肥厚型心肌病发病机制
肥厚型梗阻性心肌病知识大全
认识了解心尖肥厚型心肌病
心尖肥厚型心肌病是指病因不明的、主要局限于左心室乳头肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病，由日本首次报道的非梗阻性肥厚型心肌病的一个亚型。约占肥厚型心肌病的24%，一般人群的发病率为0.01%，病变主要累及左心室心尖部，右心室较少受累。
心尖肥厚型心肌病以男性居多，占全部肥厚型心肌病的比例，日本为25%～51%，美国为2.4%，中国为8.1%～8.8%。日本报道男女比为12：1，美国为2：1～4：3。
因受累心肌局限于乳头肌以下水平，血流动力学影响较轻，约43%病例可无临床症状。常见症状为胸闷、心悸及心功能减退，也可出现心绞痛、眩晕、疲乏、心前区不适及肩胛区钝痛等，发生猝死者少。
肥厚位于前侧壁心尖处，平均厚约25mm，室间隔基底部多无肥厚，心室腔不扩大，部分病例可见心腔变形或缩小。光学显微镜可见心肌纤维增厚，细胞排列紊乱、肥大、核畸形，有灶性纤维化和斑块样增生，心尖处心内膜增厚，部分有二尖瓣关闭不全。
其典型表现为：心电图的胸前导联出现巨大倒置的T波：心血管造影示左心室呈特征性的“黑桃样”改变（有部分病人无此表现），心室内无压力阶差；症状轻微或缺如；病程一般呈良性过程。
什么是肥厚型心肌病？有何特征？
肥厚型心肌病（HCM）是以心肌的非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应下降及不同程度的心室排空受阻为基本病态的心肌病变。根据左室流出道有无梗阻，又分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。
最具特征的异常不是收缩功能障碍，而是舒张期松弛性的异常。其病理生理改变为室壁肥厚使室腔狭小，左室舒张顺应性降低，致左室栓张充盈明显障碍，可致肺、体循环淤血的表现；肥厚室间隔在收缩期凸入室腔可致左室流出道梗阻及相对性二尖瓣关闭不全，导致体循环供血不足表现。
肥厚型心肌病的分子遗传学基础及致病机制
关 键 词 ： 族 性 肥 厚 型 心 肌 病 ； 因 型 ； 因 表 型 ； 因 家 基 基 病 中 图 分 类 号 ： ５ ６ １Ｒ ４ ． Ｒ ９ ．；５２２
文献 标识 码 ： Ａ
粒 体 基 因 组 突 变 亦 与 Ｆ Ｍ 有 关 （ １ 。 ＨＣ 表 ）
是 唯 一首 发表 现 。近 １ ０年 来 分 子 遗 传 学 和 功 能 性 试 验 对 肥
发 性 Ｈ Ｍ 也 有 遗 传 学 基 础 。 Ｓ ｓｎ ｅ等 在 ２个 亚 洲 散 发 性 Ｃ ｕａ ｎ
ＨＣ 儿 童 发 现 口 Ｍｙ Ｍ 一 ＨＣ基 因 Ａｒ２ ９ ｎ和 Ｍｅ８ ７ ｙ ｇ ４ Ｇｌ ｔ７ Ｌ ｓ突 变 ； 况
维普资讯 http://www.cqvip.com
医 学 综 述 ２０ ０ ２年 第 ８卷 第 ｌ ０期 Ｍ ｄｃ ｌ ！ ｉ ｅ ｉ ！ｐＩ ａＲ
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５６７ ・
肥 厚 型 心 肌 病 的 分 子 遗 传 学 基 础 及 致 病 机 制
李 莉 （ ）安 丰 双 （ 综述 ， 审校）
家 族 性 肥 厚 型 心 肌 病 （ａ ｌ ｌｈ ｐ ｒ ｏ ｈｃ ｃｒ ｉ ｙ ｐ ｔ ， ｆ ｉ ｙ ｅｔ ｐ ｉ ａｄ ｍ ｏ ａ ｙ ｍｉ ａ ｒ ｏ ｈ
什么是肥厚型心肌病？
（四川省眉山市仁寿县中医医院四川眉山620500）【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2019）06-0003-01肥厚型心肌病形成的主要原因是由于心肌出现进行性增厚造成的，心室的顺应性降低，左心室的留出通道出现一定的梗阻现象，最后造成猝死及心力衰竭的不良后果。肥厚型心肌病也被称为肥厚梗阻型心肌病，具有一定的家族遗传性。该病症具有猝死的风险，也是导致运动性猝死的主要原因之一。一、致病原因肥厚型心肌病具有遗传性，据不完全统计约有65%的肥厚型心肌病患者是由于家族遗传，剩下的35%为散发性，而且在众多基因突变性疾病中有14个基因突变是与肥厚型心肌病有关的。二、临床表现呼吸困难：该症状一般发生于机体过度劳累之后，左心室的顺应性降低，导致舒张末期压力不断升高，然后致使肺静脉压也不断升高，最终造成呼吸困难的症状。心前区疼痛：同样是出现于过度劳累之后，症状与心绞痛相类似，主要是由于心肌对氧的需求不断增加，但冠状动脉无法满足导致的疾病。乏力、晕厥：一般发生于情绪过于激动或过度劳累之后，左心室本就在舒张期充盈不足，心率加快导致其进一步加重，心脏的排血量降低，交感神经对于心肌的收缩加重，致使流出道梗阻进一步恶变，最终造成心排血量骤减，最终导致该症状的发生。心悸、心力衰竭：心悸一般是因为心功能减退或是心律失常导致的；而心力衰竭，一般是晚期患者会呈现该种症状，由于心肌发生纤维化病变导致。三、并发症肥厚型心肌病的常见几种并发症如下：心律失常：在肥厚型心肌病的并发症中最为严重的就是心律失常及心房颤动两种并发症，如经检查确诊出现以上两种病症时应及时进行系统治疗，避免延误最佳治疗时机。心内膜炎：该种并发症的发病率并不高，主要是由于血液中带有的细菌附着在心脏内，出现血流紊乱的病灶处，一般是主动脉瓣及二尖瓣等位置。心脏传导受到阻碍：该情况一般发生于窦房结与房室结等位置，发病率相对较高，一旦患有该种并发症对于药物的治疗效果也会产生一定的影响，因此在进行治疗时一定要注意临床指标的相应变化发展，减少该并发症的发生。猝死：有少数的肥厚型心肌病患者会出现猝பைடு நூலகம்的现象，但在该症状发生前可能不曾出现征兆。在经过治疗过程中经过系统的检查或可提高对于该症状的早期判断。四、日常保健与治疗肥厚型心肌病具有家族遗传性，因此若家族中患有相关病史的患者应该高度注意，及时去医院进行详细检查并定期实施全面体检，若出现呼吸不均、乏力、晕厥或心前区疼痛等症状应及时去医院进行就医，切不可耽误治疗时间。若已经确诊患有肥厚型心肌病的患者应该减少体力劳动、忌烟酒，而且要注意保暖减少感冒的发生，避免呼吸道出现感染的症状，定期去医院进行相关检查，改善心功能，提高自身的生活质量。有许多患者经过治疗后，病情可以维持10年以上，且预后效果良好。患有肥厚型心肌病的患者不宜进行剧烈的体育运动，降低发生猝死等意外的发生，若出现严重的呼吸困难、满头大汗等情况，有可能是由于严重心功能不全导致的，应及时将患者扶起，并向医疗急救中心寻求帮助，及时将患者送入医院进行救治，防止其错过最佳救治时间。对于已经确诊的患者来说，服用相关抑制病情发展的药物来控制病情是非常重要的，应该遵循医嘱按时服用药物，切不可擅自换药或者不按照剂量服用，并建立良好的作息时间，有良好的生活习惯与饮食习惯也是帮助患者缓解病情发展的主要渠道之一。综上，肥厚型心肌病在临床中是一种常见病症，对于该病症的治疗以及预防还需要我国医学家们进行不断完善，对于患者方面也要多注意预防，减少该病症以及并发症的发生，若已经接受该病症的系统治疗，则应该遵循医嘱积极配合治疗，加强该病症的预后效果，毕竟该病症的预后效果还是非常可观的，相比其他心脏方面的心血管疾病来说，该病症的存活率还是值得患者为之努力的。
肥胖性心肌病,肥胖性心肌病的症状,肥胖性心肌病治疗【专业知识】
肥胖性心肌病,肥胖性心肌病的症状,肥胖性心肌病治疗【专业知识】
疾病简介
肥胖性心肌病又名肥胖心脏综合征,是指肥胖病人除由高血压、冠心病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病和其他原因心脏疾病所引起的心脏病理生理的改变。Smith等于1933年首先发现肥胖患者可能伴有心功能不全,此后,不断由尸检得以证实。
疾病病因
一、发病原因
当体内摄入超过消耗的热量时，多余的热量可以以脂肪的形式储存于体内。在达到相当的储量时遂演变为肥胖。过度肥胖可造成心功能紊乱，发展为肥胖型心肌病。
二、发病机制
1.肥胖性心肌病的发病机制
尚不十分清楚，可能与患者的高血容量、心脏负荷增大等有关。超声心动图研究证实心脏室壁张力(可用以下比率表示：室壁厚度/心室舒张其内径)与心脏收缩功能高度相关，如心室缩短分数、心肌纤维缩短速度及射血分数等。心肌收缩功能受损时，此比率也低，说明心脏室壁张力高。据此，可将肥胖患者分为2组，一组患者心功能正常，其心室壁增厚，心室腔半径增大，而心室壁张力正常;另一部分患者心脏收缩功能降低，室壁增厚不如心脏内径增大明显，心室壁张力高。对于有循环充血的肥胖患者，要鉴别其是否有心衰，必须进行超声心动图、心肌核素或心脏造影检查，以测定其心脏收缩功能。
2.病理解剖过度肥胖患者心脏重量比理想体重者显著增加，个别是等身高非肥胖者的2～3倍，有报道一名肥胖患者的心脏重达1100g。综合报道，患者左心室肥厚6%～56%，离心性肥厚为其特
点，左室径扩大8%～40%，左房扩大10%～40%，部分病例(32%)伴有右心室扩大，8%～33%患者右室肥厚。部分患者(25%～50%)心底部、房室沟及心室表面有大量脂肪，但这并非心脏增重的原因。有报道心肌活检发现，少数患者(3%)心肌细胞、心脏纤维支架及血管周围有脂肪浸润，右心系统易被累及，认为其可导致心室功能损伤、传导系统受累而并发心律失常。左室很少有脂肪浸润。有研究报道，右心内膜活检发现多数肥胖患者有心肌细胞肥大。
病理生理学理论指导：肥厚型心肌病的病理和病理生理
-
病理和病理⽣理
主要病理变化为左室⼼肌肥厚，室腔变窄，常伴有⼆尖瓣叶增厚。显微镜下可见⼼肌纤维粗⼤、交错排列。由于室壁肥厚的范围和程度不同，将本病分为三型：①⾮对称性室间隔肥厚，占90％；②对称性左⼼室肥厚，占5％；③特殊部位肥厚：⼼尖肥厚占3％，室间隔后部及侧部肥厚占l％，⼼室中部肥厚占1％。
由于室间隔明显增厚和⼼肌细胞内⾼钙，使⼼肌对⼉茶酚胺反应性增强，引起⼼室肌⾼动⼒性收缩，左室流出道⾎流加速。因该处产⽣负压效应，吸引⼆尖瓣前叶明显前移，靠近室间隔，造成左室流出道进⼀步狭窄和⼆尖瓣关闭不全，形成左室流出道收缩期压⼒阶差。压⼒阶差可引起反复性室壁张⼒增⾼和⼼肌需氧量增加，导致⼼肌缺⾎坏死和纤维化，从⽽形成恶性循环，引起⼼⼒衰竭。
由于主动脉舒张压降低，左室舒张末压增⾼，冠脉充盈随之降低，使⼼室壁内⾎液减少。收缩期负荷增加，使舒张充盈时间推迟，室腔变窄使左室充盈负荷降低，⼼肌纤维蛋⽩异常增⽣使⼼肌去收缩性能降低，⼼肌间质纤维增多和肌纤维排列紊乱使室壁僵硬度增加，从⽽降低⼼室舒张速度，影响⼼室舒张功能。
肥厚型非梗阻性心肌病的病因
肥厚型非梗阻性心肌病的病因
当今，生活节奏不断的加快，让很多人在工作当中越来越忙碌，往往会导致很多疾病的发生，心脑血管疾病的发病率逐步在提高，它严重的影响到我们的身体健康，肥厚型非梗阻心肌病就是我们生活中常见的疾病，一般肥厚型非梗阻性心肌病他的特征就是心肌肥厚，出现这样的情况我们一定要及时进行治疗，以免病情恶化给我们带来更大的伤害，一起了解一下，肥厚型非梗阻性心肌病的病因。
肥厚型非梗阻性心肌病的病因：
一、遗传：一个家族中可有多人发病，提示与遗传有关。
二、内分泌紊乱：嗜酪细胞瘤患者并存肥厚型心肌病者较多，人类静脉滴注大量去甲肾上腺素可致心肌坏死。动物实验，静脉滴注儿茶酚胺可致心肌肥厚。因而有人认为肥厚型心肌病是内分泌紊乱所致
病理生理：
1.左室流出道梗阻在聚拢期，肥厚的心肌使心室流出道狭窄。在非梗阻型，此种影响尚不显著，在梗阻型则较为突出。心室聚拢时，肥厚的室间隔肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狭窄与二尖瓣闭合不全，此效果在聚拢中、后期较显著。左心室喷血最初，流出道梗阻轻，喷出约30%心搏量，其余70%在梗阻显著时
喷出，所以，颈动脉波示迅速较高的升支，下降后再度向上成一切迹，然后缓慢下降。流出道梗阻在聚拢期造成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与主动脉间无压力差。有些病患在静息时流出道梗阻不显著，锻炼后变为显著。
2.舒缓作用异常肥厚的心肌顺应性减低，扩张能力差，使心室舒缓期充盈发现障碍，舒缓末期压不能升高。舒缓期心腔生硬度增高，左室扩张度减低，由此心搏量降低，充盈增高且压迫心室壁内冠状动脉。快速充盈期延长，充盈速率与充盈量均减小。
肥厚型心肌病分类
肥厚型心肌病（HCM）是一种以左心室（或）右心室肥厚为特征的心肌病，常表现为不对称肥厚并累及室间隔，可能导致左心室血液充盈受阻和舒张期顺应性下降。根据不同的分类标准，肥厚型心肌病可以分为以下几种类型：
根据肥厚部位分型：
心尖肥厚型心肌病：肥厚主要发生在心尖部。
右心室肥厚：肥厚主要发生在右心室。
孤立性乳头肌肥厚：肥厚仅限于乳头肌。
根据超声心动图检查结果分类：
梗阻性肥厚型心肌病：在安静状态下，左心室流出道与主动脉峰值压力阶差（LVOTG）≥30mmHg。
非梗阻性肥厚型心肌病：在安静或负荷运动时，LVOTG均<30mmHg。
隐匿梗阻性肥厚型心肌病：安静时LVOTG正常，但在负荷运动时可能出现异常。
根据发病原因分类：
原发性肥厚型心肌病（基因性肥厚型心肌病）：主要由遗传因素导致。
继发性肥厚型心肌病：由肥胖、药物等引起，包括代谢性、内分泌性、遗传代谢疾病及伴有心肌病的综合征。
心肌肥厚发生机制研究
这 其 中 牵 涉 到 压 力 负荷 与 心肌 牵拉 正 性 变 力 作 用 和 血 管 收 缩 作 用 ，参 与 了 过 其 位 于 核 内 的受 体 促 进 仅 肌 球 蛋 白 一 刺 激 产 生 核 内 信 号 以 增 加 原 癌 基 因 心 肌 肥 厚 的早 期 信 号 传 导 ，激 活 细 胞 早 重 链 （ 一 Ｃ 的 表 达 ， 白质 合 成 增 仅 ＭＨ ） 蛋
成 ， 导 心 肌肥 厚 。 诱
２３ 甲 状腺 素 ．
已 有 甲 状 腺 性 心 肌 肥 厚 模 型 建 立
统 进 行 转 导 ， 而诱 发 各 种肥 厚 反 应 。 从
血 管 紧 张 素 Ｉ（ ｎ ） 有 强 烈 的 成 功 的 报 道 。 碘 甲状 腺 原 氨 酸 （ ３ 通 Ｉ Ａ ｇＩ 具 Ｉ 三 Ｔ）
厚 的 主 要 刺 激 因 素之 一 。存 在 于心 脏 中
的 肾上 腺 素 能受 体 主 要 是 仅 和 Ｂ受 体 。
１ 容 量 负 荷 ． ２
与 压 力 负荷 相 似 ．容量 负 荷 致 心 肌 仅 受 体 激 动 时 通 过 与 其 偶 联 的 Ｇ 蛋 白 ， 肥 厚 也 存 在 直 接 和 间接 两 种 方 式 。不 同 激 活 Ｐ Ｃ Ｌ ．并 借 助 与 Ａ ｇ Ｉ 心 肌 肥 厚 ｎ Ｉ致 的是 。 量 超 负荷 性 心 肌 肥 厚 时 ， 容 主要 表
2024肥厚型心肌病指南
鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，以增加维生素和矿物质的摄入。
长期随访计划和注意事项
定期随访
建议患者定期进行随访检查，包括超声心动图、心电图等 ，以了解病情变化和及时调整治疗方案。
生活指导
对患者进行生活指导，包括戒烟限酒、保持情绪稳定、避 免过度劳累等，以促进康复和预防复发。
紧急情况处理
HCM的遗传方式主要为常 染色体显性遗传，即一对 等位基因中只要有一个 HCM基因，个体就会出现 HCM表型。
遗传因素不仅影响HCM的 发病风险，还与其病情严 重程度、预后及猝死风险 等相关。
基因突变与表型关系
HCM相关基因突变主要发生在心脏肌小节蛋白编码基因上 ，如MYBPC3、MYH7、TNNT2等。
03
治疗方案。
非药物治疗方法介绍
01
02
03
非药物治疗方法包括室 间隔切除术、酒精室间 隔消融术、起搏治疗等
。
这些方法主要适用于药 物治疗无效或病情较重 的患者，需要在专业医 生的指导下进行选择。
非药物治疗方法具有一 定的风险和并发症，患 者需充分了解并签署知
情同意书。
患者日常管理与教育
患者日常管理包括定期随访、避免剧烈运 动、保持情绪稳定等。
鉴别诊断
需要与高血压心脏病、主动脉瓣狭窄、冠心病等疾病进行鉴 别诊断。其中，高血压心脏病患者多有长期高血压病史，主 动脉瓣狭窄患者可在主动脉瓣区闻及收缩期杂音，冠心病患 者多有心肌缺血表现。
肥厚型心肌病 PPT
流行病学特点
0、 我国肥厚型心肌病发病率为 16%,据此推算,我国大约有200 万患者,
Am J Med 2004;116:14-18
流行病学特点
第二节 肥厚型心肌病的病理及病理生理改变 大体病理改变
心脏的大体形态方面表 现为心脏重量增加、心 室壁增厚、左心室腔明 显变小、左房扩大
组织病理改变
肥厚型心肌病
第一节 肥厚型心肌病的病因及 流行病学特点
病因 ➢肥厚型心肌病是一种传统意义上的 单基因遗传疾病 ➢至少25个基因,超过1400个位点的突 变与肥厚型心肌病的发病有关 ➢这些基因多为编码肌小节结构蛋白 的基因
致病基因
流行病学特点
发病率
➢约为0.2%
年死亡率
➢约为1.3%
年猝死率
➢约为0.9%
PTSMA的远期疗效
81、4±14、3
18、2、±6、7
Eur Heart J、 2009 May;30(9):1080-7、
肥厚型心肌病的致病分子机制研究进展
摘要 ：肥厚型心肌病（ ｙ ｅ ｒｐ ｉｃｒｉｍ ｏａ ｙＨ Ｍ） 以左心室及室间隔不对称肥厚为基本特征的原发性 Ｈ ｐｎ０ ｈ ｄ ｙｐｔ ， Ｃ 是 ｃａ ｏ ｈ
心肌 病，其发病 率 约为 Ｏ ％ ． ，是 青少年 和运 动 员心源性 猝死 的最 常 见原 因。Ｈ Ｍ 的发 病年 龄 、发 病程 度和 猝 ２ Ｃ 死风 险等 临床表 型具 有 多样 性，通 常呈 常染色体 显性 遗传 。 目前 已报 道 的 Ｈ Ｍ 相 关 突变超 过 ９ ０种，主要定 Ｃ ０ 位 在 ６ 球蛋 白重链 基 因、肌 球蛋 白结合 蛋 白 Ｃ基 因 、心脏肌钙 蛋 白 Ｔ基 因等 １ 个 心 脏肌 节蛋 白基 因；另 一 肌 ３
方面， 越来越多的研究显示线粒体基 因突变与 Ｈ Ｍ 发生相关。文章在简单介绍 Ｈ Ｍ 形态学特征及临床表型 Ｃ Ｃ
的基础 上， 重综述 了 Ｈ Ｍ 的致 病分 子机 制及其 最新研 究进展 。 着 Ｃ
关 键词 ：肥厚型心肌病； 遗传；突变； 核基 因；线粒体基 因
Ａｄ ａ ｃ ｓｉ ｈ ｏ ｅ ｕ ａ ａ ｈ ｇ ｎｅ ｉ ｆｈ ｐ ｒｒ ｐ ｉ ａ ｄ ｏ ｙ ｐ ｔ ｙ ｖ ｎ ｅ ｔ ｅｍ ｌｃ ｌｒｐ ｔ ｏ ｅ ｓｓｏ ｙ ｅ ｔｏ ｈ ｃｃ ｒ ｉ ｍ ｏ ａ ｈ ｎ Ｓ ＮＧＹ ｎＲ ｉ ＬＵ ｈ ｎ ＧＵ Ｓ ｕＬ ａ ＱＩ Ｌ．ｕ ｎ， ＡＮ ｎ —ｅ ｇ Ｏ ａ — ｕ Ｉ Ｚ ｏ ｇ， ｈ ｉｎ， ＡＮ ｉ ａ 。Ｙ ， Ｊ ＱｉｇＦ ｎ
早读掌握肥厚型心肌病，教科书都没写这么全！
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室间隔与左室后壁厚度比值≥1.3就可以诊断肥厚型心肌病吗？它的临床表现如何？今天我们一起来学习一下！
肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，其基本特征是心肌肥厚及猝死发生率较高，是青少年和运动员猝死的主要原因之一，常发生于10～35岁的年轻患者，因而需引起心血管专科医师的重视。
01
病因病机
HCM为常染色体显性遗传疾病，约60%可检测到明确致病基因突变，目前已发现27个致病基因与HCM相关，这些基因编码粗肌丝、细肌丝、Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白，但遗憾的是基因突变引起的HCM发病机制仍不明确，另外30%左右为不明原因的心肌肥厚。
02
病理病生基础
大体病理可见心脏肥大、心壁不规则增厚、心腔狭小；
心室肥厚可发生于心室的任何部位，一般左心室壁肥厚程度重于右心室，室间隔非对称性肥厚(约占90%，非对称肥厚是指仅室间隔肥厚同时左室壁其它部位不厚)；
其他表现为左心室向心性肥厚（对称性肥厚）、左心室后壁肥厚、左室中段肥厚、心尖部肥厚等。
肥厚型心肌病的典型特征为心室肥厚所致顺应性和心肌松驰功能(舒张功能)下降，导致左房收缩力可代偿性增强，左室收缩功能多增强。若伴有左室流出道狭窄，则左室收缩中晚期排空困难，则可导致左室舒张末期压增高和肺动脉压增高。
03
临床表现
HCM临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首
发症状就是猝死。症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关，主要症状如下（与心绞痛相似）：
肥厚型心肌病的分子遗传机制
心肌肥厚是心肌超负荷的一种适应性反应，以心肌细胞蛋白质合 成的增加和细胞体积的增大为主要特征。是引起多种心血管疾病的重 要危险因素之一。心肌肥厚的发生与许种因素有关，如年龄、体质
基 金项 目：湖 南省 教 育厅 重 点项 目 （９ ０ ８ ０Ａ ７）
【 关键词】心肌病 ；肥厚型；基因；信号转导 ；分子遗传
中图分类号：Ｒ４ ． ５２ ２
文献标识码ｌＡ
文章编号：１７－ １４ （０ １ ４ ０８ － ４ ６１ ８ ９ ２ １ ）３－ ２ ２ ０
量，心脏负荷，遗传等。目前研究认为，心肌肥厚的发生机制主要为 细胞外信号机制和细胞内分子机制两方面。心肌肥厚表型是心肌细胞
从组患者平均手术时间、平均开、关胸时间比较结果显示，观察
组平均开胸时间为 （２ 土３ ）ｒｉ，平均关胸时间为 （８ ±３ ） １． ． ａ ｎ ２ ５ １． ． ５ ２
壁肌肉，创伤大，开胸、关胸均较繁琐【 ３ 】 。随着高科技影像技术的进
步和外科工 具的改进 ，为手术 切 口的改 良创 造了有利条件 ，改 良后的 手术切 口应该满 足三方面 的要 求，首先要保证暴 露充分 ，使手 术Βιβλιοθήκη Baidu利 进行 ，其二 ，减轻患者的疼痛 和并发症的 发生 ，其三亦要保持 肌 肉功
肥厚性心肌病的症状是什么？
肥厚性心肌病的症状是什么？
肥厚性心肌病发病时的主要症状为：
1、呼吸困难。劳力性呼吸困难，严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，是由于肥厚的心肌顺应性降低，左心室舒张末期压力增高，进而左房压力增高，产生肺淤血所致。
2、心绞痛。胸痛常常是劳累诱发，休息缓解，但疼痛可发生在休息、睡眠时，也可呈持续性。产生疼痛的原因与心肌缺血有关。合并冠状动脉狭窄，心排出量减少、室壁张力增加，氧耗量随之增加等也是重要的原因。
3、晕厥与头晕。发生机制不详，可能由于左心室顺应性降低，劳累后交感神经的正性肌力作用增强，致左心室顺应性更差，舒张期心室血液充盈更少，左室流出道梗阻加重，心搏出量减少，引起脑供血不足所致，也可能是由于过度刺激左心室压力感受器，引起反射性血管扩张，血压下降所致。
4、心悸。心律不齐较常见，但出现心率过快或过慢伴头晕、出汗时应引起重视。
5、心力衰竭。多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤抖。【肥厚花余汤】晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。
肥厚型心肌病
—— 摘自JAMA，1999；281：1746～52
HCM的病理学 的病理学
大体解剖
– 心肌重量增加，心室腔变小。左心室最常受累。心 房可受累扩张（左室舒张末压增高或二尖瓣关闭不 全致心房收缩期负荷过重） – 部位：可发生在任何一部分，但发生在室间隔的占 一半以上，其它包括全心室肥厚，间隔中部或下部 肥厚，游离壁肥厚，心尖部肥厚
左室肥厚
LVSP
瓣下梗阻
BP
LVEP
舒张功能异常
舒张期
心肌缺血
冠状动脉小血管异常
---Maron BJ，N Engl J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789
HCM的症状 的症状
气短： 气短：最常见的症状，由舒张功能不全所致 心绞痛： 心绞痛：3/4的病人 乏力： 乏力：机体供血不足 晕厥及晕厥前驱症状， 晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心 血量减少使心输出量不足所致，心律失常及 用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕 厥与晕厥前驱症状多预示猝死危险增加 其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性 其它： 心衰，眩晕
HCM的辅助检查 心电图 的辅助检查— 的辅助检查
85%有压力阶差的患者心电图异常 局限性左室肥厚患者的ECG可正常 最常见的改变为左室肥大伴继发性ST-T改变。QRS波多在 胸前过渡导联（V３、V4）最高 病理性Q波：占20-50%，常见导联为Ⅱ、Ⅲ、AVF和/或V4V6，系由间隔病理性心肌细胞异常除极或间隔梗塞所致 其它改变
肥厚型心肌病流行病学及分子遗传学特点(全文版)
肥厚型心肌病流行病学及分子遗传学特点（全文版）
肥厚型心肌病（HCM）在普通人群中发病率约为1∶500，男女比例2∶1，平均发病年龄（38±15）岁，病死率1％-2％，且常表现为猝死，是35岁以下人群的主要死亡原因。中国人群发病约100万人。其病理变化以室间隔中上部肥厚最常见，通常表现为非对称性。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比＞1.3，少数可达3，亦有心尖肥厚型、均匀性肥厚型、左室前侧壁、后壁、右室等部位肥厚。肥厚型心肌病的病理生理较复杂，主要涉及到左室流出道梗阻、舒张期功能不全、心肌缺血、二尖瓣返流4个方面。HCM 有三种类型：①梗阻性：安静时压力阶差＞30mmHg；②隐匿梗阻性：负荷运动时压力阶差＞30mmHg；
③非梗阻性：安静和负荷时压力阶差均＜30mmHg。对于梗阻患者，临床症状出现的更早和严重，病死率更高，猝死的风险增加了４倍。HCM 的的临床症状有呼吸困难、运动耐力降低、胸痛、心悸和晕厥等，有时猝死是唯一的临床表现。
家族聚集性是肥厚型心肌病流行病学的一个显著特点，50％以上的病例有家族史。1989年，Jarcho等首次对一高加索裔法兰西家系进行了分析，发现位于14号染色体长臂(14q1)上的心脏β-肌球蛋白重链(MYH7)基因错义突变可导致HCM。几十年来，HCM的分子遗传学水平的实验室研究和临床研究已经取得了很大的进展，利用微卫星基因标记全基因组扫描及连锁分析等技术，已将致病基因定位在9个不同的染色体上，目前发现20种HCM致病相关基因以及约1000个突变位点。
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肥厚型心肌病发病机制？
本病以心肌肥厚和心脏重量增加为特征，可表现为全心、室间隔、心室游离壁、心尖及乳头肌肥厚，其中以室间隔肥厚最常见，肥厚的心室壁可超出正常3倍以上，常呈不对称(非同心)性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等部位以左心室为常见，右心室少见。室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心肌病”，旧称“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”;室间隔肥厚程度较轻，收缩期未引起左室流出道明显梗阻者，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，少数可达3。有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较着。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉数增多而管腔狭窄。显微镜下见心肌细胞排列紊乱，细胞核畸形，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，此外，尚有间质纤维增生。电镜下见肌原纤维排列也紊乱。2/3患者二尖瓣叶增大增长，与二尖瓣前叶相对处的左室内膜壁上有一纤维斑块是二尖瓣与室间隔碰击所致。各年龄均可发生本病，但心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者严重，此种肥厚与年龄的关系原因未明。随病程发展，心肌纤维化增多，心室壁肥厚减少，心腔狭小程度也减轻，呈晚期表现。肥厚可为非对称性(占90%)、对称性(占5%)及特殊部位肥厚。有些病人可仅表现为右心室肥厚，严重者可形成右室流出道梗阻及收缩期压力阶差。根据室壁肥厚的范围和程度不同，可将本病分为3型：①非对称性室间隔肥厚;②对称性左心室肥厚;③特殊部位肥厚。 1.发病机制(1)遗传因素：肥厚型心肌病可由多个单基因突变引起，至今已发现有7个基因、70余种突变与该病有关，其中最具特征性的是位于第14号染色体上的肌球蛋白重链(MHC)基因突变。虽然不同的基因突变可产生类似的心肌肥厚，但有些基因突变似呈良性临床过程。约50%肥厚型心肌病病人有家族史，表现为常染色体显性遗传，亦可见同一家族中多个成员自发地发生相同基因突变而无明确家族史者。1989年，Jarcho等对一个大的法兰西-高加索裔家系进行了分析，揭示了该病的第1个染色体位点14q1，从而确认了该病的第1个易感基因——β-MHC基因。迄今为止，已经公认有7个肌节收缩蛋白基因突变可以导致HCM，它们是：β-肌球蛋白重链(β-MHC)、心肌肌钙蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白结合蛋白-C(MyBP-C)、必须性肌球蛋白轻链(ELC)、调节性肌球蛋白轻链(RLC)和肌钙蛋白-I(cTn-I)，这些基因突变造成的肌节收缩和(或)调节功能异常可能是HCM的主要原因。进一步研究发现，不同的基因突变所致HCM的临床表现及其预后不尽相同，同一基因不同编码区的突变所致HCM的临床表现及预后亦有差异，而且同一家系携带相同致病基因的成员，也并不全部表现有心肌肥大。上述导致HCM遗传异质性的原因尚不清楚，推测除遗传因素外，可能还受性别、生活习惯、运动方式等因素的影响。此外，血管紧张素转换酶DD基因型与HCM关系近年来亦引起人们的重视。(2)其他发病学说：①毒性多肽(poison polypeptide)学说：该学说认为，由基因突变所产生的异常多肽可与其他心肌成分结合，使正常心肌纤维的生物合成发生障碍。②无效等位基因(null alleles)学说：是指基因突变可生成一种截断蛋白，使正常肌小节蛋白生成减少，从而影响到粗肌丝或细肌丝的结构与功能，进而导致整个肌小节结构和功能异常。含功能不全蛋白的心肌不能维持正常功能而导致代偿机制启动，心肌细胞c-myc、c-fos等原癌基因表达增强，促进心肌细胞蛋白质合成，从而使心肌纤维增粗，心肌肥大。(3)钙通道异常：分析含α-TM基因Asp175Asn突变患者及转基因鼠的心肌纤维发现，它们对钙离子的敏感性均高于正常心肌纤维。因此，在较低的钙离子浓度时肌丝的张力较正常为高，肌纤维的收缩能力增强。持续增强的收缩状态可诱发心肌肥厚及心肌舒张功能不全。(4)儿茶酚胺活性增强：研究表明，胎儿时期儿茶酚胺产生过多或活性增强可导致心肌细胞排列紊乱以及室间隔非对称性肥厚;在HCM病人中
亦发现存在儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷贮存减少;将去甲肾上腺素加入心肌细胞培养液中，可见心肌细胞内c-myc基因转录水平增加了5～10倍，这一反应可被α受体阻滞药阻遏，被蛋白激酶C活化剂增强，提示去甲肾上腺素可能通过α受体激活磷酸肌醇酯/蛋白激酶C 途径使c-myc基因表达增加。 2.病理组织学表现为心肌细胞极度肥大、排列紊乱，细胞核畸形，肌束结构破坏呈螺旋状;随病情发展，心肌纤维化成分逐渐增多，并可有冠状动脉壁增厚、管腔变小。肥厚的室间隔于收缩期凸向左室流出道及二尖瓣前叶前移靠近室间隔，是造成左心室流出道狭窄的主要原因。大约25%的患者有流出道梗阻，导致左心室与流出道之间于收缩期出现压力阶差，后者在收缩中期可达到接近重度主动脉瓣狭窄时的压力阶差水平。血流动力学研究表明，二尖瓣前叶在心室收缩时前移程度，及其贴靠于肥厚室间隔上的时间，是影响流出道压力阶差及左心室射血时间延长的主要因素。收缩期二尖瓣前叶越早贴靠在室间隔上，压力阶差就越大，射血时间延长就越明显。此外，凡能降低左室容量的因素，如血管扩张、Valsalva动作、下蹲后突然站立等，均可诱发收缩期压力阶差出现或使其加重;增强心肌收缩力的因素，如紧接室性期前收缩之后的心脏冲动等，亦可增加流出道的压力阶差;而握拳动作因增加了外周血管阻力，可使压力阶差减小。收缩期压力阶差增高，可使心排出量降低及心室充盈压升高，通过刺激迷走神经，引起反射性晕厥;心肌细胞排列紊乱引起的严重室性心律失常，亦可导致晕厥。心肌肥厚、心室舒张期顺应性降低及左室充盈压增高，可引起气短，特别是活动后心慌、气短;心排出量降低导致的心率加快进一步缩短左室充盈期，如此形成恶性循环，降低心脏的储备功能和运动耐量。晚期心肌的收缩及舒张功能均发生障碍，但以舒张期心肌松弛异常为主。HCM患者冠脉血流的增加不适应室壁增厚的程度，不能满足肥厚心肌的需氧量，从而导致相对性心肌缺血，故心绞痛相当常见。长期缺血可使肥厚的心肌变性、萎缩及纤维化，丧失收缩能力，最终导致左室扩大及充血性心力衰竭。