中医案例分析

案例一：

郭XX，男，2岁3月，1959年4月10日住某医院。

住院检查摘要：肺水泡音较密集，血化验：白细胞总数6,800/立方毫米，中性49%，淋巴47%，单核4%，体温40℃以上。

病程与治疗。发热已十三日之久，高烧不退，周身无汗，咳而微烦，诊其脉数，舌质微红、舌苔黄腻，此属表邪未解，肺卫不宣，热不得越，治宜清宣透表，邪热乃有外出之路。

处方：

苏叶一钱僵蚕一钱五分银花二钱连翘一钱五分杏仁一钱桔梗八分牛蒡子一钱五分苡仁二钱淡豆豉四钱黄芩一钱竹叶二钱苇根五钱一剂。

二诊：服药后微汗而热减，但仍咳嗽，白血球总数4,000/立方毫米，中性76%，淋巴20%，单核4%。舌苔灰腻，脉沉数，原方去银花、豆豉，加枳壳一钱再服。

三诊：热全退，咳嗽息，肺水泡音减少，舌苔减为灰薄，脉缓，此风热虽解，肺胃未和，湿热未净，以调和肺胃并通阳利湿为治。

处方：

连皮茯苓二钱法半夏一钱五分陈皮一钱苡仁四钱桑皮二钱冬瓜仁三钱通草一钱谷麦芽各二钱服二剂而愈。《蒲辅周医案》P165

按语：风热久羁，表气郁闭，故法取清宣透表，用苏叶、僵蚕、牛蒡子辛以散风，银花、连翘、黄芩苦以清热，竹叶、苇根凉而能透，杏仁、苡仁理肺去湿，桔梗为肺经引药，豆豉挥发郁热，所以得药即汗而热减。否则肺气郁闭，表终不解，前者用清热之剂及各种抗菌素强制降热而发热持续十三天之久者以此。

辩证分析：风邪袭表，肺卫不宣，热不得越，故高热无汗，则热扰心神，稍见烦躁；舌质微红、舌苔黄腻，脉数，明显的热象表征；风邪侵袭肺系，肺气失宣，鼻窍不利，故见咳嗽；故定位为肺，综上表征，个人认为该病为风热犯肺证。

心得体会：由于前医见热投凉，不顾表征的存在，而致其邪冰伏，所以发热十三天之久。医者，必小大方圆全其才，仁圣工巧全其用。能会精神於相与之际，

烛幽隐於玄冥之间。所以，医者，应心思甚微，大胆辩证，找准病因所在后再辩证给药。

案例二：

李姓，男，27岁，发病10余日，于1953年1月2日就诊。

症：外感风寒，发热恶寒无汗，头眩痛，身骨节痛，腰腿痛，咳嗽鼻塞。脉见滑数。

处方：麻黄，桂枝，杏仁，甘草，生石膏，陈皮，半夏，云苓，双叶，杷叶，菊花，生地，生姜，大枣。水煎服（服药后汗出症状大减，已不发热恶寒，身骨节痛、腿痛咳嗽鼻塞悉愈，惟后头痛眩，连及腰脊，项强小便红；又以生地、元参、天冬、山药。山萸肉、丹皮、云苓、泽泻、菊花、生赭石、乳香、没药、葛根、竹叶服之，病获痊愈）。《华廷芳医案选》P4

按语：病虽10余日，表症仍在，但脉不见浮紧，见滑数，是内有趋热之势，虽不烦躁，仍以大青龙汤为主，加生地以凉血，加二陈汤合双叶、杷叶以治咳嗽；菊花以治头痛。至此外感风寒之一系列症状皆除，惟有腰脊痛、项强小便红等症状。病及于肾，入太阳之里。故以杞菊地黄汤加赭石以镇之；元参、天冬滋阴补肾，养液生津；葛根、竹叶利便治其项强；乳没活血止痛，病即痊愈。

症状分析：外感风寒，风邪袭表，肺卫不宣，热不得越，寒邪外袭于肤表，遏制卫阳，故见发热恶寒无汗；寒凝经络，阻碍气血运行，故见头眩痛，身骨节痛，腰腿痛；风邪侵袭肺系，肺气失宣，鼻窍不利，故见咳嗽鼻塞，定位为肺，加上上述表征，个人判断为风寒犯肺证。

心得体会：治风寒不解时，应慎用石膏。伤寒之方，用之得当，效如桴鼓。设辩证不详，似是而非，用之立即使病情加重。故后人云，伤寒之方，不可以治杂病，真伤寒世间稀。非伤寒之方不效，乃使用不当耳，设加减合适，必能得心应手。治风寒不解亦慎用寒下。治病大法，先表后里，先治其新病，后治其痼疾。但亦有表里兼治，寒热并用，补泄兼施的，应辨证而用。

案例三：

黎某，男，71岁，美国某出版社经理，本人是针灸专家。自1988年3月开始出现发热，体温可达39℃，呈阵发性，有寒战。在美国曾化验诊断，既非疟疾，也非感染，一切化验指标均正常。黎先生曾在香港、广州、上海、武汉等地区，请西医专家、教授会诊，根据化验和各种检查未发现异常。同时也服用过中药，诸如小柴胡汤、蒿芩清胆汤、三仁汤、补中益气汤等，但效果不理想。高师看过病人，仔细询问其发病的情况，兼有胸脘胀满不舒，恶心欲吐，不思饮食，有厌食感，大小便正常，烦躁，舌苔薄黄，脉弦。据其脉证，高师认为肝郁化火，木克脾土，脾失健运而致，拟以疏肝解郁，健脾和营，用《内科摘要》加味逍遥散治之。药用银柴胡15克，赤芍10克，茯苓10克，白术10克，炙甘草5克，丹皮8克，茵陈15克，栀子8克，当归10克，香附10克，郁金10克，薄荷8克，生姜3片，大枣5枚。服上方6剂药后，病人未再发热，同时游览了长城、天坛，病人自诉大便干燥，乏力，舌脉同前。拟上方再加麻仁15克，继进6剂。共服12剂药后，体温未再上升，症状也基本消失，回国前，要求带回中药服用，以巩固疗效。《高辉远临证验案精选》（王发渭）P31-32

按语：本案发热，在美国、中国之西医作全面详细检查均未明原因，中西医反复治疗效果亦均不理想。高师详审病机，四诊合参，断为肝郁化火，脾失健运而致，投加味逍遥散，使热平症消，精神大振，遂喜出望外，游览长城、天坛后回国。由此可见，中医治病，必须立足整体，灵活运用辩证施治，避免失误。

症状分析：持续出现高热寒战，发热不退，热郁于肝，后转而化火，故而见胸脘胀满不舒，烦躁，舌苔薄黄等征象；木克脾土，脾失健运，脾与胃相表里，从而导致胃气上逆，故见恶心欲吐，不思饮食，有厌食感等征象。

心得体会：中医相对于西医来说还是具有一定程度上的优势，比如该病案，西医详细检查均未明原因，但是中医却可以从四诊合参出发，辩证施治，找出病因所在从而可以对症下药。所以，中医西医，不管哪种医，既然存在了，就有它存在的理由，不要片面否决，要站在对立场面上来思考它，认识它和接受它。

案例四：

李某，男，60岁，干部。1985年11月8日初诊。心悸反复发作4年余，劳累后辄甚，胸中憋闷，心痛时作，心烦少寐，畏寒怕冷。西医诊为：“冠心病、房颤”。屡用西药治疗效不显，延请高师会诊，诊查心率58次/分，心律不齐，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。辨证为气阴两虚，心阳不振。治拟益气养阴，温阳定悸。药用太子参10克，茯苓15克，菖蒲8克，远志8克，五味子6克，麦冬10克，桂枝8克，丹参10克，淮小麦10克，大枣2枚，炙甘草5克。药进12剂，心悸、胸闷、气短显减，房颤发作两次，未用西药而自行缓解。惟夜寐不实，舌淡红，苔薄白，脉沉缓无力。守原方加珍珠母15克。再进12剂，诸证悉减，寐况转佳，胸闷痛瘥。劳累后仍感心悸气短，心率68次/分，心律齐，脉沉缓较前有力。守原方加减，间断服用五年有余（西药全部停服），诸证平稳，面色红润，体力增强。《高辉远临证验案精选》（王发渭）P56-57

按语：心房纤颤，冠心病，属中医“心悸”、“胸痹”范畴，病因复杂，治疗之时，当详审虚实。虚者，或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏；实者，多为本虚标实者，或气滞，或血瘀，或夹痰饮，或湿蒙心窍。本例患者，为老年人心悸，表现为劳累后辄甚，且有心痛时作，虚多实少可知，故高师自拟养心定志汤加味治之。方中以定志丸益气养心，健脑安神；以生脉散益气养阴；以桂枝甘草汤温通心阳；以甘麦大枣汤悦脾宁心。全方配伍，恰和病机，故衍用之而获良效。

症状分析：年老体质不强，心气怯弱，故见心悸，劳累后辄甚可初步判断为气虚；心位胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，故见胸中憋闷；心气不足，血液运行无力则可见心痛时作，不能上荣，故见舌淡红苔薄白；但是该病案中认为是气阴两虚，吾不懂是心阴虚还是肾阴虚，可否高贤解之？阴虚则热，故见心烦少寐；心悸反复4年余，可能有气虚及阳，损伤心阳，不能温煦肢体，故兼有畏寒肢冷，但应不是主症。

心得体会：治疗老年慢性病不可急于求功，一旦辩证准确，贵在守法守方，多服才能见效，若动辄易方，必难收功。