平安家庭复验表
优秀平安家庭申报表
申请
经我（村）社区于年月日至年月日对家进行了公示，全村（社区）居民无异议。
村（社区）年月日
公示
情况
年月日
所在村（社区）或单位意见
备注家Leabharlann 成员签字注：“备注”一栏主要是填写复验情况或摘牌情况
“优秀平安家庭”创建申请登记表
村（社区）：申报日期年月日
文化
程度
年龄
族别
户主姓名
联系
电话
成年人数
家庭成员数
家庭
住址
工作单位
遵纪守法无犯罪、家庭和睦无暴力、安全防范无事故、生活文明无愚昧、民族团结无纠纷。
创建要求
对照“优秀平安家庭”创建标注，本人认为我们家符合上述标准，特提出申请命名为“优秀平安家庭”。
家庭安全隐患排查表
家中是否有移动式加热器，摆放的位置是否平安（与人、窗帘和家具坚持足够平安距离）
家庭成人烹饪时，是否有中途离开或经常性离开的现象
家中是否严格禁止卧床吸烟，在丢掉烟头、处理烟灰之前是否确定香烟已熄灭
家庭取暖器临睡前是否断电
家中楼梯口、阳台是否堆放杂物
一旦发生火灾，家庭成员是否知道如何正确报警
家庭成员是否掌握火灾逃生的基本方法
家庭成员是否都清楚火灾逃生线路以及平日每条逃生路线是否始终疏通无阻
家庭平安隐患排查表之老阳三干创作
排查时间：排查人员：
检查项目
是(否)
整改措施
家中是否配备灭火器或其它灭火工具，家庭成员是否都会使用
家庭使用的煤气、天然气等可燃性气体是否存在泄漏的现象
是否对电气养成出门关闭电源、气源的好习惯
家中是否存在插头损坏，不及时更换用裸线头代替插头使用的现象
平安家庭复验申请书模板
平安家庭复验申请书模板：尊敬的县平安建设领导小组：您好！我是来自XX家庭的申请人，我家位于XX县XX镇XX村，联系电话：XXX。
首先，感谢您在百忙之中阅读我的申请书。
在此，我向您申请对我家进行“平安家庭”复验，以确保我家符合平安家庭的标准和要求。
以下是我家的基本情况：一、守法无犯罪我们家庭成员积极学法用法，严格遵守国家政策和法律法规。
我们深知法律是保障社会公平正义的基石，因此，我们坚决不参与任何违法犯罪活动，不参与非法宗教活动和邪教组织。
我们全家始终秉持守法意识，自觉维护社会和谐稳定。
二、家庭和睦无暴力我们家庭尊老爱幼，自觉赡养老人，关心子女教育。
我们努力营造一个有利于儿童健康成长的家庭环境，坚决杜绝流浪儿童现象。
家庭成员之间男女平等，相互尊重，和睦相处，从未发生暴力行为。
我们坚信，家庭和睦是社会稳定的基石。
三、安全防范无事故我们积极参与平安社区建设，认真做好防火、防盗、防交通事故等家庭防范措施。
我们增强自我防范能力，确保家庭成员人身安全及家庭财产安全。
我们坚信，安全防范是家庭幸福的前提。
四、生活文明无迷信我们家庭成员崇尚科学，破除迷信和陈规陋习。
我们爱护环境，勤俭节约，娱乐方式文明健康。
我们珍爱生命，自觉远离黄、赌、毒等不良行为。
我们坚信，生活文明是家庭和谐的保障。
五、民族团结无纠纷我们家庭成员牢固树立三个离不开思想，维护民族团结。
我们邻里团结互帮互助，团结友爱，和谐相处。
我们坚信，民族团结是社会稳定的关键。
总之，我们全家始终秉持守法、和谐、安全、文明、团结的家风，努力为构建平安家庭、和谐社会作出贡献。
我们希望得到您的认可，授予我们“平安家庭”称号。
我们将以此为动力，继续发扬家庭美德，为平安建设贡献力量。
此致敬礼！申请人：（签名）申请时间：（年月日）附件：相关证明材料。
XXX乡镇XXX村平安家庭申报表
户主
姓名
年龄
性别
族别
文化
政治面貌
从事职业
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
性别
文化
与户主关系
政治面貌
备注
总人数
成年人数
就业人数
户口所在社区
奇台县社区Leabharlann 平安家庭建设标准（由村委会考核。90分以上为合格）
1、学法懂法不违法，创守法之家。热爱祖国，拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律、法规，计划生育、廉洁治家，家庭成员中无违法犯罪行为。
社区
审批
意见
负责人签字：
（盖公章）
2011年9月15日
家庭成员签字
申报时间
2011.7.1
备注：“就业人数”中的“就业”指：在各级机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营活动、在农村分得土地等。
10、讲究卫生抓保健，创健康之家。家庭成员积极参与饮水干净、街道干净、庭院干净、居宅干净的“四净”生态活动和爱国卫生活动，加强体育锻炼，预防传染性疾病，提高健康保健水平。
平
安
家
庭
创
建
主
要
事
迹
奇台
四小
单位
意见
同意申报
负责人签字：俞锦文
（盖公章）
2011年9月13日
辖区
派出
所意
见
负责人签字：
（盖公章）
2011年9月14日
2、民族团结促稳定，创团结之家。尊重少数民族风俗习惯，维护民族团结，努力营造“汉族离不开少数民族，少数民族离不开汉族，各民族之间互相离不开”的氛围。
平安家庭复验简报
平安家庭复验简报为进一步夯实平安创建的群众基础，发挥“平安家庭”在平安建设中的作用，充分调动广大群众持续参与“平安家庭”创建活动的积极性，提高“平安家庭”创建活动的社会知晓率，近期，市妇联联合平安办开展“平安家庭”入户复核及走访活动。
加强组织领导。
成立了以党支部书记为负责人的“平安家庭”复验工作领导小组，并组织社区干部、各楼栋长、巷道长召开会议，对复验工作进行部署，确保“平安家庭”复验工作真正落到实处。
强化各项措施。
社区干部在入户复验的过程中，通过发放、讲解宣传资料等方式，加大对平安建设的宣传，进一步提高群众对平安建设参与率和知晓率，营造平安和谐的社区氛围。
加强成果巩固。
通过对“平安家庭”的复验，使每年评选出的“平安家庭”名至实归，从而提高辖区居民对平安建设的认识，为辖区居民生活营造出了浓厚的平安建设氛围，增加了居民的安全感，进一步密切了党群干群关系。
复核按照“七有七无”标准，围绕“遵纪守法、家庭和美、崇尚科学、自我防范、邻里和睦、依法维权、移风易俗、热心公益”等创建目标，2021年度全市申报了100户“平安家庭”创建示范户。
市妇联在镇、街妇联陪同下深入“平安家庭”创建示范户家中，详细了解“平安家庭”创建取得的成效和示范带动作用发挥情况。
通过走访也反映了各镇、街道妇联组织的高度重视，坚持把“平安家庭”创建作为妇联参与社会治理创新的切入点，以推荐表彰“平安家庭”示范户为抓手，创新工作思路，常态化的开展“平安家庭”创建评选活动，激发了广大妇女和家庭参与“平安家庭”创建的积极性和主动性，创建了一批“平安家庭”示范户，很好的发挥了示范引领作用。
在走访中，市妇联同时还要求各基层妇联组织要讲好“平安家庭”创建好故事，努力营造人人学法、用法、守法，家庭和睦、社风文明的良好氛围，以家庭平安促进社会稳定，以家庭文明促进社会和谐，为建设平安桐城奠定良好基础。
平安家庭检查评分记录表
平安家庭检查评分记录表家庭基本信息
- 家庭名称：
- 家庭成员：
- 家庭地址：
- 评估日期：
检查项目
1. 防火安全
- 烟雾报警器（是否安装、是否工作正常）：
- 灭火器（是否存在、是否过期）：
- 电线（是否整齐、是否有损坏）：
- 家具、装饰物（是否易燃）：
2. 进出安全
- 门窗锁（是否安装、是否易被撬开）：
- 安全门（是否安装、是否有损坏）：
- 外墙保护措施（是否存在，如防护栏）：
3. 电气安全
- 插座（是否正常使用、是否过载）：
- 电线（是否整齐、是否有损坏）：
- 电器（是否正常工作、是否存在安全隐患）：
4. 安全意识
- 家庭成员是否了解火灾逃生知识：
- 家庭成员是否了解急救方法：
- 家庭成员是否定期进行安全演练：
评分标准
对于每一项检查项目，根据情况打分，分数范围为1-10分，评估标准如下：
- 10分：项目完全达到标准，无安全隐患；
- 5分：项目基本达到标准，存在一些安全隐患；
- 1分：项目未达到标准，存在严重安全隐患。
总结
根据以上评分记录，对家庭的平安状况进行总结分析，并提出改进建议。
平安家庭登记表
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
裕民县优秀平安家庭申报表注:“就业人数＂中的“就业＂指：在各级国家机关、各类企事业单位工作、领取工商营业执照从事个体、私营经营活动、在农村分得土地等。
平安家庭(5份)推荐表
基本情况
姓名
关系
单位
职务
董世荣
丈夫
**村1社
董科
儿子
**村1社
王开晓
儿媳
**村1社
董诗语
孙女
**村1社
董代鑫
孙儿
**村1社
家庭成员
获奖情况
（区级以上）
无
推荐
单位意见
区妇联意见
（盖章）
年月日
**区“平安家庭”登记表
户主
姓名
杨朝均
性别
男
民族
汉
年龄
65
职业
务农
文化
程度
小学
家庭结构（人）
5
联系电话
工作单位
无
推荐
单位意见
区妇联意见
（盖章）
年月日
**区“平安家庭”登记表
户主
姓名
刘洪英
性别
女
民族
汉
年龄
39
职业
务农
文化
程度
初中
家庭结构（人）
4
联系电话
工作单位
**镇**村9组
职务
家庭详细住址
**镇**村9组
邮编
主
要
事
迹
（1000字）
家住**村9组刘洪英家庭，夫妻相敬相爱，遵纪守法，平等互助，倡导健康文明的生活方式，在工作上互相照顾，共同进步，共同提高，在事业上取得了成功；在生活中尊老爱幼，教子有方，取得了家庭、事业的双丰收。尤其是在村创建“平安家庭”的活动中树立了榜样，成为村所有家庭的楷模。
石景成和爱人结婚二十多年来一直互信互爱，有问题出现就及时沟通，心平气和地商讨解决，很少吵架，更没有出现过动手打人的现象。在家庭大事决策方面始终坚持“民主平等”的原则。拥护党和国家的路线，遵守法律、法规，俩人积极向党组织靠拢，积极参加组织上的活动，努力使自己的行为和党的要求保持一致，规范个人言行，紧密团结在村支部周围，让自己的思想行动和组织保持一致，是一个政治上信得过的家庭，他们能夠自觉做到知法、懂法、守法。
“平安家庭”课件
设立领导小组 → 家庭自评(由各家庭成员填 写自评表，并签字报给单位或社区) → 家庭申 报（填写申报表报单位或社区） → 验收 → 公示（由本单位小组验收公示或社区验收公示，公 示期为7天） → 请示 命名挂牌（就是门上贴的 平安家庭牌由单位或社区命名挂牌）
“平安家庭”档案归档要求
1、“平安家庭”创建实施方案 2、“平安家庭”创建巩固领导小组 3、“平安家庭”创建考核标准 4、“平安家庭”创建工作计 5、“平安家庭”创建自评表 6、“平安家庭”创建申报表 7、“平安家庭”创建评议登记表 8、请示报告 9、命名（复验、摘牌）“平安家庭”公示名 单 10、“平安家庭”创建复验记录 11、各类汇总统计表 12、创建“平安家庭”工作总结
“平安家庭”创 建 复验程序
“平安家庭”创建复验程序
“平安家庭”复验程序
摸底调查(由社区对辖区所有家庭摸底) → 家庭 自查(由各家庭成员填写自查复验表，并签字报给 单位或社区) → 验收 → 公示（由本单位小 组验收公示或社区验收公示，公示期为7天）
“平安家庭”创建复验程序
“平安家庭”创建程序
“平安家庭”创建工作考核评分表
14
一项不落实扣1分
制度建设
(15分)
1、制定相关工作制度和会议制度。定期召开会议，研究部署工作。
10分
9
缺一项扣1分
提供文件、会议记录等资料。
2、建立“平安家庭”创建活动考核评比制度，明确创建标准，定期检查督导（每年不少于二次）。
5分
5
不落实扣2分
活动情况
(60分)
1、根据平安郧县建设及“平安家庭”创建工作总体部署，结合实际，突出重点，积极开展“平安家庭”创建活动，在活动内容、活动方式等方面有创新发展。“平安家庭”创建工作有总结、有典型。各乡镇（场）、县直各单位确定一定比例的“平安家庭”示范户，大力宣传先进典型及创建工作。
20分
18
缺一项扣1分
提供文件、文字、图片、影像等资料。
2、开展各种形式的群众性创建活动，“平安家庭”创建活动群众参与率、覆盖率达到90%以上，家庭成员对创建标准知晓率达100%，对“平安家庭”创建满意度高，每年评选命名一批“平安家庭”。
30分
28
少一个百分比扣1分
3、发展壮大基层维权服务网络和组建巾帼志愿者队伍，服务网络和队伍作用发挥得好。
附件2
郧县市管所“平安家庭”创建工作考核评分表
项目
考评内容
考核结果
考评方式
考核说明
标
准
分
自查
得分
考核
得分
组织
建设
(25分)
1、建立领导小组，并根据工作需要及时补充、调整领导小组成员。设立创建活动办10
缺一项扣1分
提供文件、档案等资料。
2、将“平安家庭”创建活动纳入平安建设总体方案，与平安建设同部署、同落实、同检查、同考核、同表彰。下发深化“平安家庭”创建活动相关文件，提出创建活动新思路和要求。
2010年平安家庭考核评分表
5分
宣传
工作
社会宣传（8分）
在各级报刊、电视台、广播电台等主流媒体经常性宣传报道“平安家庭”创建情况和先进典型
2分
2分
当地领导积极参加宣传活动，在主流媒体发表讲话，相关论文在报刊杂志上发表
2分
2分
村屯、社区普遍有平安家庭创建活动宣传阵地。群众对“平安家庭”创建活动的知晓率、参与率较高;广大家庭及其成员的五个意识显著增强
3分
3分
广泛开展“零家庭暴力社区（村）创建活动”及时处理家庭暴力投诉，家庭暴力发生率下降
2分
2分
县级妇联开通12338妇女维权公益服务热线，热线的维权服务功能有效发挥；妇女信访案件结案率达98%
4分
4分
家庭、邻里矛盾纠纷发案件数、各类越级上访件数、重大家庭暴力案件和“民转刑”案件数明显减少，不发生来省进京重大群体访，当地社会治安明显好转
3分
3分
“平安家庭”创建活动纳入当地“平安建设”总体规划，与当地社会治安综合治理工作统一研究、统一部署、统一检查考核
4分
4分
各成员单位按照责任分工，有专人参与“平安家庭”创建活动领导、指导，齐抓共管的工作机制进一步完善，工作中的难点热点问题得到有效解决
3分
3分
组织建设（15分）
建立妇女儿童维权服务暨社会治安综合治理示范工作站，带动当地乡（镇、街）和社区（村）普遍建立维权服务站、家庭暴力投诉站（点）、法律宣传服务和心理疏导等组织机构
2分
2分
开展“珍惜幸福家庭，拒绝交通违法行为”交通安全进家庭主题宣传活动，取得一定成效
2分
2分
系统内部宣传（6分）
及时向省维权妇女儿童权益暨“平安家庭”创建领导小组办公室报送工作总结及其他工作信息
家庭康复巡查表
家庭康复巡查表【原创版】目录1.家庭康复巡查表的概述2.家庭康复巡查表的作用3.家庭康复巡查表的使用方法4.家庭康复巡查表的优点和局限性正文【家庭康复巡查表的概述】家庭康复巡查表是一种记录家庭康复患者康复情况和康复过程中问题的表格，主要用于指导和监督患者家庭康复过程，确保患者康复效果和康复质量。
【家庭康复巡查表的作用】家庭康复巡查表主要有以下几个作用：1.监督患者康复过程：通过巡查表，可以清楚地了解患者的康复情况，及时发现和解决康复过程中出现的问题。
2.指导患者康复训练：巡查表中列出的康复项目和训练方法，可以指导患者进行正确的康复训练，提高康复效果。
3.评估患者康复效果：通过巡查表中的记录，可以评估患者的康复效果，及时调整康复方案。
【家庭康复巡查表的使用方法】家庭康复巡查表的使用方法如下：1.根据患者情况制定康复方案：首先，医生或康复师需要根据患者的病情和康复需求，制定适合的康复方案。
2.填写巡查表：在康复过程中，医生或康复师需要根据康复方案，填写巡查表，记录患者的康复情况和训练进度。
3.定期检查和调整康复方案：医生或康复师需要定期检查患者的康复情况，根据巡查表的记录，及时调整康复方案。
【家庭康复巡查表的优点和局限性】家庭康复巡查表的优点有：1.方便管理：巡查表可以帮助医生或康复师更好地管理患者的康复过程，提高康复效果。
2.提高康复质量：巡查表可以及时发现和解决康复过程中的问题，提高康复质量。
3.便于沟通：巡查表可以方便医生、康复师和患者之间的沟通，提高康复效率。
然而，家庭康复巡查表也存在一些局限性，比如需要医生或康复师具备一定的专业知识和使用能力，否则可能会影响康复效果。
家庭安全隐患排查表之令狐文艳创作
家中是否有移动式加热器，摆放的位置是否安全（与人、窗帘和家具保持足够安全距离）
家庭成人烹饪时，是否有中途离开或经常性离开的现象
家中是否严格禁止卧床吸烟，在丢掉烟头、处理烟灰之前是否确定香烟已熄灭
家庭取暖器临睡前是否断电
家中楼梯口、阳台是否堆放杂物
家庭安全隐患排查表
令狐文艳
排查时间： 排查人员：
检查项目
是(否)
整改措施
家中是否配备灭火器或其它ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ火工具，家庭成员是否都会使用
家庭使用的煤气、天然气等可燃性气体是否存在泄漏的现象
是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查，家庭成员是否养成出门关闭电源、气源的好习惯
家中是否存在插头损坏，不及时更换用裸线头代替插头使用的现象
一旦发生火灾，家庭成员是否知道如何正确报警
家庭成员是否掌握火灾逃生的基本方法
家庭成员是否都清楚火灾逃生线路以及平日每条逃生路线是否始终畅通无阻