师承出师考核申请表

传统医学师承出师考核申请表附件1

附件1
传统医学师承出师考核申请表
姓名
性别
民族
相片
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印章
年月日
省中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

传统医学师承出师考核申请表

助理工程师/按摩师
学历
大学
学位
工程学
身份证号码
110105198200
单位名称
北京市环境保护研究所
通讯地址及邮政编码
北京市朝阳区花家地西里2单元2门602号 100102
本人档案存放单位、地址及邮政编码
北京市人才交流中心，北京市建国门大街5号100011
联系电话
69857202
传真
69857204
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
助理工程师
2005-2010
北京世纪坛医院
按摩师（兼职）
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承出师考核申请表（仅供参考·请用钢笔填写）
姓名
王玲玲
性别
女
民族
满族
一寸照片
（白底）
出生
年月
1982．9．17
籍贯
北京
出生
地点
北京
参加工作时间
2008．5
现从事主要职业
电子邮件地址
Wangll@
个人简历

中医专长和师承人员申请表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

出师考核申请表

出师考核申请表
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
所属门派：
师傅：
考核时间：
考核地点：
申请理由：
尊敬的师傅：
我谨以此函向您申请出师考核，并请求能够给予考核的机会。

自从我拜您为师至今，已经受益匪浅，通过您的教导和悉心指导，我的武艺得到了极大的提升和精进。

我深感自己已经达到了出师的资格，希望能够通过考核，正式获得出师的称号。

在我的师徒期间，您不仅在武学上传授我精髓，更教会了我做人的道理，以及对世间事物的洞察。

感谢您的教诲和栽培，您给予了我极大的帮助和支持，让我在武道之路上不断成长。

申请考核的理由如下：
首先，我在切磋过程中能够与众多同门进行交流，并积极与他们切
磋技艺，提高自己的战斗能力。

其次，我完成了师傅交给的所有任务，并且在任务中展现了出色的
表现。

无论是面对强敌还是困难的任务，我都能够凭借自身的实力和
聪明才智，成功完成任务。

再次，我积极参加门派的各类比赛和武道大会，展现了自己强大的
实力和过硬的技巧。

在这些比赛中，我取得了不错的成绩，赢得了同
门的赞赏和尊重。

最后，我深知以身作则的重要性，始终保持门派规矩，在平时的修
行和日常生活中严格要求自己，做到道德操守、诚实守信。

凭借上述理由，我坚信我已经具备了出师的资格，并且能够胜任更
大的责任和挑战。

我希望能够获得出师考核的机会，为门派争光。

再次感谢您多年来的教导和关怀，我将永远把您作为我的引路明灯，发扬师道精神，为门派荣誉努力奋斗。

衷心期待您的批准和安排。

此致
敬礼
[姓名]。

中医师承申请表

传统医学师承出师考核申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
籍贯
出生
地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄毕业结Fra bibliotek指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。

中医师承申请表

参照医学
传统医学师承出师核查申请表姓名性另 y民族
出生年月
籍贯
出生地址
参加工作
现从事主要职业
时间
学历学位身份证号码
单位名称
通信地址及邮政编码
自己档案寄存单位、地址及
邮政编码
联系电话传真
个人简历起止年代学习（工作）单位电子邮件地址
肄
毕业
结
参照医学
指导老师姓名指导老师单位
指导老师职称指导老师工作
年限
指导老师联系指导老师通信
电话地址
指导老师主要学
术思想、临床经
验和学术专长
部门审查意见指导老师建议
赞同指导老师执
业的卫生、中医
药行政部门初审
建议
省级中医药管理
署名：
年月日
印章年月日
印章
年月日
1 ?一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细真切，笔迹要正直清楚
2?表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

3?相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4?个人简历应从小学写起。

参照医学
预（注：表格素材和资料部分来自网络，供参照。

但是收取少许整理采集开销，请
览后才下载，希望你的好评与关注）。

传统医学师承出师考核申请表全集文档

传统医学师承出师考核申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

传统医学师承出师考核申请表

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

传统医学师承出师考核申请表复习课程

传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。

单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。

指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。

天津市传统医学师承出师考核申请表

天津市传统医学师承出师考核申请表一、个人基本信息1. 尊称：______________________2. 性别：______________________3. 芳龄：______________________4. 民族：______________________5. 出生地：______________________6. 学历：______________________7. 工作单位：______________________8. 通信通信方式：______________________9. 电流信箱：______________________二、申请考核项目1. 传统医学师承出师考核项目：______________________三、教育背景1. 本科及以上学历毕业院校及专业：______________________2. 参加相关医学培训及进修情况：______________________四、师承情况1. 师承单位及师傅尊称：______________________2. 师承时间：______________________3. 师承内容及收获：______________________4. 师傅通信通信方式：______________________五、学习及实践经历1. 从事传统医学相关工作年限：______________________2. 参与的医疗实践及成就：______________________3. 有无相关学术论文、著作及专利：______________________六、自我评价1. 对传统医学的理解及看法：______________________2. 发展规划及目标：______________________3. 是否愿意将所学知识与经验与他人共享：______________________七、申请说明1. 申请理由及动机：______________________2. 申请考核后的安排及计划：______________________八、其他补充材料1. 个人简历2. 相关学术论文、著作及专利复印件3. 其他能够证明个人能力及经历的材料以上所列信息真实有效，若有不实情况，愿意接受相关处理并取消考核资格。

江苏省传统医学师承出师考核申请表(2023年)

附件1
江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）姓名
性别
填表说明
1、以上表格内容应在江苏省传统医学师承人员出师考核报名系统中填写完整后，用A4纸正反面打印。

其中指导老师出师意见及签名、申请人签名应当钢笔或签字笔手写，并按手印，字迹应当工整、清晰、可辨认。

2、第一页照片处请贴近期一寸免冠正面白色背景证件照片。

另附2张照片随纸质材料进行现场确认报名。

3、”学习经历”应从小学填起。

4、工作单位：应如实填写工作经历，没有工作单位者，填“无工
5、通讯地址、跟师学习医疗机构地址等应具体到xx市xx县（市、区）xx 乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。

6、身份证号码：有效身份证件（须在报考有效期内）包括第二代居民身份证、临时身份证；港澳台居民居住证或港、澳、台居民身份证。

7、指导老师“从事专业工作经历”应填写指导老师从事中医药具体专业工作经历。

8、“首次参加全省出师考核时间”是指经省级审核合格发放准考证，并参加省级组织的出师考核年度。

“上一年度临床实践技能考核情况”是指已参加上一年度出师考核临床实践技能考核成绩情况（合格人员名单见本年度报名通知\今年首次参加出师考核报名人员“首次参加全省出师考核时间”填写本年度、“上一年度临床实践技能考核情况、'填“无
9、跟师学习的学时数：一天跟师时间达8个小时的方可折算为一天，4个小时应折算为0.5天。

传统医学师承出师考核申请表

附件1：
传统医学师承出师考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4、个人简历应从小学写起。

附件2：
传统医学医术确有专长考核申请表
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4、个人简历应从小学写起
附件3：
居民对技术专长的评议评价情况一览表
患者对技术专长的评议评价情况一览表
附件4：
湖南省传统医学师承出师和确有专长人员考核汇总表
填报单位（市州卫生局公章）填报日期：年月日
填报人签名：审核人签名：负责人签名：。

山西传统医学师承出师考核申请表

山西传统医学师承出师考核申请表（原创实用版）目录1.考核申请表的填写与提交2.申请表所包含的内容3.师承关系合同的准备与公证4.报名资格和考核内容5.考核时间和地点6.考核方式和评分标准7.合格标准和出师证书正文一、考核申请表的填写与提交山西省传统医学师承出师考核申请表需要详细填写，包括个人基本信息、学历背景、师承关系等。

填写完毕后，需将申请表及相关材料提交至省中医药管理局。

具体的提交时间和地点需关注当地卫生人才网站的通知。

二、申请表所包含的内容申请表主要包括以下内容：个人信息（姓名、性别、年龄、身份证号等）、联系方式、学历或学力证明、师承关系合同及复印件、近期免冠正面半身照片等。

在填写时，务必保证信息真实有效。

三、师承关系合同的准备与公证参加师承出师考核的人员，需要与指导老师签订师承关系合同，并进行公证。

这份合同是证明师承关系的重要依据，也是考核过程中的必备材料。

四、报名资格和考核内容报名参加山西省传统医学师承出师考核的人员，需要具备高中以上文化程度或同等学力，并连续跟师学习满 3 年（师承关系合同公证日期在2020 年 8 月 31 日前）。

考核内容包括临床实践技能考核和综合笔试，具体考核内容需关注当地卫生人才网站的通知。

五、考核时间和地点山西省 2023 年传统医学师承出师考核的具体时间和地点，需关注当地卫生人才网站的通知。

请务必按时参加考核，以免错过考试机会。

六、考核方式和评分标准考核方式包括临床实践技能考核和综合笔试。

临床实践技能考核采取基本操作与临床答辩的方式，综合笔试采取的方式。

评分标准按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部令第 52 号）执行。

七、合格标准和出师证书考核合格后，考生将获得《传统医学师承出师证书》。

具体合格标准需参考当地卫生人才网站的通知。

传统医学师承出师考核申请表

传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚.2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写.3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.4．个人简历应从小学写起.传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）: 乙方（师承人员):姓名：姓名：性别：性别:出生年月: 出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址: 依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》(卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下,建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时(需有教学记录）。

二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平):四、师承教学的主要内容:1．中医(民族医）专业基础知识与基本技能:2．中医(民族医）学术经验:3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法:六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风,严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间,精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划,保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责:自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风,严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪,保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。