医学文书书写及管理规范
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写与填写规范制度
医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。
第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。
2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。
3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。
4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。
5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。
第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。
2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。
3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。
4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。
5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。
第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。
2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。
5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。
第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。
2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
医疗文书书写与档案管理制度
医疗文书书写与档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为维护医疗质量、保证医疗安全、规范医疗文书书写和档案管理工作，订立本制度。
本制度参照相关法律法规、规范性文件以及医院实际情况订立。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部临床科室、技术科室和医务处，包含全体临床医生、护士和行政人员等。
第三条定义•医疗文书：指临床医生依据患者的诊治过程、病情变动和治疗效果等记录的各类文书。
•档案：指保管医疗文书和相关资料的文件或电子记录。
第二章医疗文书书写规范第四条法律合规临床医生在书写医疗文书时，必需遵守国家相关法律法规，包含但不限于《医疗纠纷处理方法》《患者知情同意制度实施细则》等。
第五条书写要求医疗文书书写应清楚、规范、准确、完整。
书写内容应包含以下要素： 1. 患者信息：包含姓名、性别、年龄、住院号等； 2. 诊断和治疗：包含病情描述、诊断依据、治疗方案、手术操作等； 3. 医嘱和药品：包含医嘱内容、用药品种、剂量等； 4. 护理记录：包含患者察看情况、护理措施、护理效果等； 5. 检查和检验结果：包含检查项目、结果、影像等； 6. 病程记录：包含疾病进展、治疗过程、转归等； 7. 病历摘要：包含患者主诉、既往史、现病史、家族史等。
第六条书写要求细则1.书写工具：医生应使用规定的书写工具，如红、黑、蓝色水笔或字迹清楚的钢笔，并注明日期和签名。
2.书写格式：医生应使用规定的书写格式，如固定的病历本，或电子病历系统。
3.书写内容：医生应依照规定的内容要求书写医疗文书，并注明文书类型和时间。
4.书写权限：医生应依照职责和权限书写医疗文书，必需时需征得相关专科医师或科主任的看法。
第三章档案管理规范第七条档案保管医疗文书和相关资料应依照医院规定进行保管，采用文书档案馆和电子档案管理系统相结合的形式。
第八条档案分类医院应将医疗文书和相关资料依照病种、科室、时间等要素进行分类，并建立相应的档案目录。
第九条档案整理医院应定期进行档案整理，确保档案的完整性和准确性。
医疗文书书写及管理规定
医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。
良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。
因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。
二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。
2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。
3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。
4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。
三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。
2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。
3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。
4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。
四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。
因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。
五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。
只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。
希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
科室医疗文书管理规章制度
科室医疗文书管理规章制度第一章总则第一条目的和依据为加强我科室医疗文书的管理，规范文书的书写、归档和保存，确保病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗服务的质量和安全性，制定本规章制度。
本规章制度根据国家有关法律、法规以及医疗行业的规范性文件制定，适用于我科室医务人员的日常工作。
第二条适用范围本规章制度适用于我科室所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。
第二章文书的书写规范第三条病历书写1. 病历书写应准确、完整、规范、清晰。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程和预后等内容。
2. 病历应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在病历上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请患者签字确认。
4. 病历的抬头须注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室和病区等基本信息。
第四条医嘱书写1. 医嘱书写应准确、完整、规范、清晰。
包括药物名称、用量、给药途径、频次和疗程等内容。
2. 医嘱应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在医嘱上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请医生签字确认。
第三章文书的归档和保存第五条病历的归档1. 病历应按照患者住院号和姓名的字母顺序归档，并分类存放在专用的病历柜中。
2. 未归档的病历应放在特定的未归档病历盒内，并妥善保管，定期进行归档。
第六条医嘱的归档1. 已执行并核对无误的医嘱应及时归档，归档时应注明执行人和执行日期。
2. 未执行或执行有误的医嘱应及时进行整改，并保留整改记录。
第七条文书的保存1. 病历和医嘱的保存期限应按照国家规定和医院相关制度执行。
2. 病历和医嘱的保存应采用电子化方式，并进行数据备份和加密处理，确保信息的安全性和可靠性。
第四章文书的审核和质控第八条文书的审核1. 医务人员在填写病历和医嘱后，应进行仔细审核，确保信息的准确性和完整性。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、目的本制度旨在规范医疗文书的书写和管理，确保医疗信息的准确性、完整性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医务人员及医疗文书相关管理人员。
三、医疗文书种类1.病历记录：包括门诊病历记录、住院病历记录、病程记录等。
2.检查报告：包括各类医学影像检查报告、实验室检查报告等。
3.护理记录：包括护理计划、医嘱执行记录、体温单等。
4.手术记录：包括手术申请、手术计划、手术记录等。
5.其他医疗文书：包括会诊记录、病例讨论记录、健康检查报告等。
四、书写规范1.医疗文书必须用规范医学术语，表达清晰准确，书写工整。
2.病历记录应遵循客观、真实、及时、完整的原则，详细记录患者症状、体征及诊疗过程。
3.检查报告应准确描述检查结果，并对异常结果进行分析和诊断。
4.护理记录应详细记录患者病情变化、治疗措施及效果，及时反馈异常情况。
5.手术记录应详细记录手术过程、术中情况及术后注意事项。
五、管理制度1.医院应建立健全医疗文书管理制度，明确各级管理人员职责，制定考核标准和奖惩措施。
2.医务人员应认真执行医疗文书书写规范，确保文书质量。
3.医疗文书必须按照规定的格式和内容书写，不得随意更改。
4.医疗文书应由专业医务人员审核签发，确保文书质量。
5.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失或泄露患者隐私信息。
6.对医疗文书进行定期抽查和考核，发现问题及时整改并通报批评。
7.加强医疗文书档案管理工作，建立健全档案室和管理制度，确保医疗文书的可追溯性。
8.对医疗文书的质量和管理工作进行定期评估和总结，及时发现问题并改进。
9.对医务人员进行医疗文书书写及管理知识的培训和教育，提高文书质量和管理水平。
10.建立健全医疗文书信息化的管理制度，推进医疗文书电子化进程，提高工作效率和文书质量。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范
1. 书写规范：医疗文书书写应注意字迹、格式、结构、用词准确、简明易懂等基本要求。
医生要注意字迹清晰、不乱，书写格式整齐，结构严谨，语言简练明了。
2. 遵循医学术语标准：在书写医疗文书时，应遵循医学术语标准，采用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。
3. 注意书写顺序：书写文书时，应按照病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗过程、结论等一定的顺序，涵盖必要的信息，以保证信息的完整性。
4. 注意书写方法：书写时应采用简明扼要的表达方法，避免使用口语化的语言和过多的词汇，同时应注意书写的结构和逻辑，避免出现冗长的句子和重复的内容。
5. 要注明时间：在书写医疗文书时，需要注明时间，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等重要时间节点。
6. 注意翻译外语文书：在书写外语文书时，应遵循翻译规范，准确表达疾病名称、诊断、治疗以及药品名称等信息。
7. 严格保密：在书写医疗文书时，应注意保密，严格控制病人的隐私信息，尤其是个人敏感信息，确保信息不被泄露。
8. 统一格式：在书写医疗文书时，应尽可能统一格式，以便于病人和其他医务工作者阅读和理解。
每种文书都有自己特定的格式，应按照要求书写。
9. 准确诊断：书写医疗文书时，应根据实际情况做出准确的诊断，避免不必要的误诊，为病人的治疗提供正确的指导。
10. 书写完整：在书写医疗文书时，应尽可能提供全面的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等，以便于其他医务工作者理解病情。
规范医疗文书书写与管理制度
规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。
第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。
第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。
第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。
第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。
第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。
医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。
第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。
第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。
第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。
第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。
第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。
第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。
第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。
医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。
第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。
第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。
第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
医疗文书填写与归档管理制度
医疗文书填写与归档管理制度第一章总则第一条为加强医院的文书管理工作，提高医疗质量和安全水平，规范医疗文书填写与归档工作，依据相关法律法规和管理要求，订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部临床科室及相关人员，包含医生、护士、行政人员等。
第二章文书填写规范第三条全部医务人员在填写医疗文书时，应遵从以下规范：1. 文字清楚：使用工整的中文书写，避开显现潦草、错别字或模糊不清的字迹；2. 信息准确：填写的内容应真实、准确反映患者病情和临床处理过程，不得夸大或隐瞒事实；3. 语言简明：表述要简明扼要，避开使用难以理解的术语或专业名词；4. 格式规范：依照医院统一订立的文书格式填写，包含表格、章节、标题等，不得随便更改；5. 签名盖章：填写完成后应及时签名并盖上姓名、职称和日期，确保文书的责任制度；6. 遵从文书共享原则：各科室之间共享医疗文书的信息，避开重复填写。
第四条特殊文书填写规范：1. 手术记录：手术记录应认真记录手术过程，包含手术开始时间、手术器械使用情况、操作步骤、手术时间、手术结束时间等，确保手术过程可追溯；2. 护理记录：对患者的护理过程应及时记录，包含生命体征、用药情况、特殊护理措施等，确保护理质量和安全；3. 检查报告：检查报告应认真记录患者的检查项目、结果和诊断看法，确保医生合理推断患者病情；4. 出院记录：出院记录应对患者的病历、诊断情况、治疗过程、用药情况等进行总结和归纳，确保医学意义可靠。
第三章文书归档管理第五条医院应建立完善的文书归档管理系统，确保医疗文书的保管、查阅和保密工作。
第六条文书归档管理的具体措施如下：1. 文书分类归档：依据文书的种类和用途，对医疗文书进行分类归档，确保文书整齐、有序；2. 文书保管期限：医院应依据相关法律法规的规定，订立文书保管期限，并定期进行文书销毁工作；3. 文书查阅权限：医院对不同岗位的人员设定不同的文书查阅权限，确保文书的安全性和隐私保密；4. 文书备份措施：医院应定期进行医疗文书的备份工作，确保文书的可靠性和可追溯性；5. 文书电子化管理：医院可适时将医疗文书进行电子化管理，提高文书的利用效率和存储空间。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。
第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。
第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。
第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。
第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。
第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。
第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。
第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。
第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。
第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。
第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。
第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。
第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。
第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。
第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。
第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。
第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。
医疗文书书写规范最新标准
医疗文书书写规范最新标准医疗文书是医疗机构中记录患者诊疗过程的重要文件，其准确性、完整性和规范性对于医疗质量、患者安全以及法律诉讼等方面都具有重要意义。
以下是最新的医疗文书书写规范：1. 文书格式：医疗文书应采用统一的格式，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。
所有文书应有明确的标题、页码和日期。
2. 患者信息：在文书的开头，必须详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
3. 书写要求：医疗文书应使用规范的医学术语，语言要简练、准确、清晰。
避免使用模糊不清的表达方式。
4. 签名与认证：所有医疗文书必须由具有相应资质的医务人员书写，并在文书上签名。
必要时，还需经过上级医师或相关负责人的审核和签字。
5. 电子文书：随着信息技术的发展，电子医疗文书的使用越来越普遍。
电子文书应保证数据的安全性和完整性，同时符合相关法律法规的要求。
6. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密。
未经患者同意，不得泄露给无关人员。
7. 更新与维护：医疗文书应及时更新，反映患者最新的诊疗情况。
对于已经完成的文书，应妥善保存，便于日后查阅。
8. 错误更正：医疗文书中的错误应及时更正，并在更正处注明更正人、更正时间和更正原因。
9. 法律效力：医疗文书在法律上具有重要的作用，是医疗纠纷处理的重要依据。
因此，书写时必须严格遵守法律法规。
10. 培训与教育：医疗机构应定期对医务人员进行医疗文书书写规范的培训，提高医务人员的规范意识和书写能力。
医疗文书的规范书写是提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。
医疗机构和医务人员应不断学习和更新相关知识，以适应医疗行业的发展和变化。
医疗文书书写规范
医疗文书书写规范医疗文书书写规范是指医务人员在书写医疗文书时应遵循的一系列规定和规范，旨在提高文书的准确性、一致性和可读性，确保医疗信息的传递和记录的完整性。
下面是医疗文书书写规范的一些要点。
1. 医疗文书书写要规范、清晰。
医务人员在书写医疗文书时，要注意用规范的医学术语，并且要用清晰、易懂的语言表达。
避免使用模糊、含糊不清的词语或简化的表达方式。
2. 医疗文书书写要准确、完整。
医务人员在书写医疗文书时，要确保文中的所有内容准确无误，并且要把所有重要信息都包括在内，不能遗漏或省略重要细节。
尤其是在记录诊断、治疗方案、药物使用等重要信息时，要准确无误。
3. 医疗文书书写要规范格式。
医务人员在书写医疗文书时，要遵循统一的格式规范，包括头部信息（患者姓名、年龄、性别等）、主体内容（病史、检查结果、治疗计划等）和结尾信息（医师签名、日期等）。
书写要整齐工整，首尾一致。
4. 医疗文书书写要及时记录。
医务人员在诊断、治疗、护理过程中应及时记录相关信息，不能拖延或忽视重要的记录。
及时记录不仅可以保证信息的准确性，还可以避免遗忘重要细节。
5. 医疗文书书写要保护患者隐私。
医务人员在书写医疗文书时，要严格遵守患者隐私保护的相关规定，确保不泄露患者的个人隐私信息。
可以使用代号或编号来代替患者真实姓名，同时在文书中不要包含患者的敏感信息。
6. 医疗文书书写要注重文书的连贯性。
医务人员在书写医疗文书时，要注意不同文书之间的连贯性。
例如，病历、检查报告、医嘱等文书要相互衔接，关联内容要一致。
同时，不同医务人员或科室之间的文书交接也要保证连贯性。
7. 医疗文书书写要避免使用缩写词。
医务人员在书写医疗文书时，尽量避免使用缩写词，特别是专业缩写词。
因为不同的医务人员可能对缩写词的理解和使用有所差异，易造成信息混乱或误解。
建议使用全称或简洁准确的表达方式。
8. 医疗文书书写要保留修改痕迹。
医务人员在书写医疗文书时，如需修改已有内容，应在修改部分保留修改痕迹，以便于他人查阅时能够清楚了解修改过程。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
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北京市院前医疗急救医学文书书写及管理规范为加强本市院前医疗急救医学文书书写的科学化、规范化管理，促进院前医疗急救事业的正规化、标准化建设，依据卫生部《病历书写基本规范》，结合本市院前急救工作实际，特制订本规范。
一、基本规范(一)院前医疗急救医学文书包括院前急救病历、院前急救病情知情告知书、院前急救处方和死亡医学证明书。
(二)院前医疗急救医学文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
(三)院前医疗急救医学文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
二、院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：1.院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
2.院前行心肺复苏抢救时。
3.严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
4.院前为产妇接生时。
5.以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
三、院前急救病情知情告知书书写规范(一)如遇以下情况需填写《北京市院前急救病情知情告知书》：1.生命体征不稳定，需使用药物控制的患者；2.应用呼吸机的患者；3.院前行心肺复苏术后患者；4.休克、急性心肌梗死、急性左心衰竭、严重心律失常、重症哮喘、大出血、昏迷、癫痫持续状态的患者；6.严重创伤（多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤）、严重烧伤致生命体征不平稳患者以及妇产科、儿科急危重症致生命体征不平稳患者；7.在转运中可能出现危险的其他情形。
(二)患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。
(三)医生在相应的告知项目上，用划“√”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。
属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“√”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。
(四)属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近就能力原则送往医院”的名称。
属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。
(五)患者（委托人）签字时，必须让其注明“我知晓并坚持第×项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签字：”处签字。
非患者本人签字的，还需注明签字人与患者的关系。
患者（委托人）拒绝签字时，医生应在签字处用文字加以说明。
(六)谈话医生要签署正楷全名。
四、院前急救处方书写规范(一)处方应当使用黑色签字笔书写，项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
(二)处方字迹应当清楚，不得涂改（包括刮、粘、描、涂等）。
若有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
每张处方只能修改一处，超过一处须重新开具。
麻醉精神药品专用处方不得修改。
(三)麻醉药品及第一类精神药品使用麻醉药品专用处方（淡红色），第二类精神药品处方使用第二类精神药品专用处方（白色），其余使用急诊专用处方（淡黄色）。
(四)病历号一栏中填写派车序号。
(五)费别是指患者的付款方式类别，医保指医疗保险，公疗指公费医疗，其他包括自费、商业保险及非医保公疗报销范围的其他情况。
处方上必须单选一种费别，并在其上用划“√”方式进行标记。
(六)开具处方日期必须与实际应用时间一致。
(七)年龄必须写实足年龄，不可写“成”。
(八)麻醉药品专用处方需填写身份证号码。
现场不能提供身份证号码时，需注明原因。
(九)药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医师不得自行编制药品缩写名称或使用代号。
(十)书写的药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，药品剂量与数量一律使用阿拉伯数字书写。
(十一)药品用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应在该药用量后注明原因并再次签名。
(十二)在麻醉药品专用处方上，若使用小于药品最小包装剂量时，剩余药品必须当场在两人监督下销毁，并在处方上注明，且两人签全名。
(十三)每张处方必须注明临床诊断，而且诊断与用药要相符合。
(十四)开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
(十五)处方实行医师签名、签章制度，签章统一盖在处方上“医师：”左侧，“医师：”右侧进行医师签名（可签草书）。
医师签章丢失时，处方必须使用正楷签名。
医师签章不得单独使用。
(十六)医师开具处方必须本人亲自签名、盖章，不准他人代签名代盖章。
不准事先在空白处方上签名、盖章后交他人代开处方。
(十七)经注册的助理执业医师医生开具的处方，需由所在科室、分站的执业医师审核签名后有效。
(十八)未取得麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品。
五、死亡医学证明书填写要求(一)具有北京市户口的本市居民死亡填写《北京市居民死亡医学证明书》；无本市户口的外地来京人口死亡一律填写《北京市外来人口死亡医学证明书》，包括：外省市、港澳台、外籍人员。
(二)需持户口本及身份证办理《北京市居民死亡医学证明书》，不可单凭身份证办理。
军人凭军官证、士兵证办理。
外籍人员凭护照办理。
(三)户口丢失或集体户口的，由户籍所属派出所出具户籍证明并加盖公章。
(四)死亡医学证明书要求用黑色签字笔书写，字迹要清晰，不可缺项、漏项，不得涂改。
(五)属于直辖市（北京、上海、天津和重庆）的，眉栏上按“市、区（县）、街道（乡）”依次填写。
属于直辖市以外的，眉栏上按“省、市、区（县）、街道（乡）”依次填写。
严格按照户口本第一页（盖有红章页）填写。
(六)选择项目应按所列情况选出与死者情况相符的一种，并在该阿拉伯数字上划“√”，不可划“O”，只可选一种。
(七)死者已退休，需在“主要职业及工种”一栏中填写死者退休前的职业，但不可填报职务。
凡军人死亡的，需在“主要职业及工种”一栏中填写“军人”。
(八)死者生前没有工作单位的，需在“生前工作单位”一栏中填写“无”。
死者为学生的，需在“生前工作单位”一栏中填写具体学校名称及班级。
身份证号如实填写。
军人填写军官号、士兵号，外籍人员填写护照号，并需注明。
(九)户口地址必须按户口本上登记的住址（第一页上）填写至门牌号码。
现住地址若与户口地址不同，现住地址必须注明区、县，并填写至门牌号码。
(十)实足年龄：计算方法死亡时已过当年生日：年龄＝死亡日期－出生日期死亡时未过当年生日：年龄＝死亡日期－出生日期－1 (十一)凡死于公共场所、单位等自家以外的，“死亡地点”一律选择“4.外省及其他”，并在调查记录页说明死亡的地点即可，如：“患者死于朋友家”或“患者死于工作单位”或“患者死于居住小区内”或“患者死于上班路上”或“患者晨练死于中山公园内”等。
(十二)死者生前上述疾病的最高诊断单位是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断医疗单位。
凡死者生前未就诊，由我中心推断的疾病，按中心级别标准填写，即选“1.省级（市）医院”。
(十三)死者生前上述疾病的最高诊断依据是指填写在（a）栏中疾病的最高级别诊断依据。
如：尿毒症，根据临床表现、化验、B超等确诊，应选“4.临床＋理化”。
(十四)“住院号”一栏不填写。
(十五)原则上由救治医生填写，如代他人填写，则在“医师签字”后注明“××代××填”。
(十六)填报日期为出具证明书日期，一般为死亡当日或随后几日，如间隔时间过长需附文字加以说明，与一、二联同时上交。
六、医学文书管理规范(一)院前急救医生应自觉遵守院前医疗急救医学文书书写规范，要注意医疗文书书写的完整性，准确性和及时性。
正确使用医学术语，字迹要清晰。
(二)上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。
院前抢救病历必须由急救站医疗负责人审核签字，院前普通病历可由急救站医疗负责人或医生组长审核签字。
(三)各院前急救医疗机构应加强院前急救病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(四)各院前急救医疗机构应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责院前医疗急救医学文书的收集、整理和保管工作。
(五)各院前急救医疗机构应要求院前急救医师按照《院前急救病历书写规范》书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是院前抢救病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
(六)除医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的院前急救病历，借阅院前急救病历要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经相应医疗管理部门核准，可以摘录病史。
院前急救医师经相应医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
(七)各院前急救医疗机构应制定院前医疗急救医学文书的安全管理制度，其设施与具体措施能到位。
病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规、规章的规定。
(八)院前急救病历一般至少保存15年，逾期病历经主管领导批准后监销。
(九)《死亡医学证明书》应设立相应的领取登记本及接受登记本。