手术部位标识的制度和流程
手术部位标识的制度和流程
手术部位标识的制度和流程Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】手术部位标识制度与工作流程为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。
1、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。
2、手术病人术前必须做好识别标示。
术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识,以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧及部位均应做“+”号标记。
4、患者手术部位标记方法：（1）体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。
（2）腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画“×”。
（3）眼科——在患侧眼部覆盖纱布。
（4）会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标示。
（5）骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。
（6）对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和住院号。
5、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
6、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识和住院号，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
若无标示，禁止将患者接入手术室。
7、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。
手术部位识别标示制度及流程
手术部位识别标示制度及流程为了进一步提高手术安全管理水平，我们特制定了手术部位识别标示制度及流程。
以下是具体内容：一、对于涉及到双侧、多重结构（如手指、脚趾、病灶部位）以及多平面部位（如脊柱）的手术，必须在手术侧或部位做标记。
二、临床医生在医疗活动中必须严格执行《术前讨论制度》及《手术安全核查制度》。
三、经治医生在术前必须明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、在手术患者离开病区前，主治医生必须使用蓝色或黑色、不会损伤皮肤的记号笔在即将手术的患者身体切口位置做标示。
这个标示必须准确、清晰，铺单后清楚可见，但不能留下永久性痕迹，并且需要与患者或家属共同确认及核对。
对于新生儿和婴儿，需要防止色素沉着。
通用标记方法：在手术体表切口部位使用记号标示。
开腹手术使用“─”、“|”标示，腹腔镜使用“+”标示，乳腺手术使用“+”标示。
特殊标记方法：1）妇科：阴式手术（含宫腔镜手术）在下腹耻骨联合上方使用“↓”标示。
2）剖宫产手术按要求进行标记。
3）多指（趾）手术：在手术侧使用蓝色或黑色记号笔以“L↓”或“R↓”标示。
4）疝气手术：在手术侧使用蓝色或黑色记号笔沿手术切口走向划“╱”或“╲”标示。
五、手术室工作人员在接患者时必须查看即将手术的患者是否有记号笔标示。
如果没有标示，禁止将患者接到手术室。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，必须严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者是否有标示，并核对术前标示是否和患者即将手术的部位一致。
如果没有标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生必须拒绝为患者进行麻醉手术，直到经治医生标示清楚方可进行麻醉。
七、附图为手术部位识别标示流程。
流程包括：术前讨论、手术患者、确定手术部位、主治医生离开病区前、蓝笔标识手术部位、检查标识、手术室护士有标识、麻醉医师接入手术室、查对切口。
通过这个制度及流程，我们可以更好地保障手术患者的安全。
医院手术部位标识制度(标准版)
手术部位标识制度
一、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前，应进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术部位及体表标识。
二、经反复核对后，方可开始手术。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
三、手术病人手术部位必须做好标识，术前由手术医生用不退色笔在手术部位进行体表标识，以作为标识标志。
四、主动邀请患者及家属参与手术部位共同确认。
五、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术部位体表标识。
手术部位标识制度(附流程、标识图)
手术部位标识制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。
其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。
急症手术，应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。
三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。
必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。
如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。
六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：1．左右脑手术2．左右耳手术3．左右眼手术4．左右侧颈部手术5．左右侧乳房手术6．左右上肢手术7．左右下肢手术8．左右侧肾脏手术9．左右侧腹股沟手术10．脊柱手术11．周围血管手术以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。
七、标示方法（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。
如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。
（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。
（三）标记颜色一律使用黑色标记笔，由主刀医师或一助在患者入手术室前做好手术部位标记工作。
（四）对于新生儿、婴幼儿及拒绝手术部位标识的患者，应在手术部位标识图中进行标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。
备注：本制度为修订版，于2018年6月15日正式实施，2015年第二季度医疗质量委员会审议通过的《手术部位表示制度》同时作废。
手术部位标识流程手术部位标记图姓名：性别：男、女科别：床号：住院号：诊断：拟手术名称：手术部位：。
手术部位识别标示制度及流程
手术部位识别标示制度及流程一、目的为确保手术患者的医疗安全，避免手术过程中患者及手术部位出现识别差错，制定本制度。
本制度旨在规范手术部位的识别和标识工作，确保手术的准确性和安全性。
二、适用范围本制度适用于所有手术患者，涉及双侧、多重结构（如手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（如脊柱）的手术均需进行手术部位识别和标识。
三、制度内容1. 手术部位识别标示制度（1）手术前，由手术医师根据手术通知单、病历资料和患者实际情况，确定手术部位。
（2）手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行手术部位的标识。
急症手术应在确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标识。
（3）手术部位标识由手术医师进行，主刀医师进行确认。
必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。
如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
（4）手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标识，进行核对。
2. 手术部位标识流程（1）术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
（2）接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断等信息。
（3）手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
（4）麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。
四、管理与监督1. 医院手术部位标识识别制度由手术室、病房、麻醉科等相关部门共同负责实施和监督。
2. 各部门应定期对手术部位识别和标识工作进行检查，确保制度的落实和执行。
手术部位标识制度及流程
手术患者识别标识轨制之杨若古兰创作
为了确保手术患者的医疗平安，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误.特拟定本轨制.请相干科室与人员按照履行.
1、手术病人术前必须做好识别标识.术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；自动约请患者及家属介入对手术患者及手术部位共同确认.
2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标识表记标帜.
3、对于方便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称.
4、临床大夫在医疗活动中要严酷履行《术前讨论轨制》及《手术过程管理规范》.
5、手术室工作人员在接病人时根据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识.
6、手术大夫、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严酷按照手术平安核查轨制进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识.经反复核对后，方可开始麻醉、手术.术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位符合.切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”.
手术部位识别、标识工作流程图。
手术部位标识制度与工作流程
手术部位标识制度与工作流程1.各临床科室必须遵守《围手术期管理制度》及《手术安全核查制度》严格按照制度所规定的内容进行手术部位标记。
未完成标记，手术护士、麻醉医师、手术医师均有权暂停手术。
2.手术医生在术前要明白手术切口位置、手术方式及手术目的。
3.手术患者在进手术室前，手术医生负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记。
标记需清晰可见，并尽可能在病人清醒或有意识的状态下进行，标记可采用“○”。
病人拒绝手术部位标记，医生可以取消手术。
4.手术室护士接收病人时必须查看即将手术患者是否有手术部位标识，如手术部位未作标记或不吻合时，可拒绝接收并立即通知主刀医生。
5.手术室巡回护士在诱导麻醉前通过与患者交谈来核对手术部位。
意识不清的患者，由手术医师和护士通过病历和腕带核对。
6.麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将的手术部位一致。
若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生可拒绝为患者进行麻醉，并立即通知主刀医生。
7.手术开始前由手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同确认病人手术部位与体表标识无误后，方可开始手术。
主刀医生对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。
8.对下列涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位，在术前必须做好手术部位标识。
（1）左右侧脑。
（2）左右眼。
（3）左右耳、鼻腔。
（4）左右胸壁及肺。
（5）左右肢体（包括指、趾、关节等）（6）左右肾。
（7）左右附件等9.不需要做手术部位标记的手术。
（1）如剖宫产，心脏手术等。
（2）无明确手术部位的手术或操作，如心导管手术。
（3）牙齿——可用牙齿图表标记。
（4）婴儿可能会遗留永久性印记。
手术部位标识制度及流程
手术部位标识制度及流
程
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手术患者识别标识制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
特制定本制度。
请相关科室与人员依照执行。
1、手术病人术前必须做好识别标识。
术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。
3、对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。
4、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。
5、手术室工作人员在接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位识别标识。
6、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。
经反复核对后，方可开始麻醉、手术。
术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
手术部位识别、标识工作流程图。
手术部位标识的制度和流程
手术部位标识的制度和流程手术部位标识是医疗机构为了确保手术安全和避免手术失误而采取的一种制度和流程。
它包括手术部位标识的标志、流程、要求等方面的内容。
本文将从标志的制定、流程的执行和常见问题的解决方案等方面对手术部位标识的制度和流程进行详细介绍。
一、标志的制定1.标志的设计医疗机构应根据国家相关规定和自身实际情况，制定适用于该机构的手术部位标志。
标志应采用醒目易识别的图形和文字，能够清晰准确地表达手术部位。
常见的手术部位标志有箭头、图示和国际通用标志等。
2.标志的制作标志的制作要求清晰可见、耐用不易褪色。
医疗机构可以选择制作成贴纸、标牌或者专用标志牌等形式，确保标志粘贴牢固，不易掉落。
3.标志的摆放位置医疗机构应根据手术室的实际情况，在手术室入口处、手术台旁等显眼位置摆放手术部位标志。
同时，标志应与手术室内的其他标示物相互协调，形成整体的手术场地标识。
二、流程的执行1.病史摸底手术前，手术团队应与患者进行充分的病史摸底沟通，确认手术部位。
特别是对于多个手术部位相近的手术，比如双侧手术，应将左右侧清楚明确，避免术后患者因为手术部位混淆的问题出现困扰。
2.术前标志在手术前，外科医生应与患者进行确认并在患者身上标示准确的手术部位。
这一步需要医生仔细查看患者手术部位，并与患者进行核对，确保标志的准确性。
标志应使用特殊的可见墨水或者其他相关材料进行标记。
3.床边核对手术之前，手术团队成员（包括外科医生、护士等）需要在床边进行核对，确认患者身份、手术部位和术前标志的准确性。
核对应由两名具备相应专业背景的人员同时进行。
4.手术室核对手术团队进入手术室后，进行手术部位的最后核对。
核对应由麻醉医师和手术护士共同完成，核对内容包括患者身份、手术部位标志的准确性、手术表、影像学资料等。
三、常见问题的解决方案1.标志掉落、褪色医疗机构应定期检查手术部位标志的情况，发现标志掉落或褪色应及时更换。
同时，医疗机构还应制定相应的标志更换计划，确保手术部位始终有明确的标志。
手术部位标识制度及流程
手术部位标识制度及流程为确保手术患者的医疗安全，保证手术患者及手术部位正确，防止手术过程中患者及手术部位出现差错，特制订本制度，请各科室严格遵照执行。
一、临床医师在医疗活动中，要严格执行《术前讨论制度》、《手术分级管理和审批制度》及《手术安全核查制度》。
二、为防止手术部位发生错误，手术操作前应进行手术部位的标识，管床医师及主刀医师在术前要清楚手术切口位置、手术方式及手术目的。
三、择期手术前1日、急诊手术在术前应由管床医师及病区护士共同核对患者信息，核对无误后，由管床医师在手术区域进行相应的标识。
四、进行部位标识时，医生必须与病人对手术部位进行核对，确认无误后方可进行标注。
五、涉及有双重、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，必须在手术部位进行标识。
六、统一使用黑色油性笔进行标识，手术部位要清晰可辨，在消毒和铺巾后也要清晰可见。
七、标记方法：在手术部位的皮肤上根据切口画直线，对于不便在体表皮肤进行标识的患者（有石膏、绷带等固定物），应在手术部位划“○”，并在“○”内写明“左或右”。
八、手术室工作人员在交接病人时依据手术通知单和病历，与病房护士、患者及家属进行核查，再次确认手术患者及手术部位标识，如未进行部位标识，手术室工作人员不得将病员接入手术室。
九、手术医师、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前、手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及双侧和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位标识，核查无误后，方可执行麻醉及手术。
术后患者离开手术室前，应再次核查实际手术方式与手术患者及部位是否相符，切实做到麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三确认”。
十、医务科、护理部对手术部位标识制度执行情况进行监控、督察、收集和数据分析，定期进行信息反馈，制定整改措施。
手术部位标识制度及流程
手术部位标识制度及流程为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者手术部位出现识别差错，依卫计委相关规定，特制定本制度。
一、职责：主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标识，特别是左右区别的手术部位。
病区护士与手术室护士：确认手术部位。
麻醉医生：再次确认手术部位。
二、标识时间：急诊：由外科主刀或一助医生诊断后取得患者及家属同意后做标识。
危重的急诊患者直接入手术室，可以不作标识。
择期：手术前一天，由主刀医生或一助取得患者及家属同意后做标识。
三、标识原则：手术部位的标识应尽可能在清醒的状态下进行，并征求患者同意，当患者拒绝手术部位的标识时，或不适合做皮肤标识的患者如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话单写明手术部位：“手术部位确认为部位”。
下列特殊手术可以不做标识：1、单器官手术，如前列腺、胆囊，心脏手术等；2、介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术；3、涉及会阴、肛门等解剖上不适宜进行标识的的手术。
四、标识方式：手术标识方式以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。
1．只有一个切口的手术，在患者身体切口位臵用黑色油性记号笔画一直线；2．腔镜手术在患者身体切口位臵画“-”；3．双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位臵，用黑色油性记号笔画一直线，并在直线旁写两个数字，标识如下：2．1，2．2；3．1，3．2，3．3；4．1，4．2。
以此类推，前一位数字表示本次手术切口的个数，后一位数字表示手术的顺序，如3:2是指本次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口（必要时在手术室C臂机引导下再次标识准确手术部位或手术切口）；4．无法标识的手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。
5．患处已有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上方4到5厘米处，以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。
手术部位标识制度、流程
手术部位标识制度一、医务人员在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理办法》。
二、经治医生在术前要确定手术切口位置、手术方式及手术目的，并告知患方，签署《手术知情同意书》。
三、手术患者在离开病区到手术室前，由经治医生在即将手术的患者身体切口位置用不掉色的油彩笔以“+”字进行标识，主动邀请患者或家属共同确认及核对手术部位，并与病房责任护士共同核对确认。
若患者神志不清或无行为能力者，应在直系亲属或受委托人在场时行手术切口标识。
四、手术室工作人员到病区接患者时必须与病房护士、经治医生共同查看手术部位是否有标识，若无标识，不能接患者，由经治医师标识或填写《手术部位确认记录单》之后交接患者，并上报医教部。
五、非经皮手术患者，医师在患者手术部位的相应体表部位做标识。
六、麻醉师、经治医师、手术护士在手术患者进行麻醉、手术前严格遵守《手术安全核查制度》若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉，直至经治医师为手术患者标识相应手术部位后方可为患者进行麻醉。
七、手术部位有纱布、石膏等包扎物时，标识在包扎物上方。
八、手术患者或家属拒绝做手术部位标识，或标识部位在解剖学角度来说是不可能或不可行时，经治医生要填写《手术部位确认记录单》确认方式进行替代。
九、要求各手术科室人员必须严格执行手术部位标识制度与流程，责任到人，每一环节未按要求标识或核查标识者，对当事人给予经济处罚200元，发现并杜绝者给予奖励200元；因手术部位标识不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室及相关责任人承担。
十、医教部、护理部监督检查落实情况。
手术部位标识流程需手术患者→由主管医生确定手术部位→离开病区前→经治医师用“＋”标识手术部位↓离开病区前病区护士与手术室护工检查标识无“＋”标识有“＋”标识有“＋”标识接入手术室手术室护士与麻醉师查对切口“＋”标识实施麻醉医师手术手术部位确认记录单（患者拒绝做手术部位标识或解剖学部位无法标识时使用）经治医师签名：签字日期：年月日。
手术部位识别标识制度及流程
手术部位识别标识制度及流程Ⅰ目的为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室。
Ⅲ制度一、有单侧、双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧和部位均应做标记。
二、临床医师在医疗活动中要严格执行《手术患者术前准备管理制度》《手术安全核查制度》《手术风险评估制度及流程》。
三、经治医师在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。
四、手术患者在离开病区到手术部前，主管医师或手术医师必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色记号笔对患者手术部位进行“-”、“+”、“L”等形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。
五、手术部工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术部。
六、麻醉医师在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。
若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医师标示清楚方可进行麻醉。
七、手术医师、麻醉医师及手术部巡回护士按要求认真书写《手术安全核查表》，不得敷衍应付，不得提前书写。
八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。
Ⅳ参考依据1.《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）3.《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》（国卫办医发〔2018〕5号）4.《中国医院协会患者安全目标（2019版）》5.《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号）Ⅴ附件1.《手术部位识别标识规范（试行）》2.《手术部位识别标识流程》附件1手术部位识别标识规范（试行）一、除少数不适于进行体表标记的患者外，手术患者术前均需要进行手术部位体表标记。
手术部位识别标示制度及流程
手术部位【2 】辨认标示轨制为了确保手术患者的医疗安全,防止手术进程中患者及手术部位消失辨认差错.特制订本轨制.一.涉及有双侧.多重构造（手指.脚趾.病灶部位）.多平面部位（脊柱）的手术时,敌手术侧或部位应做标记.二.临床大夫在医疗运动中要严厉履行《术前评论辩论轨制》及《手术进程治理规范》.三.经治大夫在术前要明白手术瘦语地位.手术方法及手术目标.四.手术患者在分开病区到手术室前,主治大夫必须期近将手术的患者身材瘦语地位用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识.标示,并与患者或家眷配合确认及查对.五.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身材瘦语地位是否有记号笔标示,若无标示,制止将患者接到手术室.六.麻醉大夫在为手术患者进行麻醉术前,严厉遵照《查对轨制》,同时必须查看即将手术的患者身材瘦语地位是否有标示,并查对术前瘦语标示是否和患者即将的手术部位一致.若无标示或标示与手术部位不一致,麻醉大夫谢绝为患者进行麻醉手术,直至经治大夫标示清楚方可进行麻醉.手术部位辨认.标识工作流程图患者身份辨认轨制为了确保医疗安全,同时使患者权益及性命安全得到最大限度的保障,特制订本轨制.门诊患者身份辨认一.患方带城镇医保卡.新型农村合作医疗卡或公司医保卡就诊挂号的,以挂号单子上显示的医保或医疗卡的卡号作为患者的独一标识进行相干的诊疗运动.二.患方带身份证就诊挂号的,以挂号单子上显示的身份证号作为患者的独一标识进行相干的诊疗运动.三.患方就诊挂号时未能出示以上任何一种证件的,门诊部挂号人员按患方本身填写的姓名.年纪.出诞辰期.住址.德律风号码等作为患方的就诊卡信息出具就诊卡和挂号单子,当应用姓名.年纪辨认患者身份有艰苦时,可选择出诞辰期.住址.德律风号码等这些补充信息来确认病人.四.当医师发明患方应用别人的身份信息为患者就诊或应用成人身份信息为未成年就诊的,应劝告患方应用患者本人信息从新挂号,但假如患者病情属于急危重症,则不得影响患者的实时诊治.五.对无法确认身份的无名患者,接诊医务人员根据当时患者的有关情形制造“腕带”牌,上面记录患者信息包括：科别.性别.诊断等,并在门诊病历上注明,待明白身份后再按病历书写规范补写.住院患者身份辨认一.住院患者必须树立床头卡.住院病人一卡.二.医护人员在各类诊疗运动中,必须严厉履行查对轨制,应至少同时应用2种（姓名.性别.床号等）办法（制止仅以房间或床号作为辨认根据）确认患者身份,确熟悉别无误后方可进行操作.三.对重症监护病房.新生儿室.急诊室.产妇.手术患者;对病情危重.意识不清.急救.输血.沉着时代患者;对不同语种说话交换障碍.身份无法辨认患者;对成批救治的伤员（≥2人时）;对传染病.药物过敏等患者必须应用“腕带”标识,作为患者身份辨认信息的载体.对新生儿.意识不清.说话交换障碍等原因无法向医务人员陈述本身姓名的患者,若有陪伴人员,还必须由陪伴人员陈述患者姓名.四.腕带填写的信息笔迹清楚规范,精确无误.项目包括：病区.床号.姓名.性别.年纪.住院号等信息.必须经两名医务人员查对后方可应用,若破坏需更新时,须要经两人从新查对.五.患者应用腕带舒适,松紧度合适,皮肤完全无破损.六.医务科和护理部增强对患者腕带应用情形的检讨并有记录.七.患者转床.转科时,严厉履行患者身份辨认和交代划定,必须实时更新床头卡.病历牌（卡）.住院病人一览卡等信息,卖力做好辨认和交代记录,并做到二人查对,确保患者身份辨认各类信息的一致性;急诊科与病房.急诊科与手术室.手术室与病房.重症监护病房与其他科室.产房与病房.新生儿室交代病人或新生儿时还必须实时制造并改换新的“腕带.”附：重点环节患者身份辨认的办法和流程一.急诊科.病房.手术室.产房之间以及转科患者的身份辨认及查对程序1.患者由急诊科收入病房,由急诊科人员.病房值班护士按照《住院患者身份辨认轨制》的有关划定配合确认患者身份并双签名于“送病人登记本”中.2.患者出入病房之间,由病房护士和另科护士按照《住院患者身份辨认轨制》的有关划定配合确认患者身份并双签名于“转科交代登记本”上.3.患者出产房进入病房,由妇产科双人配合确认患者身份并双签名于护理记录中.4. 患者转科时,必须实时更新床头卡.病历牌（卡）.住院病人一览卡等信息,并由转出科.转入科护士在“转科交代登记本”上签字,卖力做好辨认和交代记录.5.病房与手术室间互相转接患者：手术前一天由病房主班护士确认患者身份,戴“腕带”.主管大夫进行手术部位标记.手术患者查对：根据手术通知单和患者病历查对：患者姓名.性别.年纪.病案号.诊断.手术名称.手术部位(左.右)等.接患者之前：手术室护士与病房护士查对;还必须与苏醒的患者攀谈查对,进行“患者姓名.性别.年纪.手术名称.手术部位”的确认.进入手术间之后严厉按手术安全核查表的请求查对,并实时规范填写相干内容,入病案保存.手术后,手术室护士与病区护士做好病情.药品及物品的交代,填写手术室与病房患者对接记录单,无误后方可分开.6.对新生儿.意识不清.说话交换障碍.身份无法辨认患者等原因无法向医务人员陈述本身姓名的患者,在交代时,除应用“腕带”对患者进行辨认交代外,若有陪伴人员,还必须由陪伴人员陈述患者姓名或确认患者身份.二.输血患者身份辨认.办法.查对程序：采用“患者姓名.性别.年纪.住院号”以及陪护人确认的办法辨认患者身份.根据医嘱,输血及血液成品的申请单,病房护士需经二人查对患者姓名.病案号并与患者核实后方可抽血配型.输血科须经二人查对输血申请单和配血血样,同时检讨采血日期.血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无决裂落后行交叉配血.病房护士检讨输血单与血袋标签上供血者的姓名.血型(含Rh因子)及血量是否相符,交叉配血报告有无凝聚.输血前需两人查对患者床号.姓名.住院号及血型(含Rh因子),无误后方可输入.三.标本采集.给药.发放特别饮食患者身份辨认.办法.查对程序：采用“患者姓名.性别.年纪.住院号”以及陪护人确认的办法辨认患者身份,严厉履行“三查七对”轨制为患者进行相干办事.。
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手术部位标识制度与工作流程
为加强我院对手术患者的医疗安全管理，保证手术患者正确、手术部位正确、手术方式正确，防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据卫生部的要求，结合医院实际，特制定手术部位标识制度。
1、临床医生在医疗活动中要严格执行《手术风险评估制度》、《手术安全核查制度》、《术前讨论制度》、《手术过程管理规范》。
2、手术病人术前必须做好识别标示。
术前由手术医师用记号笔在手术部位进行体表标识,以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。
3、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧及部位均应做“+”号标记。
4、患者手术部位标记方法：
（1）体表有皮肤切口的——在相应手术切口部位用记号笔画一直线。
（2）腹腔镜手术——在切口位置用记号笔画“×”。
（3）眼科——在患侧眼部覆盖纱布。
（4）会阴部经自然腔道或窦道手术——在耻骨联合上方用“↓”标示。
（5）骨科——开放性骨折以包扎或固定作为标识。
（6）对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，术前由手术医生在手术患者左腕加一红色腕带作为标志，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断、手术名称和住院号。
5、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
6、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识和住院号，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
若无标示，禁止将患者接入手术室。
7、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照《手术安全核查制度》进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。
经反复核对后，方可开始麻醉、手术。
若标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉，直至由手术医生、麻醉医师和巡回护士三方共同确认清楚后方可进行麻醉。
8、术后患者离开手术室前再次核查实际手术方式是否与手术患者及部位相符。
切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。
手术部位标识流程图
医务部
2016年2月17日。