连续性血液净化相关知识

血液透析过程中，肝素为临床常用抗凝剂，可防止血液在 透析器等体外管道中凝集。肝素静脉注射后5分钟可产生 全身抗凝作用，4～6小时排尽。在血透中用法有三种：
• 1、全身肝素化：于透析开始前10分钟首次注入肝素 0.5mg/kg，然后每小时补充8～10ml，再于透析结束前 30～60分钟停止给肝素，使体内凝血时间维持在45～60 分钟（试管法凝血时间）。此法最常用，适于无明显出血 倾血患者，若发生明显出血倾向时可用鱼精蛋白30～ 50ml缓缓注入以中和肝素。
禁忌症
CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
• 1、无法建立合适的血管通路。 • 2、严重的凝血功能障碍，休克，心肌梗塞。 • 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
护理
• 1 严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患 者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压, 持续心电监护,及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。 • 2 监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及 酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及 碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测 定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可 以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入 钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方 可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况， 根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患 者内环境稳定。
•
CRRT是连续缓慢 的清除体内毒素及水份的 治疗方式，更符合人体的 生理功能。
CRRT的特点
• 1． 对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最 大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的 肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌 注。
• 2． 对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急 性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性 肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡 综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳 定，保证良好的脑血流灌注。
• 2、体外肝素化：在透析开始即从透析器的动脉端连续注 入肝素，使透析器内凝血时间维持在40～60分钟；与此同 时，在透析器的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体 内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止透析器中 凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起了凝血障碍。而 事实上，此法仅适于近期手术、创伤后有明显出血倾向或 尿毒症性心包炎者，临床应用较少。 • 3、小剂量肝素化：其适应症同体外肝素化。在透析开始 时首次注入小剂量肝素5～10mg，后每小时注入5～10mg， 使体内凝血时间维持在20～30分钟之间。
适应症
．肾性适应症 ——急、慢性肾功能衰竭时的 肾替代治疗 • （1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下 列情况时：①血流动力学不稳定；②液体 负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑 水肿；⑤需要大量输液。 • （2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： ①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒 症性神经病变
• 5 做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动 受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理， 动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙 龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮 肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。
并发症的观察与预防
• (1)出血： 肾功能不全患者多存在出血或潜在出血， CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。 因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈等出血情况， 并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无 肝素技术，以避免出现由此引起的严重并发症。 • (2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗 时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝 素盐水浸泡滤器及管路30 min，再以生理盐水冲净肝素后 方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循 环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静 脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录， 以便及时采取处理措施。如有严重凝血时，应更换滤器及 血液管路。
非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其 它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广 泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
• • • • • • （1）全身炎症反应综合症或全身性感染 （2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS） （3）充血性心力衰竭 （4）严重的水、电解质、酸碱失衡 （5）挤压综合症与横纹肌溶解综合症 （6）药物过量
• 3 血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT有 效运转的最基本要求。患者均建立临时血管通路，治疗期 间，保证了双腔静脉置管、血液管路的固定通畅，无脱落、 打折、贴壁、漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁、 干燥，潮湿、污染时要及时予以换药，以减少感染机会。 注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规 消毒铺巾，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓 且血流畅通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。 • 4 透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血 液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足， 一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明发生了破膜 应立即停透并更换装置。
CRRT与HD的主要区别
• 从概念角度： • HD是在短时间内快 速清除体内毒素及水分的 治疗方式 • 从适应症角度： • HD适应于慢性、需 要长期进行治疗的肾功能 衰竭患者 • CRRT主要用于抢 救急性的肾功能衰竭、 SIRS、ARDS、MODS、 重症胰腺炎等危重患者的 抢救。 • • 从使用设备材料角度： CRRT不需要使用 水处理系统
连续性血液净化相关知识定义源自连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace -ment therapy，CRRT）是指一组 体外血液净化的治疗技术，是所有连续、 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
治疗模式
• • • • • • • • 1、连续静-静脉血液滤过（CVVH） 2、缓慢连续超滤（SCUF） 3、连续静-静脉血液透析（CVVHD） 4、连续静-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 5、连续高通量透析（CHFD） 6、高容量血液滤过（HVHF） 7、血浆置换（PEX） 8、连续性血浆滤过吸附（CPFA）
• 3． 控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比， CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。 • 4． 对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平 稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心 肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地 消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
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• (3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种 侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引 起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须 严格执行无菌操作原则。如在配液过程中，注意 各环节，减少致热反应的发生，做好留置置管的 护理，防止医源性感染。本组患者均未因医护人 员的操作不当而发生感染。
肝素的使用