扩张型心肌病病例讨论
扩张型心肌病37例临床分析
扩张型心肌病（ＤＣＭ）多起病隐匿、缓慢发展，逐渐出现心脏扩大、各种心律失常以及ＣＨＦ甚至猝死［１］。
一般认为症状出现后５年生存率为４０．０％，１０年生存率为２２．０％。
对予ＤＣＭ无特异性治疗方法，大部分患者死于充血性心力衰竭，其次为猝死（心律失常或体、肺循环栓塞）。
因此，纠正心力衰竭和心律失常是治疗ＤＣＭ，降低其死亡率最重要的环节。
现对我院２００６年１２月￣２００７年１２月收治的ＤＣＭ患者３７例的临床资料分析如下。
１资料与方法１．１一般资料：３７例住院患者均符合（１９９５年１０月全国心肌炎、心肌病专题研讨会制订了ＤＣＭ的诊断参考标准），其中男２５例，女１２例，平均４２．６岁。
心功能分级（ＮＹＨＡ）Ⅱ级５例（１３．５％），Ⅲ级２０例（５４．１％），Ⅳ级１２例（３２．４％）。
１．２临床表现：胸闷３１例，腹胀７例，气短３２例，夜间不能平卧３０例，咳嗽２０例，呼吸道感染１２例，部分患者伴纳差、恶心、头晕、乏力。
入院时呈现低血压５例，心率６０￣１２０次／分，颈静脉怒张或充盈２５例，双下肢水肿３０例，肺部湿啰音、哮鸣音２１例，肝脾肋下１￣５ｃｍ９例。
１．３并发症：电解质紊乱２例，胸腔积液１２例，低血压５例。
１．４辅助检查：（１）心电图左束支传导阻滞２５例，房、室性早搏１９例，心房颤动１２例，窦性心动过速５例。
左室肥大７例，室内传导阻滞１５例，ＳＴ－Ｔ变化３２例，异常Ｑ波２例。
（２）胸片示心脏扩大３７例，胸腔积液１２例。
（３）超声心动图左房内径（５５±９．８７）ｍｍ，左室舒张末期内径（６６．４５±９．６）ｍｍ，室间隔厚度（８．２８±１．５）ｍｍ，左室后壁（８．１５±１．３８）ｍｍ；ＥＦ＜３０％１０例，３０％￣５０％２０例（５４．９％），＞５０％７例，心包积液４例。
二尖瓣反流：轻度６例，中度３０例，重度１０例，三尖瓣反流：轻度２例，中度１３例，重度２０例。
冠脉造影排除冠心病３例。
一例扩张型心肌病患者的病例分析
➢ 心电图检查： 大部分患者存在心肌损害，心律失常，房室肥大，并存在 病理性Q波。
药物治疗
一、临床治疗主要应用利尿剂、血管紧张素转换酶 抑制剂(ACEI)、和β受体阻滞剂等药物。 二、并存心力衰竭时，用强心药地高辛。 三、抗凝治疗：有房颤或附壁血栓形成，华法林。
治疗原则
早期发现，早期诊断，及时治疗，保护 心肌代偿能力，纠正心力衰竭，控制心 律失常和预防血栓栓塞并发症，阻止或 延缓病情进展，提高生存率。
➢成人常规剂量 .口服给药 起始剂量：一次15mg，一日1次。维持剂量：
以至少24小时的间隔增加剂量，一次30-60mg，一日1次， 最大日剂量为60mg。为使肝损伤风险降至最低，连续使用 本药不得超过30日。
【特别警示】
1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。(FDA药品说明书托伐普坦片) 2.过快纠正低钠血症(如24小时大于12mEq/L)可能引起渗透性脱髓鞘综合征， 导致缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。 在敏感患者(包括重度营养不良、嗜酒或晚期肝病患者)中，建议采用较慢的纠 正速度。(FDA药品说明书-托伐普坦片)
12.5-25.0mg 1次/d 1.25mg 1次/d 3.125mg 2次/d
病情简介
既往史：
平素健康，糖尿病病史2年，间断口服“二甲双 胍”等降糖药，未监测血糖；否认“高血压”、 “脑血管”、“消化道系统”等疾病史。
辅助检查：
查体：T：36.5℃，P：88 次/分，R：20次/分，BP： 105/74mmHg 入院心电图：窦性心律，左束支传导阻滞，偶发室性早搏。
入院诊断：
目录
1
基础知识
2
病例分析
扩张型心肌病病例分享
肉放松等放松训练，以减轻紧张
03
和焦虑情绪。
家属支持
04 建议家属给予患者情感上的支持
和关心，共同面对疾病带来的挑
战。
康复训练计划安排
有氧运动
根据患者的具体情况，制定个 性化的有氧运动方案，如散步 、慢跑、游泳等，以提高心肺
功能和耐力。
力量训练
指导患者进行适度的力量训练 ，增强肌肉力量和耐力，改善 身体功能。
临床症状
患者出现活动时的呼吸困难、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全症状 ，以及食欲下降、腹胀、下肢水肿等右心功能不全症状。
体格检查
心界扩大，听诊可闻及第三、第四心音，心率快时呈奔马律，有时可在心尖部闻及收缩 期杂音。
影像学检查
X线检查显示心影扩大，超声心动图显示心室腔扩大，心脏磁共振成像可准确显示心室 腔大小及心肌厚度等。
有效沟通
指导家属与患者进行有效沟通，了解患者的需求和感受，及时解答患 者的疑问和困惑。
共同参与康复
建议家属积极参与患者的康复训练计划，共同关注患者的身体状况和 恢复情况。
06
总结反思与未来研究方向
本次病例诊治过程回顾
病例基本情况介绍
回顾本次分享的扩张型心肌病病 例，患者年龄、性别、病史等基 本信息，以及就诊时的主诉、体 征和检查结果。
心电图
窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改 变。
超声心动图
左心室扩大，左心室收缩功能减低，二尖 瓣反流。
胸部X线
心影增大，肺淤血征象。
血液检查
NT-proBNP水平明显升高，心肌酶谱轻 度升高。
临床表现与体格检查
心脏听诊异常表现
心尖部第一心音减弱
由于心室收缩功能减退， 导致心尖部第一心音减弱
扩张型心肌病 病例讨论
既往史和个人史
平素血压偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃溃疡病史5 年余，间中有腹胀及剑突下闷痛感。
2019-09-08在我院心内二科住院治疗，当时诊断“1.冠状动脉粥样硬 化性心脏病；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.慢性 胃炎”。
2017-02患者活动出现胸闷气促，到当地诊所就诊，长期间断口服中 药治疗，治疗后胸闷、气促好转。
心电检查报告：1.窦性节律 2.电轴轻度右偏 3.室性早搏。
心脏超声心动图 左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。二 尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。轻度肺动脉高压。左室 收缩功能减弱。DR胸部正位片 心影增大。
辅助检查：
2019.10.18冠脉造影提示：呈右优型，冠脉开口 位置正常，LM未见明显狭窄，LAD未见狭窄， TIMI血流3级。LCX未见狭窄，TIMI血流3级； RCA未见狭窄，TIMI血流3级。术中诊断：冠状动 脉粥样硬化。
目前考虑诊断: 1、冠状动脉粥样硬化 心力衰竭 心功II级 2、频发室性早搏 3、慢性胃炎 4、扩张型心肌病
目前治疗方案：
暂予冠心病二级预防、利尿、改善循环、护胃及对 症处理等治疗。
பைடு நூலகம்
问题1 目前诊断什么，需要跟那些疾病鉴别，鉴别
方法有哪些？
问题2 排除了冠脉问题所致的心脏扩张，心脏扩大
的其他原因和疾病有哪些？
问题3 导致患者出现发作性呼吸困难，是单纯心力
衰竭所致？
问题4 患者目前的治疗方案是否可以进一步完善？
引起心力衰竭病因：
(1)原发性心肌损害
①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心 肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
教学病例讨论记录
科室：心内科记录人：庄任达
主持医师
潘光
技术职称
副主任医师
患者住院号
00077345
讨论时间
2014－02－18
讨论题目
扩张型心肌病
参加
医师
签名
潘光、蒋齐勇、王振坤
参加
学生
签名
庄任达
教
学
病
例
讨பைடு நூலகம்
论
摘
要
实习生医师：李××，男性，45岁。主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T 37.2℃，P 124次/分，R 30次/分，Bp 130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。
副主任医师：病史汇报较详细，下面我们来一起讨论该患者的诊断、鉴别诊断，及下一步的治疗方法。
实习医师：病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。
扩张心病例讨论
病情简介2
有“高血压病”史10余年，收缩压最高 达“150mmHg”，具体诊治不详。否认 “糖尿病、冠心病”史，否认“肝炎、 结核”传染病史，否认手术史、外伤史、 输血史、未发现食物及药物过敏。
病情简介3
个人史：否认吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，家人均体健。 月经史：50岁绝经，绝经后无阴道异常流血
讨论问题
1. 该病例的特点？ 2．常见的胸闷、气促原因？各有什么特点？ 3．该病例初步诊断是什么？诊断依据？ 4．哪些检查对诊断扩张型心肌病有意义？ 5. 心肌病 的分类 6．扩张型心肌病的诊断的标准？ 7．扩张型心肌病的治疗原则？
1. 该病例的特点？
病例的特点
老年女性 胸闷、气促为主 长期的高血压史 心脏体查见双下肺闻及湿性啰音，心界
药物治疗 调脂、抗凝、降耗、对症
介入治疗 PTCA、PCI
外科治疗
扩张型心肌病的治疗原则？
药物治疗
调脂：他汀类、布特 抗凝：抗血小板、肝素 减少心肌耗氧：B受体阻断剂 对症：心绞痛、心力衰竭
参考资料
《现代冠心病》邵耕主编
1994年
《心脏病学》 Braunwald主编
陈灏珠 主译 2002年
病例讨论
病情简介1
患者邓**女 65岁 住院号 1611464
主诉：反复胸闷、气促1月。
现病史：患者1月前活动后出现胸闷，部位于心前区，拳头范
围大小，无向他处放射，症状与饱餐无关，伴气促、一般爬楼梯 超过2层出现，休息可缓解。伴双下肢浮肿、咳嗽、咯白色粘痰， 曾在高明人民医院发现“心脏扩大、心房纤颤”，给予对症治疗 （具体不详），症状较前好转。现在我院门诊查心脏CTA未见明 显异常，心脏ECT示“左室前壁、心尖部、下后壁心肌广泛缺血 合并心肌受损”。现为进一步治疗就诊我院门诊，拟“胸闷查因” 收入我科。起病以来，病人无发热、咳粉红色泡沫痰、夜间端坐 呼吸，无心悸、意识不清等。食欲食量正常，睡眠良好，体重无 明显变化，大小便正常。
病例讨论
天水一院麻醉科 孙孝斌
病史简介
• 患者男性，66岁，因“1急性胰腺炎2腹痛待 查 急性阑尾炎？3扩张性心肌病4心力衰竭5 心律失常 室性心动过速 一度房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 心功能4级”于2016 年9月22日入我院心内二科。拟于2016年9 月26日急诊行“剖腹探查术”。 • 。
国庆期间未随访，患者康复出院。
讨论
• 如果您是当时的麻醉医生，你该如何处理？ 是否可以麻醉？ • 此例病人处理有无不当之处？ • 该病例可以总结的经验以及教训有哪些？
• 15:50开始输红细胞3u。 • 16:30手术结束，总计出血300ml。 • 病人从手术床搬至平车时，血压下降至 80/40mmHg,血氧下降，呼之不应，立即面罩 加压给氧，数秒钟后血氧上至99%，呼之可应。 • 即刻行右颈内静脉置管，并加快输血、输液， 调整微量泵，患者血压缓慢上升。 • 同时行血气分析。（血糖降至12.9mmol/L，停 止滴注胰岛素）
既往史
患者既往于3年前无明显诱因出现间歇性胸闷、气短症状，无明显胸痛， 症状于活动后明显加重，起初患者未重视，未行对症治疗，后出现晕厥 急诊入我院急诊科，诊断为“扩张性心肌病、室性心动过速”给予治疗后 病情好转出院，出院后一直坚持服用“缬沙坦、螺内酯、呋塞米、曲美他 嗪、美托洛尔”等药物治疗，3年来，患者病情反复发作多次在我院和西 京医院住院治疗。此次入院前10天再发晕厥一次，伴胸闷、气短，再次 就诊于我院急诊科，心电图提示室性心动过速，血压60/40mmHg，继而 血压测不到，给予电复律后转为窦心心率，遂收入我院心内科。 患者体型偏胖，近期及入院后饮食尚可。大小便正常。
麻醉处理
• 14:50再次行血气分析。（血糖下降不明显） • 遂500ml平衡液中加入12u胰岛素、转化糖100ml静 滴。 • 14:55观察尿量再基本无增加，考虑肾灌注不好，给 予标配多巴胺3ml/h泵入。 • 此时已输液1500ml（外周开最大）。 • 15:10因术野出血稍多，血压下降至130/60mmHg左 右，给予去甲肾上腺素10ug推注，血压可以上升至 160/80mmHg左右。血压仍持续缓慢下降，给予标 配去甲肾上腺素3ml/h泵入。 • 后血压仍下降110/60mmHg左右，两泵均调至5ml/h， 并推注去甲肾上腺素无作用（请考虑）。
王振涛教授辨治扩张型心肌病典型案例分享（一百八十三）
王振涛教授辨治扩张型心肌病典型案例分享（一百八十三）一般情况：患者马某，男，63岁，农民，河南周口人。
主诉：间断胸闷、心悸3年，加重1月。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，夜间不能平卧，长叹气后症状稍好转，当地医院诊断为'心衰'，间断口服呋塞米、血栓通、参桂胶囊、丹参滴丸治疗。
1月前上述症状加重，夜间不能平卧，活动后心悸，胸闷，夜间休息时可出现，纳少，眠差，大便不成形，小便可，舌淡，苔薄白，脉沉细。
否认其他病史。
心脏彩超：左室舒张末内径79mm，LVEF 28%，FS 13%，全心增大，左心为著，室壁弥漫性运动减弱，左心功能较差。
西医诊断：扩张型心肌病中医诊断：心衰病证型：阳虚水泛证治法：温阳利水初诊方药：二诊：诉服药后症状明显减轻，现偶有饮水后腹中发胀，服利尿剂后减轻，余无不适，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
处理：守上方，炙黄芪改为45g，升麻改为20g，加半边莲15g，柴胡15g。
中药15付，每日一剂，水煎服,分温再服。
三诊：偶有胸闷，恶心欲吐，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉沉细。
处理：守上方，去土茯苓、半边莲，炙黄芪改为60g，加仙鹤草30g。
中药15付，每日一剂，水煎服,分温再服。
按语：此病人为扩张型心肌病，一般情况下扩心病发病隐匿，多以心功能不全或心律失常为症状而就诊。
王师认为本病病机为本虚标实，早期气虚为本，瘀血为标。
晚期心肾阳气虚衰，温煦失职，导致诸脏腑功能失调。
其中气虚阳虚为本，瘀血、痰浊、水湿为标。
心气虚不能鼓动血液运行而血脉瘀滞，肾阳虚则不能温化津液则水湿内停。
四诊合参，本案例属心肾阳虚、水湿停滞，治以温阳利水。
拟方以真武汤加减，本方以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿；臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿；白芍亦为佐药，一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治；干姜温肺化饮；加葶苈子泻肺平喘；茶树根强心利尿，活血，清热解毒；回心草宁心安神；泽兰、泽泻、白茅根、土茯苓活血利水；大枣益气补脾；黄芪补气，升麻升提；诃子涩肠止泻；甘草调和诸药。
扩张性心肌病治疗病例
病因与发病机制
遗传因素
约20%的扩张性心肌病 患者有家族遗传史，基
因突变是主要原因。
感染
某些病毒感染可引起心 肌炎，进而发展为扩张
性心肌病。
免疫因素
自身免疫反应导致心肌 细胞损伤和心室扩大。
其他因素
包括中毒、代谢异常等 。
病理改变
心室扩大
左心室或右心室或双侧心室扩 大，导致心脏形状改变。
心肌细胞肥大和坏死
预后影响因素
病情严重程度
扩张性心肌病病情严重程度直接影响预后， 病情较轻的患者预后较好。
并发症情况
患者是否存在其他并发症，如高血压、糖尿 病等，也会影响预后。
治疗方式
选择合适的治疗方式对预后有重要影响，如 药物治疗、心脏移植等。
患者自身因素
年龄、性别、遗传因素等也会对预后产生影 响。
患者康复与生活质量
病史
既往无高血压、糖尿病等慢性 病史，无烟酒嗜好。
体征
心界扩大，心音低钝，心率 90次/分，律齐。
辅助检查
心电图示窦性心律，左心室肥 大；超声心动图示左心室扩大
，室壁运动普遍减弱。
治疗方案
01
02
03
一般治疗
休息，限制活动，预防感 染，改善生活方式等。
药物治疗
利尿剂、ACE抑制剂、 ARB类药物、β受体拮抗 剂、洋地黄类药物等。
期发现和治疗。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒和心 理调适等，有助于延缓病情进展
和提高生存率。
长期随访
扩张性心肌病是一种慢性疾病， 需要长期随访和治疗。定期进行 心脏检查和评估心功能，以便及 时调整治疗方案和预防并发症。
疑难病例讨论-扩张型心肌病的护理查房
衰，避免其诱因。 • 21/7 经泌尿科医师会诊后，考虑膀胱炎 • 口服黄酮哌酯治疗
• 余治疗给予扩血管、利尿、延缓心室重构、控制 心室率、保护胃粘膜对症治疗。
出院前
28/7-29/7
患者胸闷、腹胀、恶心较前缓解
主动脉硬化症
类风湿性关节炎
经扩血管，抑酸，保护胃黏膜，纠正心衰，降压等 对症治疗后患者病情平稳。
病程介绍
7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知医师 后，遵医 嘱给予乳果糖口服液5g3次/日口服， 仍未排大便，18/7遵 医嘱给予开塞露60ml纳肛后排出黄色软便约50g，排便后 突发急性左心衰，经抢救后病情平稳。
• 于2016.7.14请我科医师会诊后，以“扩张型心肌病、心 衰、肺动脉高压”转入我科，转入时患者神志清，自觉上 腹部烧灼样痛、肿胀较入院时明显好转，双下肢轻度水肿。
病程介绍
我科近一步诊治，诊断为
扩张型心肌病
心功能4级
肺动脉高压（重度） 一级高血压（高危组）
完全性左束支传导阻滞 十二指肠球炎
慢性萎缩性胃炎伴糜烂 心包积液
脉泵入
• 面罩给氧（酒精湿化） • ★吗啡注射液3mg静脉推注缓解呼吸困难
• 经过抢救后患者胸闷、气喘症状较前缓解，心率 降至90次/分，血氧饱和度91%，血压波动120130/80-83mmHg。双肺哮鸣音明显较前较少。
住院后期
18/7-27/7
• 21/7BNP：＞10000pg/ml • 患者自诉：胸闷、腹胀、纳差不适，偶有心慌 • 小便时下腹部酸困，考虑泌尿系感染 • 1.继续给予扩血管、利尿、增强心肌收缩力，延