊断填写完全精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断填写完全精确率=意义：西医其他诊断（包含并发症和归并症）表现患者疾病的危重及庞杂程度,是包管诊断相干分组（DRGs）客不雅精确的重要数据.西医其他诊断填写完全精确率可以或许更客不雅地反应医疗机构及其医师的临床才能及诊治程度.九.西医重要诊断编码精确率界说：西医重要诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医重要诊断编码精确率=意义：西医重要诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十.西医其他诊断编码精确率界说：西医其他诊断编码精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：西医其他诊断编码精确率=意义：西医其他诊断编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对精确统计病院及地区疾病谱.支持DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义.十一.手术及操纵编码精确率界说：手术及操纵编码精确的病案数占同期有手术及操纵记载的出院病案总数的比例.盘算公式：手术及操纵编码精确率=意义：手术及操纵编码精确率是反应医疗机构病案编码质量的重要指标,对重要病种质量评价.临床路径质量剖析具有重要意义.十二.病案首页数据质量优良率界说：病案首页数据质量优良的病案数（病案信息完全性≥95分,且无逻辑校验错误）占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页数据质量优良率=意义：病案首页数据质量优良率是周全反应病案首页数据填报质量的重要指标.医疗机构应该对中医住院病案首页数据质量进行周全治理,使首页内容填报周全.精确.十三.医疗费用信息精确率界说：医疗费用信息精确的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：医疗费用信息精确率=意义：医疗费用信息精确率是医疗费用剖析的重要指标,用于评价病院是否启用尺度收费字典库及按照收费分类请求进行信息体系改革,并对比接口尺度精确上传住院医疗费用信息.十四.病案首页数据上传率界说：经由过程国度卫生计生委统计报表轨制上报体系或国度中医重点专科中医住院病案首页报送体系上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例.盘算公式：病案首页信息上传率=意义：病案首页数据上传率是反应中医医疗机构首页数据导出及信息上传的完全性,是运用首页数据客不雅评价病院办事才能和医疗质量的工作基本.。
病案首页附页填写的重要性和完整性
病案首页填写常见问题
输血反应错填
HQMS首页上报系统中的“输血反应”是带星 号（★）的数据，上传后数据无法更改！
我院9月份首页数据上传后显示有4例“输血 反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正 有输血反应的只有一例。如果医院一个月真 发生了4例输血反应，说明医院的管理、医疗 质量存在很大问题。
病案首页填写常见问题
手术级别
按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（ 卫办医政发［2012］94号，要求医疗机构在 2012年10月1日施行。手术级别是根据风险性 和难易程度不同，把手术分为四级。
病案首页填写基本要求
国卫办医发〔2016〕24号 各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
（待完善）
医院评审方法
书面评价
《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 《行政核查报告书》
医院信息统计评价
▲病案首页数据 全部样本分析
▲质量监测系统
现场评价
《PDCA的实践与检查》 《程序化标准化管理》 《坚持质量持续改进》
社会评价
▲患者满意度测评 职工满意度测评
病案首页的完整性和准确性 直接影响评价结果
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行
评价、指导，提高编码质量。
【A】1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持要性
三级医院创建条款4.27.5.2 （475条）
建立出院病案信息的查询系统。(★）
有首页，为什么还要做附页？
根据等级医院评审的要求：
数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上 报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分 ，95-90%为1分，90%以下不得分。
医院卫生统计上报制度
医院卫生统计上报制度
1.严格执行《中华人民共和国统计法》及《全国卫生统计工作管理办法》,如实提供统计资料，不得拒报、迟报、虚报、瞒报相关报表，不得伪造、篡改相关统计数据。
2.统计科按要求完成卫生行政部门报表任务，保证报表数据的及时、可靠、准确。
3.统计科负责统计、及时、准确地收集、整理和统一提供本单位卫生统计资料，规范原始记录和统计台帐；认真做好本单位卫生统计信息网络直报工作，包括数据录入、审核、分析及上报。
4.统计科按照全国卫生统计调查制度，国家卫生统计信息网络直报系统上报时限要求：
（1）医疗卫生机构年报表,报送日期为次年1月15日前。
（2）医疗机构月报表,报送日期为次月10日前。
（3）卫生人力基本信息调查表,实时更新，人员调入调出时网络直报。
（4）医用设备报表，月度更新，月度内新购入医疗设备和报销医疗设备进行网络直报。
（5）住院病案首页,报送日期为次月15日前网络直报。
5.统计科做好统计的应用服务工作，及时反馈有关医疗质量、安全、服务、绩效的信息。
6.统计科管理本单位的统计调查表，各项基本统计资料和数据库，并做好统计台账的工作。
7.统计科对本单位的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督工作。
8.严格遵守统计资料保密管理制度，增强法制观念，对本院的统计信息不得随意泄露。
病案首页填写说明
由于HQMS数据对接程序研发时间仓促， 使用磨合阶段出现不方便、重复录入、个别 拼音码不准确等问题，请大家克服，把意见 汇总到信息科，我们逐步改进，慢慢完善。
谢 谢！
病案首页、附页填写说明
信息管理科
等级医院评审要求： 数据上报必须达到A级 达到A级必须完成首页实时上报
首页上报要求是： 定时、连续、真实、规范
信息科负责（已完成） 临床、病案负责
关于诊断名称
诊断名称要求 使用ICD10国际标准疾病名称
当前的方式是在编辑框里
自由文本录入
比如：急性胰腺炎 (习惯叫法) 左下肺占位 (习惯叫法)
Z30.100:（子宫内）避孕装置
病案号：652254 616503 请病案室归档前修改
关于附页
上报数据主要取自于附页， 出院时有两项必填：
1、最高诊断依据 2、分化程度
双击打 开附页
5月13日，共78份，10份病历数据 错误，可导致全天上传失败！
小今天共讲了两个问题：源自结1、诊断名称：推荐主诊断采用“查选录入”； 2、附页1： 两项必填
推荐采用：
查选录入
具体步骤是： 1、在诊断名称编辑框双击鼠标； 2、弹出ICD10疾病字典,选“模糊查询”； 3、用关键字拼音字头查询； 4、选中双击，完成；
4、选疾病名称
3、键入拼 音字头查询
1、双击 急性胰腺炎
2、选模糊查询
无关键字
选后还可 以继续编 辑修改
采用“查选录入”的原则：
1、仅在入出院主诊断尝试性应用； 2、熟习后，再用于“手术”和“形态 学”； 3、避免犯常识性错误。
中医住院病案首页数据质量管理与控制指标
附件2中医住院病案首页数据质量管理与控制指标(2０17年版)一、住院病案首页填报完整率定义:住院病案首页填报完整率就是指首页必填项目完整填报得病案份数占同期出院病案总数得比例、住院病案首页项目填报完整率就是指n份病案首页填报得必填项目之与占ｎ份病案首页全部必填项目总数得比例。
计算公式:病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数×100%检查出院病案总数病案首页项目填报完整率=n份病案首页填报的必填项目之和×100%n份病案首页全部必填项目总数意义:反映医疗机构填报住院病案首页得总体情况,就是衡量住院病案首页数据质量得基础指标,就是应用首页数据客观评价医院服务能力与医疗质量得工作基础、二、治疗类别准确率定义:病案首页中得治疗类别与该病案实际类别一致得病案数占抽查病案总数得比例、计算公式:治疗类别准确率=首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数×100%抽查出院病案总数意义:反映中医医疗机构判断治疗类别得准确程度与填报数据得真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义:正确填报医疗机构中药制剂使用情况得病案数占同期出院病案总数得比例。
医疗机构中药制剂使用填报正确率=正确填报医疗机构中药制剂使用情况的的病案数×100%检查出院病案总数意义:反映医疗机构中药制剂使用情况与填报数据得真实性、四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义:出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确得病案数占同期出院病案总数得比例。
计算公式:出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主病辨病正确的病案数×100%检查出院病案总数出院中医诊断中医主证辨证准确率=出院中医诊断中医主证辨证准确的病案数×100%检查出院病案总数意义:出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率就是评估诊疗措施适宜性得重要指标,就是反映中医临床医师得临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理得数据基础,也就是对医院进行绩效评估得重要依据。
病案首页填写说明
（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根 据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最 终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害 最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病 诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发 症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断，包括并发症和合并症。
“研究生实习医师”签名项。 ➢ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要
2.医疗信息（手术操作）
➢ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操 作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合 等级”进行了调整。
➢ 增加了“离院方式”有关项目。 ➢ 增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 ➢ 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 ➢ 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一
2. 病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、 检查化验报告中获得支持
3. 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在 病案首页中体现，避免漏诊。
4. 对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器 材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。
病案首页内容的三个部分
1. 病人的基本情况：或称为病人的基本信 息。
新病案首页填写说明
西安城北医院内科
连秀峰 主任医师
卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发〔2011〕84号 ）
➢ 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、 精细化、信息化管理水平
医院数据上报管理制度
医院数据上报管理制度一、总则为规范医院数据上报工作，提高数据质量和完整性，保障医院数据安全，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医院内部所有数据上报工作，包括但不限于医疗、病案、统计等各类数据上报。
三、数据上报责任1.各科室负责统计和汇总本科室的相关数据，并在规定时间内上报至信息科。
2.信息科负责整合各科室上报的数据，确保数据的准确性和完整性。
3.医务部门负责对医疗数据进行审核和抽查，确保数据质量。
4.院领导负责审批和签署各类数据报表，保证报表的真实性和合法性。
四、数据上报流程1.各科室在月底前统计并汇总本月数据，填写并签字盖章后交至信息科。
2.信息科收到数据后进行初步审核，如有问题需及时反馈给相关科室并要求修改。
3.医务部门定期对上报的医疗数据进行审查，确保数据的准确性和完整性。
4.信息科在数据经过医务部门审核后整合各科室数据，生成各类报表并送院领导审批签字。
5.院领导审批签字后报表送至上级部门或相关机构，完成数据上报流程。
五、数据安全管理1.信息科负责建立数据保护体系，确保数据的安全和完整性。
2.严格控制数据的访问权限，保护患者隐私信息。
3.加强网络安全管理，防止数据泄露和攻击事件的发生。
4.建立数据备份和恢复机制，保障数据的可靠性和持久性。
六、数据质量监控1.信息科定期对数据质量进行监测和评估，发现问题及时整改。
2.建立数据质量评估机制，对数据进行定期评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
3.加强数据核对和交叉验证，确保数据的准确性和一致性。
七、数据上报管理考核1.根据数据上报情况和质量进行考核，对数据上报工作进行评价和奖惩。
2.建立数据上报绩效考核制度，对各科室和个人进行绩效评估。
3.对数据上报工作不力的单位和个人进行通报批评和追责问责。
八、数据上报管理优化1.定期评估和优化数据上报流程，提升数据上报效率和质量。
2.持续开展数据上报管理培训，提高相关人员的数据上报意识和操作技能。
门急诊病案首页数据报送功能需求及技术参数要求建设目标
门急诊病案首页数据报送功能需求及技术参数要求1.建设目标按照湖北省卫生健康委员会关于医疗机构报送门急诊病案首页工作的有关要求，新增湖北省卫生健康综合统计平台门急诊病案数据采集报送功能，将门急诊病案首页数据纳入医疗机构统计范围，实现全省相关医疗机构门急诊病案首页数据按月度统一上报，通过统计平台实现数据统一采集、汇总、分析功能，并与国家卫健委统计直报平台、省内部分地市级卫健委相关信息系统实现数据实时互联互通。
具体技术参数见招标公告附件。
2.建设工期本项目建设工期为3个月。
投标人可根据总体进度安排详细的进度表。
3.项目建设要求3.1.建设原则标准化系统内部的各级数据接口、数据按照统一的标准规范体系和技术要求，保证系统在数据采集、数据交换、管理、业务拓展等功能上依据标准、统一、完善的规范体系。
灵活性系统设计时应充分考虑指标体系和报表设计的灵活要求，随用户需求的改变而及时调整，通过合理的模块划分及参数规则灵活配置，实现应用软件对业务变更或软件技术发展的灵活适应能力。
兼容性门急诊病案数据采集报送功能应整合到现有的“湖北省卫生健康综合统计平台”中，并与国家卫健委统计直报系统、省内部分地市级卫健委相关信息系统实现实时数据互通，确保国家、省、市级卫生行政部门和医疗机构数据“单次采集、一数一源、纵向实时互联互通”。
先进性系统在设计时应采用业界领先的技术和体系结构，确保系统的先进性。
系统应采用成熟、先进的技术，保证建设方投资的有效性和延续性，遵循SOA和J2EE等技术路线，采用B/S结构，面向Internet/Intranet,完全基于Web中间件和大型数据库的N层体系架构。
可扩展性强系统采用模块化、组件化的设计思路，确保软件系统能够在数据、业务、服务三个级别上便捷扩展，在卫健委相关业务发生变化时，可以方便地进行系统升级与扩展。
能够有效满足系统今后由于业务调整和管理提升而产生的各种新需求。
安全可控性系统安全性符合国家标准，无高危漏洞，如《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》(GB/T22239-2008)O保证系统信息安全、平稳运行。
中医住院病案首页数据质量管理和控制指标2022版
中医住院病案首页数据质量管理和控制指标2022版完美WORD格式附件2控制指标（2022年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率=首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数病案首页项目填报完整率=份病案首页填报的必填项目之和份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、治疗类别准确率范文范例学习参考完美WORD格式定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式：治疗类别准确率=首页中治疗类别与该病案实际类别一致的病案数抽查出院病案总数意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。
医疗机构中药制剂使用填报正确率=正确填报医疗机构中药制剂使用情况的的病案数检查出院病案总数意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。
四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主病辨病正确的病案数检查出院病案总数范文范例学习参考完美WORD格式出院中医诊断中医主证辨证准确率=出院中医诊断中医主证辨证准确的病案数检查出院病案总数意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。
病案管理和数据统计制度
病案管理和数据统计制度1. 绪论本规章制度旨在规范医院病案管理工作，确保病案记录的完整、准确和安全，并规定了相关的数据统计要求，旨在提高医院的管理水平和医疗服务质量。
2. 病案管理2.1 病案登记与归档1.全部住院患者，无论门急诊与否，必需在住院前办理病案登记手续。
2.病案登记时必需核对患者个人信息，并确认病案号的准确性。
3.病案号一旦调配，不得更改，必需与患者在住院期间始终全都。
4.患者的住院数据必需记录在主病案首页，包含个人基本信息、住院时间、诊断信息等。
5.患者出院后，病案必需归档，并依照规定的存档期限进行管理。
2.2 病案质量管理1.病案质量核查部门应建立病案质量管理制度，明确病案质量管理的具体职责和流程。
2.病案质量核查部门应对病案质量进行定期检查和抽查，并记录核查结果。
3.病案质量核查部门对病案医师进行培训，提高病案质量意识和操作技能。
4.不符合病案质量要求的，病案管理部门应及时进行整改，并建立不良病案记录，以便进行追踪和矫正。
2.3 病案保密1.医院全部工作人员必需严格遵守病案保密制度，不得将患者的病案信息泄露给未经授权的人员。
2.只有经过患者本人或合法监护人同意，才略复印、传真或以其他形式转移病案信息。
3.全部电子病历系统必需建立有效的数据加密机制，以保护病案信息的安全性。
2.4 病案的保管与销毁1.病案室负责对归档病案进行管理和保管，包含病案的整理、分类、装订和存放。
2.病案室必需建立防火、防水、防盗等安全措施，确保病案的安全性和完整性。
3.病案室必需定期进行病案盘点，确认病案的完整性和准确性。
4.病案的销毁必需依照规定的时间和程序进行，必需由专人负责，并记录销毁的认真信息。
3. 数据统计要求3.1 数据收集与归档1.医院各科室必需依照规定的指标和要求，及时收集和记录患者的相关数据，包含手术记录、检验记录、药物使用情况等。
2.数据必需依照规定的格式进行录入，确保数据的准确性和完整性。
网络直报工作的制度
网络直报工作的制度
一、医生必须及时、准确、全面地录入病案首页内容，不能漏填、错填病人信息。
统计人员认真审核、校正病案数据，然后汇总、制表网络上报。
二、各部门（科室）负责根据要求向统计室报送各种统计数据，要保证准确，必须以原始数据为准。
三、统计人员负责上报上级规定的各项统计报表。
及时收集汇总统计资料，按时完成各级领导交办的其他统计任务。
四、统计人员必须在报表时限内，网络上报报表。
做到全面、系统、精确、保密并整理后妥善保管存档。
五、任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。
六、根据医院规模及编制病床数的多少配备专职统计人员3－4名及高性能电脑1-2台，统计人员须持《统计从业资格证书》上岗。
七、直报人员应对录入数据进行严格审核，及时发现并更正错项、漏项以及逻辑错误，确保录入数据的完整性和准确性，经审核后上报；对未按时上报信息或上报信息错误的对责任人给予200-500的经济处罚。
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附件3病案首页数据上报要求一、上报文件类型及文件命名规则格式：表号_机构名.DBF, 各表文件格式均采用DBF格式。
举例：河北省人民医院2011年“卫计统4-1表”文件名为：N041_河北省人民医院2011年.DBF病案首页按年度各形成一个数据文件。
上报ICD-9 CM3和ICD-10字典文件和重点手术、疾病编码目录要求为EXCEL文件。
注：目前直报系统已经支持导入zip格式的压缩文件，压缩文件的命名无要求，但是压缩文件内部的dbf文件必须按照以上规范命名，并且压缩文件只能为zip格式。
二、上报文件格式a)病案首页格式:卫计统4-1住院病案首页表字段名类型是否字段含义序USERNA VARCHAR2(60) N 机构名称 1 YLFKFS VARCHAR2(100Y 医疗付款方式 2 JKKH VARCHAR2(100Y 健康卡号 3 ZYCS VARCHAR2(100N 住院次数 4 BAH VARCHAR2(100N 病案号 5 XM VARCHAR2(100Y 姓名 6 XB VARCHAR2(100Y 性别7 CSRQ VARCHAR2(12) Y 出生日期8 NL NUMBER(10) N 年龄9GJ VARCHAR2(100Y 国籍10 BZYZSN NUMBER(4) Y (年龄不足1周岁的)年龄(月) 11 XSECST NUMBER(12,2) Y 新生儿出生体重(克) 12 XSERYT NUMBER(12,2) Y 新生儿入院体重(克）13 CSD VARCHAR2(200Y 出生地14 GG VARCHAR2(200Y 籍贯15 MZ VARCHAR2(100Y 民族16 SFZH VARCHAR2(100Y 身份证号17 ZY VARCHAR2(100N 职业18HY VARCHAR2(100Y 婚姻19 XZZ VARCHAR2(100Y 现住址20 DH VARCHAR2(100Y 电话21 YB1 VARCHAR2(100Y 邮编22 HKDZ VARCHAR2(100Y 户口地址23 YB2 VARCHAR2(100Y 邮编24 GZDWJ VARCHAR2(100Y 工作单位及地址25 DWDH VARCHAR2(100Y 单位电话26 YB3 VARCHAR2(100Y 邮编27 LXRXM VARCHAR2(100Y 联系人姓名28 GX VARCHAR2(100Y 关系29 DZ VARCHAR2(100Y 地址30 DH2 VARCHAR2(100Y 电话31 RYTJ VARCHAR2(100Y 入院途径32 RYSJ VARCHAR2(12) N 入院时间33 RYSJS NUMBER(24) Y 时34 RYKB VARCHAR2(100Y 入院科别35 RYBF VARCHAR2(100Y 入院病房36 ZKKB VARCHAR2(100Y 转科科别37 CYSJ VARCHAR2(12) N 出院时间38 CYSJS NUMBER(24) Y 时39 CYKB VARCHAR2(100Y 出院科别40 CYBF VARCHAR2(100Y 出院病房41 SJZYTS VARCHAR2(100Y 实际住院(天) 42 MZZD VARCHAR2(200Y 门(急)诊诊断43 JBBM VARCHAR2(100Y 疾病编码44 ZYZD VARCHAR2(200N 主要诊断45 JBDM VARCHAR2(100N 疾病编码46 RYBQ VARCHAR2(100Y 入院病情47 QTZD8 VARCHAR2(200Y 其他诊断48 JBDM8 VARCHAR2(100Y 疾病编码49 RYBQ8 VARCHAR2(100Y 入院病情50 QTZD1 VARCHAR2(200Y 其他诊断51 JBDM1 VARCHAR2(100Y 疾病编码52 RYBQ1 VARCHAR2(100Y 入院病情53 QTZD9 VARCHAR2(200Y 其他诊断54 JBDM9 VARCHAR2(100Y 疾病编码55 RYBQ9 VARCHAR2(100Y 入院病情56 QTZD2 VARCHAR2(200Y 其他诊断57 JBDM2 VARCHAR2(100Y 疾病编码58RYBQ2 VARCHAR2(100Y 入院病情59 QTZD10 VARCHAR2(200Y 其他诊断60 JBDM10 VARCHAR2(100Y 疾病编码61 RYBQ10 VARCHAR2(100Y 入院病情62 QTZD3 VARCHAR2(200Y 其他诊断63 JBDM3 VARCHAR2(100Y 疾病编码64 RYBQ3 VARCHAR2(100Y 入院病情65 QTZD11 VARCHAR2(200Y 其他诊断66 JBDM11 VARCHAR2(100Y 疾病编码67 RYBQ11 VARCHAR2(100Y 入院病情68 QTZD4 VARCHAR2(200Y 其他诊断69 JBDM4 VARCHAR2(100Y 疾病编码70 RYBQ4 VARCHAR2(100Y 入院病情71 QTZD12 VARCHAR2(200Y 其他诊断72 JBDM12 VARCHAR2(100Y 疾病编码73 RYBQ12 VARCHAR2(100Y 入院病情74 QTZD5 VARCHAR2(200Y 其他诊断75 JBDM5 VARCHAR2(100Y 疾病编码76 RYBQ5 VARCHAR2(100Y 入院病情77 QTZD13 VARCHAR2(200Y 其他诊断78 JBDM13 VARCHAR2(100Y 疾病编码79 RYBQ13 VARCHAR2(100Y 入院病情80 QTZD6 VARCHAR2(200Y 其他诊断81 JBDM6 VARCHAR2(100Y 疾病编码82 RYBQ6 VARCHAR2(100Y 入院病情83 QTZD14 VARCHAR2(200Y 其他诊断84 JBDM14 VARCHAR2(100Y 疾病编码85 RYBQ14 VARCHAR2(100Y 入院病情86 QTZD7 VARCHAR2(200Y 其他诊断87 JBDM7 VARCHAR2(100Y 疾病编码88 RYBQ7 VARCHAR2(100Y 入院病情89 QTZD15 VARCHAR2(200Y 其他诊断90 JBDM15 VARCHAR2(100Y 疾病编码91 RYBQ15 VARCHAR2(100Y 入院病情92 WBYY VARCHAR2(254Y 中毒的外部原因93 H23 VARCHAR2(100Y 疾病编码94 BLZD VARCHAR2(100Y 病理诊断出95 JBMM VARCHAR2(100Y 疾病编码96 BLH VARCHAR2(100Y 病理号97 YWGM VARCHAR2(100Y 药物过敏98GMYW VARCHAR2(254Y 过敏药物疾病99 SWHZSJ VARCHAR2(100Y 死亡患者尸检100 XX VARCHAR2(100Y 血型101 RH VARCHAR2(100Y Rh 102 KZR VARCHAR2(100Y 科主任103 ZRYS VARCHAR2(100Y 主任（副主任）医师104 ZZYS VARCHAR2(100Y 主治医师105 ZYYS VARCHAR2(100Y 住院医师106 ZRHS VARCHAR2(100Y 责任护士107 JXYS VARCHAR2(100Y 进修医师住108 SXYS VARCHAR2(100Y 实习医师109 BMY VARCHAR2(100Y 编码员110 BAZL VARCHAR2(100Y 病案质量111 ZKYS VARCHAR2(100Y 质控医师112 ZKHS VARCHAR2(100Y 质控护士113 ZKRQ VARCHAR2(12) Y 质控日期114 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码115 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期116 SSJB1 VARCHAR2(100Y 手术级别117 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称118 SZ1 VARCHAR2(100Y 术者119 YZ1 VARCHAR2(100Y I助120 EZ1 VARCHAR2(100Y II助121 QKDJ1 VARCHAR2(100Y 切口等级122 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别123 MZFS1 VARCHAR2(100Y 麻醉方式124 MZYS1 VARCHAR2(100Y 麻醉医师125 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码126 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期127 SSJB2 VARCHAR2(100Y 手术级别128 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称129 SZ2 VARCHAR2(100Y 术者130 YZ2 VARCHAR2(100Y I助131 EZ2 VARCHAR2(100Y II助132 QKDJ2 VARCHAR2(100Y 切口等级133 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别134 MZFS2 VARCHAR2(100Y 麻醉方式135 MZYS2 VARCHAR2(100Y 麻醉医师136 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码137 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期138SSJB3 VARCHAR2(100Y 手术级别139 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称140 SZ3 VARCHAR2(100Y 术者141 YZ3 VARCHAR2(100Y I助142 EZ3 VARCHAR2(100Y II助143 QKDJ3 VARCHAR2(100Y 切口等级144 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别145 MZFS3 VARCHAR2(100Y 麻醉方式146 MZYS3 VARCHAR2(100Y 麻醉医师147 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码148 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期149 SSJB4 VARCHAR2(100Y 手术级别150 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称151 SZ4 VARCHAR2(100Y 术者152 YZ4 VARCHAR2(100Y I助153 EZ4 VARCHAR2(100Y II助154 QKDJ4 VARCHAR2(100Y 切口等级155 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别156 MZFS4 VARCHAR2(100Y 麻醉方式157 MZYS4 VARCHAR2(100Y 情况麻醉医师158 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码159 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期160 SSJB5 VARCHAR2(100Y 手术级别161 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称162 SZ5 VARCHAR2(100Y 术者163 YZ5 VARCHAR2(100Y I助164 EZ5 VARCHAR2(100Y II助165 QKDJ5 VARCHAR2(100Y 切口等级166 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别167 MZFS5 VARCHAR2(100Y 麻醉方式168 MZYS5 VARCHAR2(100Y 麻醉医师169 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码170 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期171 SSJB6 VARCHAR2(100Y 手术级别172 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称173 SZ6 VARCHAR2(100Y 术者174 YZ6 VARCHAR2(100Y I助175 EZ6 VARCHAR2(100Y II助176 QKDJ6 VARCHAR2(100Y 切口等级177 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别178MZFS6 VARCHAR2(100Y 麻醉方式179 MZYS6 VARCHAR2(100Y 麻醉医师180 SSJCZBM VARCHAR2(100Y 手术及操作编码181 SSJCZRQ VARCHAR2(12) Y 手术及操作日期182 SSJB7 VARCHAR2(100Y 手术级别183 SSJCZM VARCHAR2(200Y 手术及操作名称184 SZ7 VARCHAR2(100Y 术者185 YZ7 VARCHAR2(100Y I助186 EZ7 VARCHAR2(100Y II助187 QKDJ7 VARCHAR2(100Y 切口等级188 QKYHL VARCHAR2(100Y 切口愈合类别189 MZFS7 VARCHAR2(100Y 麻醉方式190 MZYS7 VARCHAR2(100Y 麻醉医师191 LYFS VARCHAR2(100Y 离院方式192 YZZY_YLJG VARCHAR2(200Y 医嘱转院，拟接收医疗机构名称193 WSY_YLJG VARCHAR2(200Y 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生194 SFZZYJ VARCHAR2(100Y 是否有出院31天内再住院计划手术情195 MD VARCHAR2(100Y 目的196 RYQ_T NUMBER(12) Y 颅脑损伤患者昏迷入院前时间：天197 RYQ_XS NUMBER(24) Y 颅脑损伤患者昏迷入院前时间：小时198 RYQ_F NUMBER(12) Y 颅脑损伤患者昏迷入院前时间：分199 RYH_T NUMBER(12) Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：天200 RYH_XS NUMBER(24) Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：小时201 RYH_F NUMBER(12) Y 颅脑损伤患者昏迷入院后时间：分202 ZFY NUMBER(12,2) N 住院费用(元)：总费用203 ZFJE NUMBER(12,2) Y 自付金额204 YLFUF NUMBER(12,2) Y 综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费205 ZLCZF NUMBER(12,2) Y 一般治疗操作费206 HLF NUMBER(12,2) Y 护理费住院费207 QTFY NUMBER(12,2) Y 其他费用208 BLZDF NUMBER(12,2) Y 诊断类：(5)病理诊断费209 SYSZDF NUMBER(12,2) Y 实验室诊断费210 YXXZDF NUMBER(12,2) Y 影像学诊断费211 LCZDX NUMBER(12,2) Y 临床诊断项目费212 FSSZLX NUMBER(12,2) Y 治疗类：(9)非手术治疗项目费213 WLZLF NUMBER(12,2) Y 临床物理治疗费214 SSZLF NUMBER(12,2) Y 手术治疗费215 MAF NUMBER(12,2) Y 麻醉费216 SSF NUMBER(12,2) Y 手术费217 KFF NUMBER(12,2) Y 康复类：(11)康复费218b)ICD-9 CM3字典格式手术/操作编码手术/操作名称类型（手术、治疗性操作、诊断性操作）c)ICD-10字典格式疾病编码疾病名称d)重点手术编码目录格式重点手术类型 手术/操作编码手术/操作名称备注或说明 （非国家规定必填）e)重点疾病编码目录格式重点疾病类型 重点疾病编码重点疾病名称备注或说明 （非国家规定必填）三、上报文件内容病案首页必须包含2011-2013年数据，入出院诊断必须在ICD-10字典中存在，手术编码必须在ICD-9 CM3中存在；重点手术编码目录和重点疾病编码目录必须是本院使用的编码目录的子集。