医疗文书书写及规范讲课
医疗文书书写规范版 课件
• 7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须 在处方上注明过敏试验以及结果的判定。
• 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保 存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存 期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神 药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为3年
• 9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开 具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常 用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常 用量。
• 6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、 病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗 处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回 的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注 意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同 前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳 性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不 再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患 者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
• 10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张 处方不得超过15日量。其他剂型每张处方 不得超过7日常用量。
• 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每 张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡 处方为一日常用量
• 注射剂
• 为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药 品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限 于医疗机构内使用。
住院病历基本要求
上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时， 如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持 原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、 修改处数并签名.
医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小 时内完成。对病危者要随时查看并记录，记录至少每天一次以上； 对病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者可每周两 次。副主任医师以上查房每周1—2次。
病历书写-讲课
病历书写格式及内容
一 住院病历
包括病案首页、入院记录、病程记录、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同 意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（ 重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等
一入院记录的内容和格式
指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳 分析书写而成的记录。
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生 地、职业、工作单位、住址、入院时间、 记录时间、病史陈述者（应注明与患者 的关系），不可空缺。
（二）主诉：
指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。一般1-2句，20字左右。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等
方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：
16、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况
的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 一式两份，另立专页，标明“出院记录”
17、死亡记录
指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救 经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完 成。
另立专页，表明“死亡记录”
术前内容包括术前准备情况、手术指征、手 术方案、可能出现的意外及防范措施、参加 讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、 记录者的签名等。
12、麻醉记录 是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及 处理措施的记录。应另页书写。
13、手术记录 应当另页书写，由手术者在术后24小时内完成 。特 殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
平素健康状况 疾病史（应系统回顾） 传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史
要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式 ，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以 调整，但基本内容不得遗漏。
医疗文书规范
医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。
规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。
本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。
2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。
2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。
2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。
必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。
2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。
对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。
2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。
3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。
3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。
同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。
3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。
3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。
4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
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培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
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体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医疗文书书写规范优选演示
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 3、用笔： • 住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; • 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 • 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水
的圆珠笔。 • 4、时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点2002－8－1，
• 增加：特殊检查（治疗）同意书
• 手术护理记录单
• 护理记录
• 化验单、医学影像检查资料等等。
病历书写规范 ————病历书写基本要求
1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字：
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。
• 知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、 • 费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。 • 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或 • 拒绝的权利（自主医疗权）。 • 知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 • 知情同意贯穿于整个医疗活动中。
知情同意书
• 知情同意的方式： • ◆ 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3 • ◆签述书面知情同意书：手术同意书 • 特殊检查、特殊治疗同意书 • 特殊检查（治疗）范围
14: 00; • 2002. 8. 1. 2pm.
病历书写规范 ————病历书写基本要求
病历书写规范 ————病历书写基本要求
病历书写规范 ————病历书写基本要求
• 9、格式内容: • 患者知情同意: 范围、医患签名 • 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. • 首次病程记录 • 医嘱:医护亲笔签名 • 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。
完整大病历书写规范模板范文
完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。
医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。
一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。
二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。
以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。
2024年护士年度考核的个人总结内容（四篇）
2024年护士年度考核的个人总结内容在院领导及科主任、护士长的悉心指导下，本人秉持以病人为核心，全心全意为病人服务的宗旨，有效推进并完成了产科的各项护理工作。
现将本年度个人工作总结汇报如下：一、深化学习，强化培训，提升护理团队专业能力1. 本人致力于产科护理新知识的钻研，通过自学与网络课程、相关护理书籍等途径，不断提升自身专科知识与管理水平。
____月，有幸参加妇产儿循证护理学校班，归来后积极向科室护理人员传达会议精髓。
2. 针对新上岗护理人员，实施个性化培训计划。
本年度共培训新上岗护理人员____名，通过强化训练，二人现均能独立胜任护理工作。
3. 严格执行产科护理人员在职培训计划，每月定期组织专科知识、护理常规、业务学习及操作技能等方面的培训。
实施季度考核，对低年资护士进行两次理论及操作考试，高年资护士及责任组长则进行一次，确保培训效果。
4. 每次考核后，均对错题进行深入分析，并要求个人重做错题并自我剖析原因。
5. 每月为三期护士及实习生提供系统的入科培训、教学查房及小讲课，并对教学效果进行即时评估，收集反馈意见。
二、优化绩效管理，激发护理人员工作热情1. 依据护理部绩效分配方案，协助护士长制定本科室护理绩效分配细则。
2. 成立护理绩效管理小组，依据护理工作量、质量、岗位指标及加分项目等，公平、公正地分配每月护理绩效。
3. 每季度依据护理人员相互满意度、医生满意度、日（后改为周）评价及护理工作满意度等评选护理明星及护理小组明星，并给予当月____元的奖励，以资鼓励。
4. 绩效分配过程由护士长监督，护士统计各项指标，本人计算绩效额，最终由科主任审核，确保公平公正。
5. 绩效方案经民主投票制定，获得大多数护理人员的认可与支持。
三、强化护理质量管理，深化优质护理服务，提升患者满意度1. 严格落实基础护理与专科健康教育，每日督查危重、手术、分娩及新入院病人的护理工作及健康教育反馈情况，对不足之处立即要求整改。
医疗文书书写规范 课件
8
首次病程常见缺陷
?男女性别有误 ?分期（婴、幼儿期）前后不一致 ?鉴别诊断与拟诊分析混淆
9
入院记录常见缺陷
?入院记录未在 24小时内完成或格式 （24小时出入院记录）不符合规范
?生长发育史及查体（前囟、乳牙）描 述不全
?神志不清患儿压痛、反跳痛等检查应 写不配合
10
病程记录常见缺陷
?病程记录缺主管医师签名及上级医师 审签
?出院病程未写按临床路径顺利完成
14
有关输血的常见缺陷
?输血治疗同意书填写不全
15
有关输血的常见缺陷
?输血当天应书写输血记录，内容包括： 输血指征、输注血液成份种类和数 量、血型、输注过程的观察情况、有 无输血不良反应等。输血后应记录输 血治疗效果。
16
死亡病历书写质量评估流程
17
原因分析
?法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意 识不强；
?是医院评审的重要内容
5
我科病历主要存在的问题
6
病案首页常见缺陷
?首页未确诊
7
病案首页常见缺陷
?首页诊疗操作、抢救次数、抢救成功次数未 填
?损伤和中毒的外部原因未填 ?院内感染未填（最好病程有所记录） ?自动出院需评估出院情况，不能填其他 ?输血病人未填输血成份及输血量 ?首页缺上级医师签名或住院医师代替上级医
医疗文书书写规范
儿科 马杰娜
1
?医疗文书写的重要意义 ?我科病历主要存在的问题 ?输血及死亡病历的有关规定
2
医疗文书写的重要意义
?国务院颁布的《医疗事故处理条 例》中规定“医疗机构应当按照 国务院卫生行政部门规定的要求 ，书写并妥善保管病历资料”。 明确患者有权复印或复制病历（
医院中医住院医师规范化师资培训考核试题
医院中医住院医师规范化师资培训考核试题1．建立住院医师规范化培训模式的目的是 [单选题]A、培养能够医治疑难杂症的医学专家B、培养具备一定科研能力的医学生C、培养具有职业道德素养的医学生D、培养具有相应人际沟通协作能力的医师E、培养能够独立行医的合格住院医师(正确答案)2．以下哪项不是中医住培基地评估指标中激励措施的评估内容？ [单选题]A、轮转科室主任的激励措施B、教学主任的激措施C、带教老师的激励措施D、教学秘书的激励维施E、护理人员的激励措施(正确答案)3．按照《中医住院医师规范化培训基地工作指南》要求，轮训科室自查应 [单选题]A、每周一次B、每月一次(正确答案)C、每季度一次D、每半年一次E、每年一次4．根据《中医住院医师规范化培训基地工作指南》要求，轮训科室自查应由轮转（）负责 [单选题]A、科室主任(正确答案)B、教学主任C、教学秘书D、带教老师E、教学院长5．中医住院医师规范化培训学员出科考核，专业理论考核以中医内容为主，比例不得低于（） [单选题]A、50%B、30%C、70%(正确答案)D、60%E、80%6．中医住院医师规范化培训学员3次出科考核不合格则视为过程考核不合格，不能参加结业考核。
除了过程考核和师承考核合格要求，还有哪些考核不合格学员不能参加结业考核？ [单选题]A、执业医师考试(正确答案)B、强化考核C、岗前培训考核D、入职考核E、模拟考核7.培训基地（医院）设立住院医师规范化培训领导小组，实行（）负责制，全面负责医院住培工作。
[单选题]主管行政科室院长“一把手”(正确答案)主管副院长所属大学8.教学查房考核的主体是 [单选题]规培学员(正确答案)带教老师教学主任教学秘书9.教学活动开展要求 [单选题]A、教学查房每月2次、小讲课每月1次、病例讨论每月1次(正确答案)B、教学查房每月2次、小讲课每月2次、病例讨论每月1次C、教学查房每月4次、小讲课每月2次、病例讨论每月1次D、教学查房每月3次、小讲课每月3次、病例讨论每月2次10.我院开展针对培训科室的院级督导频次为？ [单选题]每月一次每季度一次(正确答案)每半年一次每年一次11.中医规培基地工作指南中带教老师的基本条件包括以下哪几个方面?A、具有良好的职业道德，治学严谨，以身作则，为人师表，热爱医学人才培养事业。
规范医务人员学术讲课取酬工作总结
规范医务人员学术讲课取酬工作总结全文共3篇示例，供读者参考规范医务人员学术讲课取酬工作总结1这一年里，在院、科领导的正确领导下，坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。
在获得病员广泛好评的同时，也得到各级组织的认可。
较好的完成了20xx年度的工作任务。
一、思想政治表现品德素养修养及职业道德能够仔细贯彻党的.基本路途方针政策，通过报纸、杂志、书籍主动学习政治理论；遵纪遵守法律，仔细学习法律学问；爱岗敬业，具有剧烈的责任感和事业心，主动主动仔细的学习专业学问，工作看法端正，仔细负责。
在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，不出虚假证明，不开大处方、不开人情方。
二、爱岗敬业保持良好的工作作风由于人员的改变，从三月份起，我工作量增加了许多，为此我放弃了很多外出学习的机会，坚守岗位；始终保持严谨仔细的工作看法和一丝不苟的工作作风，勤勤恳恳，任劳任怨。
热爱自己的本职工作，不计较个人得失，热心为大家服务，仔细遵守劳动纪律，全年没有请假、迟到、早退现象。
在作风上，能遵章守纪、团结同事、求真务实，在生活中发扬乐于助人的优良传统，始终做到老醇厚实做人，勤勤恳恳做事，时刻牢记党员的责任和义务，严格要求自己。
三、在这年，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识（1）帮助科主任及护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。
（2）仔细接待每一们病人，把每一位病人都当成自己的第一个病人。
（3）仔细做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写须要仔细负责，看法端正、头脑清楚。
我仔细学习《福建省医疗文书书写规范》，仔细书写每一张处方、每一份病案、按时按质完成每一次病程记录。
我会在新的一年再接再厉把工作做的更好。
规范医务人员学术讲课取酬工作总结220xx年是我院“二甲”复审启动年、开局年，医务科在上级主管部门的指导下，在院领导的大力支持下，在各科室的主动协作下，坚持以病人为中心、以全面提高医院医疗质量为主题、以建立和谐医患关系为目标，严抓医疗规范化管理和医疗核心制度的落实，使得全年各项工作得以有序的进行。
病历书写要注意七大要点讲课文档
• 病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷 常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。 现就病历书写的重点进行探讨，现从七方面介绍如下。
现在三页，总共十八页。
1、精辟和正确地表达主诉
• 主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用 阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过 主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年， 就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时 间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式 体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以 写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部 位、时间、治疗需求即可。
现在七页，总共十八页。
3、病程记录:主治医师查房记录
• 主治医师查房记录的要求：
• （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休 日可由二线医师代执行）。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。
• （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。
• （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
现在四页，总共十八页。
2、入院记录
• 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症 状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有 关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、 传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔 细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血 压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、 蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有 啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、 触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反 跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、 超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之 是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件
关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
5
住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在 患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签 字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺 右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或 者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同 意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法 签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
11
24小时内入院死亡记录说明（一） （另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一 种，是在患者住院未满24小时即死亡时 书写的住院志，同时可代替死亡记录。 如入院后已书写了住院志，不必书写此 记录，但应书写死亡记录。
12
24小时内入院死亡记录说明（二） （另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经 过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳 性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依 据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或 门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定 的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病 情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方 选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可 能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问， 最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承 担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）
加强规范化管理全面提高临床教学质量
有语文素养高的同学，才能作到讲话条理清晰、口齿伶俐，与人交往时才能懂得随机应变，充满自信。
如果学生语文素养差，与人交流时根本无法把自己想说的清楚地表达出来，特别是遇到紧急情况时，更是哑口无言，措手无策。
特别是中等卫校的学生，以后的工作都是直接和人交流的，对交际能力的要求更高。
如果学生的语文素养不高，交际能力欠缺，在以后的工作中很难取得病人的配合和信任，甚至根本无法胜任医学专业的工作。
!用人单位青睐语文素养高的学生中等卫校毕业的学生，马上就走入社会，走向自己的工作岗位。
学生毕业后若能找到一个理想的单位，这是每个学生、家长以及学校所期盼的。
然而，现在的就业竞争非常激烈，学生们都要与用人单位的招聘人员面对面交流，要通过层层考核。
现在的用人单位要人，不仅仅考虑专业技术成绩，而更多的是看应聘者的整体素质。
包括言谈举止、文化修养等等。
语文素养不仅是学生学好专业知识的基础，也是学生全面发展和终身发展的基础，他可以让学生的言谈举止更高雅，可以提高学生的文化品位，让学生在应聘时表现出较好的修养和较强的自信。
如果有两位应聘者，一位虽然专业成绩拔尖，但言谈举止粗俗，语言表达不够清晰，而另一位专业成绩中等，但语文素养高，举止高雅，用人单位将会选择后者。
"提高语文素养可以提高学生日后的工作能力中等卫校毕业出来的学生，在日后的工作中，不仅要会动手完成临床实践操作工作，还常常要书写一些书面材料。
比如工作计划、总结、工作汇报等，而中等卫校毕业的学生书写的病历、病程记录及护理记录等医疗文件是临床工作中必需且重要的部分。
如果语文素养较差，有些学生甚至连请假条都写不好，那根本就无法规范地完成各种医疗文件，也就是无法胜任医疗工作。
总之，打好扎实的语文基础，提高学生的语文素养，不仅在中小学教育阶段是必需的，对于中等卫校的学生也同样是重要的。
提高语文素养是中等卫校学生学好专业知识的基础，是增强交际能力的必要条件。
收稿日期：#$$%&$’&$(作者简介：沈祖泓（)(%(&），女，本科，中级职称。
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二、 病历 书写
4、个人史，婚育史、月经史，家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活 习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业 与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者 记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、 末次月经时间（或闭经年龄），月经量、 痛经及生育等情况。
高血压半月。
⑤且忌冗长，20字以内为宜 例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车 压伤骨折，双下肢不能活动1天。 可改为：
车压伤下肢活动障碍1天。
⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临 床症状，如： “脑壳痛1年余” “迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天” “病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多 了就这样”
1、主诉
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写 齐全（姓名、病历号等）， 标注页码，排序正确
●每一内容从起始页标注页码， 如入院记录第1、2...页， 病程记录第1、2......页等。
9、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录
入并及时打印，由相应医务人员手写 签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排 版格式。打印字迹应清楚易认，符合 病历保存期限和复印的要求。
打印病历编辑过程中应当按照权限要求 进行修改，已完成录入打印并签名的 病历不得修改。
病历的主要作用
病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本
佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用
2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠 笔：复写。 红色墨水笔： “取 消” 医嘱签名、药敏皮 试(+)、体温单
3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
4、修改：不许涂改。
上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时
一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人
员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3处
以上或整份病历中修改超过5处，下级医师应及时
重写或誊抄。
5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由
相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务
人员 进修医务人员
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有 无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向
(4) 个人史
二、 病历 书写
(5) 家族史
二、 病历 书写
6、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的
基本功。 ①一般查体必须书写的内容 一般状况
体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、 面容、表情、神志，检查是否合作。 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（2）现病史
二、 病历 书写
3、既往史：
和疾病情况 。
● 指患者过去的健康
● 内容：既往一般 健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输 血史、食
物或药物过敏史等 。
与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病
情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况， 可在现病史后予以记录。
（3）既往史
二、 病历 书写
2、现病史 ①现病史书写六大内容 起病情况 准确记载发病时间和发病的可能原因。 症状特点 按先后描述主要症状的部位、性质和程 度。
伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状
及其相互关系 病情演变
从发病到入院具体的病情变化经过
诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗
一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠
、大小便情况。 （吃、喝、拉、撒、睡）
②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历 的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应 （例主诉：持续发烧3天。而现病史 则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身 无力，未做处理，3天前开始发烧） 除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外， 不应少于250个字
（2）现病史
二、 病历 书写
7、时限
● 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 ● 抢救记录：抢救结束后6小时内 ● 首次病程记录：8小时内 ● 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内 ● 上级医师首次查房记录：48小时内 ● 死亡病例讨论记录：一周内 ● 阶段小结：每个月 ● 病程记录： ● 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 ● 病案首页：24小时内
6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、
死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式：
2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20或2010年4月 20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 ◆与医疗行为相符
怎样写好病历
有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度
二、病历书写
（一） 入院记录书写
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚
否、工作单位、职务、地址、入院 时间、供史者等。
一般项目书写要求
清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确
（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应 书写）
皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。 淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。 头部
2、主诉
促使患者入院的主要症状及持续时间。
①主诉书写三要素：
症状+部位+时间
例：阵发性腹痛3小时；
左耳听力障碍5年。
②要能导致诊断
例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天
③不可以诊断名词代替主诉 例：高血压病3年；食管癌1月；
慢性支气管炎5年。
④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常液科卢英豪
2015.1.05
病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。
病人入院 病人出院
=病历 =病案
一、病历书写基本要求
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、 规范。