肥厚型心肌病的诊断与治疗进展(ppt)

致病基因
两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征： （1）PRKAG2突变（AMP激活的蛋白激酶r－2调节亚 单位） （2）溶酶体相关蛋白－2（LAMP－2）基因突变。
下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已 被克隆，不再列入肥厚型心肌病：
（1）心脏淀粉样变：
老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。 无创检查：超声、心脏核素扫描、心室造影。 此类患者，洋地黄、钙拮抗剂禁忌。 一般不主张心脏移植。
（5）线粒体基因突变：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化 障碍，乙酰辅酶A脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充 卡尼汀及中-短链脂肪酸治疗。
（6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突变，X染色 体关联，4.5基因编码tafazzin蛋白，G4.5突变，α－ dytrobrevin突变，转录因子Nkx2.5突变。 （7）传导系统疾病：Lenegre病，病态窦房结综合征，家 族性预激综合征。
诊断
（3）心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联 性。但心电图改变出现远比超声表现早，是青年人肥厚
型心肌病的早期诊断线索。
（4）基因诊断：早，99.9％的准确性，敏感性50％～ 70％，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变 患者，并不一定出现心肌病的临床表现。
诊断
仍有30％～50％心肌病目前尚不能找到相应的基因突 变。
年轻患者常常死于猝死（多为心律失常所致），老年患 者多死于脑中风，与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有 关，中年患者多死于严重心力衰竭。
主要并发症
较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素：
既往心脏停跳史。 晕厥史：特别反复发作，或劳力性，年轻发作。 严重心律失常：持续室性心动过速（Holter监测发现）。 运动时血压不升高反而下降。 一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。 心室壁厚＞30 mm，特别是年轻人（小于30～35岁）。 合并冠心病。 心尖室壁瘤（严重心律失常源）。 晚期瘢痕（造成3个表现：心脏收缩力下降，心脏扩大，心力衰竭进展）。 酒精室间隔消融？ 恶性基因突变？ 心肌排列紊乱？ 若有1个以上危险因素，应与患者讨论安装ICD。
（2）婴儿糖原储积病（Pompe病）：α－1，4糖苷酶异 常，麦芽糖酶缺乏。
（3）Fabry病：X染色体相关，隐性遗传，溶酶体α－半 乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：可通过 测定血Biblioteka Baiduα－半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗：补 充α－半乳糖苷酶，基因治疗。
（4）Noonan综合征：不超过4岁的小儿多见，常染色体 显性遗传，编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶-SH2（PTPNII ）的基因突变，导致“心－面综合征”。心脏发育畸形 常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄，房间隔缺损。
基因筛查
原始突变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起 肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原 始突变（de novo）”。
外显率：携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基 因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率 （即外显率）差异可以很大。
基因筛查
有些基因突变，如肌钙蛋白I突变，心肌肥厚不明显，而 猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常， 不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。 对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。
单纯早搏，无论房性、室性，无大的临床意义，观察， 不急于处理。
主要并发症
心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，β受体阻滞剂可解 除左室流出道梗阻。 疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正， 需要心脏移植。
主要并发症
猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1％，与正常人 接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率达5％，主 要死因为心律不齐。
诊断
1．诊断方法： （1）超声心动图（M型、二维、彩色多普勒），观察心 脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊 断最常用，最可靠，最经济的方法。
（2）心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射钆造影剂可 观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不 能明确诊断的患者特别有用。是目前最敏感、可靠的无 创诊断方法。但若患者太胖，或有“幽门恐惧症”则心 脏核磁检查效果不好.
在美国，突变筛查已商业化，10个常见致病基因筛查需 7 ml血，6周时间出报告，花费5650美元（假阴性30 ％～50％，因有些基因尚未找到）。
（8）离子通道病：长QT综合征、短QT综合征、Brugada综 合征（20％由SCN5A突变所致） （9）儿茶酚胺源多形性室性心动过速：RyR2受体或 CASQ2编码结合钙蛋白基因突变。
基因筛查
肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后 代有50％概率遗传到该病。 但并非4个子女中一定有2个受累，2个子女中一定有1个 受累。
基因筛查
基因筛查有助于：
早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗 传受累者； 指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中“蔓延”； 对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断 ； 对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。
主要并发症
心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需 要装ICD。心房颤动与心力衰竭关系大，与猝死关系不大 ，每年增加脑中风风险1％。有心房颤动，应积极治疗， 包括抗凝、药物、MAZE手术、射频消融。
肥厚型心肌病的诊 断与治疗进展(ppt)
优选肥厚型心肌病的诊断与治 疗进展
前言
调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常 人的生活，有与常人相近的寿命。
即使高危患者，绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装 置（ICD），亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及 恶性心律失常，获得与正常人相近的生活质量与寿命。
致病基因
多数（50％～70％）月肥厚型心肌病由基因突变所致。 故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病”。 目前已发现至少13个基因400多种突变可导致肥厚型心 肌病。
致病基因
编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：
✓β－肌球蛋白重链 ✓肌球蛋白结合蛋白 ✓肌钙蛋白T ✓肌钙蛋白I ✓α－原肌球蛋白 ✓肌球蛋白轻链必需链 ✓肌球蛋白轻链调节链 ✓肌动蛋白 ✓α－肌球蛋白重链 ✓肌性LIM蛋白 ✓肌联蛋白