2020新版-加油站安全生产标准化自评报告(模版)
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目录
1.企业安全生产标准化自评报告表
2.安全生产标准化自评报告依据
3.危险化学品安全标准化自评打分表
4.危险化学品安全标准化自评汇总表
5.主要负责人及安全管理人员资格证明
6.危险化学品经营许可证、营业执照(三证合一)复印件
7.安全设备明细表、工艺流程图
8.企业简介
9.平面布置图
10. 安全生产标准化管理制度清单
11. 组织机构图
12. 关键装置及重点部位清单
自评报告填报说明
1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。
申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。
企业安全生产标准化自评报告
企业名称：*************加油站
所属行业：危险化学品专业：成品油销售
自评得分：82.3分自评等级：三级
自评日期：2020年6月10日
是否在企业内部公示：■是□否
是否申请评审：■是□否
国家安全生产监督管理总局制
一、基本情况表
二、企业自评总结
三、评审申请表
安全标准化自评依据
一．适用的法律法规：
《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令[2014]第13号）《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国主席令[2008]第6号）
《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令［2011］第52号）《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令［2011］第591号）《内蒙古自治区危险化学品安全管理实施办法》（内蒙古自治区人民政府内政字[2006]177号）
《危险化学品名录[2015版]》
《关于印发<企业安全生产费用提取和使用管理办法>的通知》（财企[2012]16号）
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令[2011]第40号）
《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令[2012]第45号）
《危险化学品经营许可证管理办法》（国家安全生产监督管理总局令[2012]第55号）
《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）
《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化学品名录的通知》(安监总管三〔2011〕95号)
《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化学品名录的通知》(安监总管三〔2013〕12号)
《国家安全监管总局办公厅关于印发首批重点监管的危险化学品安全措施和应急处置原则的通知》（国家安全监管总局安监总厅管三[2011]142号）《有限空间安全作业五条规定》（国家安全生产监督管理总局令〔2014〕第69号）
《企业安全生产风险公告六条规定》（国家安全生产监督管理总局令〔2014〕第70号）
《国家安全监管总局关于废止和修改危险化学品等领域七部规章的决定》（国家安全生产监督管理总局令第〔2015〕79号）
《企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）》（安监总办〔2014〕49号）
《关于印发内蒙古自治区企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（内安监办〔2014〕196号）
《国家安全监管总局关于印发危险化学品从业单位安全生产标准化评审标准的通知》（安监总管三[2011]93号）
二、标准、规范
GB50156-2012 《汽车加油加气站设计与施工规范》
GB/T 6441-1986 《企业职工伤亡事故分类标准》
GB 2894-2008 《安全标志及使用导则》
GB 11651-2008 《个体防护装备选用规范》
GB13690-2009 《化学品分类和危险性公示通则》
GB17914-2013 《易燃易爆性商品储存养护技术条件》
GB18218-2009 《危险化学品重大危险源辨识》
GB18265-2000 《危险化学品经营企业开业条件和技术要求》
GB 50016-2014 《建筑设计防火规范》
GB 50140-2005 《建筑灭火器配置设计规范》
GB 50054-2011 《低压配电设计规范》
GB 50057-2010 《建筑物防雷设计规范》
GB50058-2014 《爆炸危险环境电力装置设计规范》
GB 50011-2010 《建筑抗震设计规范》
GB 50444-2008 《建筑灭火器配置验收及检查规范》
GB/T 13861-2009 《生产过程危险和有害因素分类与代码》
AQ/T 9006-2010 《企业安全生产标准化基本规范》
AQ 3009-2007 《危险场所电气防爆安全规范》
AQ 3010-2007 《加油站作业安全规范》
GB/T 29639-2013 《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》AQ3013－2008《危险化学品从业单位安全生产标准化通用规范》